PROPOSAL

PERMINTAAN BANTUAN PENGEBORAN

SUMUR DESA GEMPOLPADING

GAPOKTAN GEMPOL TIRTA

DESA GEMPOLPADING KECAMATAN PUCUK
KABUPATEN LAMONGA
 GAPOKTAN GEMPOL TIRTA
DESA GEMPOLPADING KECAMATAN PUCUK
KABUPATEN LAMONGAN

Gempolpading, 11 April 2021

Nomor : 470/ /413.313.06/2021
Perihal : Permintaan Bantuan Pengeboran
Desa Gempolpading kecamatan pucuk
Kepada :
Yth. Bpk. Mentri Pertanian
Cq. Dirjen Prasarana dan Sarana Pertanian
Bapak Ir Ali Jamil MP.Ph.D
Di. Kantor Pusat Kementrian Pertanian Gedung
D. Lantai 8 Jl. Harsono RM No 3 pasar minggu
Di_
JAKARTA SELATAN

Sehubungan dengan Kesejahteraan Masyarakat Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk

Kabupaten Lamongan khususnya untuk petani Pengguna Air Tanah Desa Gempolpading, Pengeboran
Sumur desa Gempolpading yang Menjadi Tempat Pengambilan Air bagi petani Desa Gempolpading
yang memerlukan Pengeboran Sumur Agar dapat Menambah Volume Air. Maka dengan ini kami
Gempol Tirta Desa Karangtinggil Bekerja sama dengan Pemerintah Desa Karangtinggil Memohon
Bantuan Pengeboran Sumur Baru Desa Karangtinggil Kabupaten Lamongan kepada Bapak MENTRI
PERTANIAN. Yang Mana Nantinya Sumur Baru ini Akan diPerdalam sehingga dapat menambah
Volume Debet Air yang Maksimal Guna Mencukupi Pengairan Pertanian, Gapoktan Gempol Tirta
Desa Karangtinggil dan Pemerintah Desa Karangtinggil mengusulkan Pengeboran Sumur Baru Untuk
Mencukupi Kebutuhan Air Persawahan sebagai Acuan Deskripsi sebagai Berikut :

A. PROFIL
Nama : GAPOKTAN GEMPOL TIRTA
B. JENIS PEKERJAAN

Jenis Pekerjaan adalah Alat yang Di Gunakan Untuk Pengeboran Sumur Desa Gempolpading

C. LOKASI KEGIATAN

Kegiatan pengeboran Sumur di Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Kabupaten Lamongan

D. PENANGANAN
Penanganan Pengeboran Sumur Baru Desa Gempolpading akan dilaksanakan Oleh Alat yang
berfungsi untuk Pengeboran Sumur Baru Desa Gempolpading Kabupaten Lamongan yang
akan dibantu oleh Gapoktan Gempol Tirta Desa Karangtinggil dan Pemerintah Desa
Gempolpading
E. TUJUAN KEGIATAN PENGEBORAN SUMUR BARU

Tujuan Kegiatan ini untuk Menambah Volume Debet Air Persawan Desa Gempolpading, yang
digunakan sebagai tempat pengambilan Air bagi Warga Pertanian dan Warga yang ada di
Sekitar Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Kabupaten Lamongan.

F. MANFAAT KEGIATAN INI TERHADAP PETANI

Manfaat Kegiatan Pengeboran Sumur Baru Desa Gempolpading, Pengeboran sumur Baru ini
akan menjadi Solusi bagi para petani yang selama ini Menghawatirkan Kuranganya Pasokan
Air di Desa Gempolpading Karena Tidak Adanya Sumber Air di Musim Kemarau.
G. WAKTU PELAKSANAAN
Kegiatan dilaksanakan dan diselesaikan pada Tahun 2021
H. DAMPAK TERHADAP LINGKUNGAN
Bangunan Pengeboran sumur Desa Gempolpading :
a. Menhilangkan rasa Was-Was Tentang Kekhawatiran Kehabisan Air di Musim
Kemarau
b. Menghilangkan Rasa Kekhawatiran Bagi Warga Yang ada di Sekitar Saat Tidak
Adanya Sumur.
c. Mencukupi Kebutuhan Air Bagi Warga dan Pertanian
I. PEMANFAAT
Pemanfaat Sumur adalah Masyarakat Petani dan Warga Desa Gempolpading Kecamatan
Pucuk Kabupaten Lamongan
J. PENUTUP
Demikian Pengajuan Proposal Kami buat yang sebenarnya, semoga dapat dikabulkan dan
diRealisasikan, kami Mengucapkan Terima Kasih yang Sebesar-besarnya.

Gempolpaading, 11 April 2021

Mengetahui: Mengetahui:
Kepala Desa Gempolpading Ketua Gapoktan “GEMPOL TIRTA”

MATKHASAN ARIFIN
Mengetahui :
Kepala UPT. Pertanian
Kecamatan Pucuk

SUNARSO,A.Md
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN PUCUK
DESA KARANGTINGGIL

SURAT  KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR  : 470/ /413.313.02/2021

Tentang :

PEMBENTUKAN GAPOKTAN
“ GEMPOL TIRTA “
DESA GEMPOLPADING KECAMATAN PUCUK KABUPATEN LAMONGAN
 
Menimbang    :
 
·     Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan Desa yang berdaya
guna dan berhasil guna, maka dipandang perlu untuk membentuk sebuah wadah sebagai
penyerap aspirasi masyarakat dan ikut serta membantu kelancaran pelaksanaan
pembangunan. Wadah tersebut diberi nama Gapoktan ‘’ GEMPOL TIRTA ‘’. Bahwa
berdasarkan pertimbangan tersebut sebagaimana tertulis di atas maka dipandang perlu
ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Desa.

Mengingat      :

1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 73 tahun 2005;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri no 7 tahun 2007;
4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa
5. Keputusan rapat pembentukan pengurus Gapoktan “ GEMPOL TIRTA “Desa
Gempolpading Kecamatan Pucuk Kabupaten Lamongan, tanggal 01 April 2021
MEMUTUSKAN
 Menetapkan :
Pertama : Mengangkat nama – nama yang tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini
sebagai pengurus Gapoktan “ GEMPOL TIRTA“ Desa Gempolpading Kecamatan
Pucuk Kabupaten Lamongan.

Kedua : Menugaskan kepada Gapoktan “ GEMPOL TIRTA “ untuk :

a. Melaksanakan pengelolaan program pembangunan desa.

b. Membuat Surat Pertanggungawaban ( SP ) keuangan.
c. Memelihara dan melestarikan keberadaan bangunan.
d. Menyelesaikan masalah yang timbul, baik yang menyangkut proses pelaksanaan
maupun tindak lanjut kegiatan

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan
akan diperbaiki sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Gempolpading
Pada tanggal : 01 April 2021
Kepala Desa Gempolpading
 MATKHASAN

Lampiran SK Nomor : 470/ /413.313.02/2021

SUSUNAN PENGURUS GAPOKTAN

“ GEMPOL TIRTA “
DESA KARANGTINGGIL KECAMATAN PUCUK KABUPATEN LAMONGAN

Ketua : ARIFIN
Sekretaris : EKO SYAHRONI
Bendahara : HARIYANTO
Anggota : A SAMPUR
JUFAUNDIN
YUNAIDI

Ditetapkan di : Gempolpading
Pada Tanggal : 01 April 2021

Kepala Desa Gempolpading

MATKHASAN
 GAPOKTAN GEMPOL TIRTA
DESA GEMPOLPADING KECAMATAN PUCUK
KABUPATEN LAMONGAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIFIN
Alamat : Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Kabupaten Lamongan
Jabatan : Ketua Gapoktan “ GEMPOL TIRTA “

Menyatakan bahwa Sumur Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Kabupaten Lamongan,

yang akan digunakan untuk Pengairan di Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Kabupaten
Lamongan oleh Gapoktan “ GEMPOL TIRTA “ adalah tanah kas desa atau lahan yang tidak
bersengketa.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Lamongan, 11 April 2021

Ketua Gapoktan
“ GEMPOL TIRTA “

ARIFIN
Mengetahui,
Kepala Desa Gempolpading

MATKHASAN
 GAPOKTAN GEMPOL TIRTA
DESA GEMPOLPADING KECAMATAN PUCUK
KABUPATEN LAMONGAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIFIN
Alamat : Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Kabupaten Lamongan
Jabatan : Ketua Gapoktan “ GEMPOL TIRTA “

Menyatakan bahwa pada tahun 2021 Gapoktan “ GEMPOL TIRTA “Desa Gempolpading
Kecamatan Pucuk Kabupaten Lamongan, tidak menerima hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Lamongan, 11 April 2021

Ketua Gapoktan
“ GEMPOL TIRTA “

ARIFIN

Mengetahui,
Kepala Desa Gempolpading

MATKHASAN
 GAPOKTAN GEMPOL TIRTA
DESA GEMPOLPADING KECAMATAN PUCUK
KABUPATEN LAMONGAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIFIN
Alamat : Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Kabupaten Lamongan
Jabatan : Ketua Gapoktan “ GEMPOL TIRTA “

Menyatakan bahwa Gapoktan “ GEMPOL TIRTA “ Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk

Kabupaten Lamongan, tidak menerima hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur secara terus
menerus.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Lamongan, 11 April 2021

Ketua Gapoktan
“ GEMPOL TIRTA “

ARIFIN
Tanda tangan
Ketua : ARIFIN …………….
Sekretaris : EKO SYAHRONI …………….
Bendahara : HARIYANTO …………….
Anggota : JUFAUNUDIN …………….
A SAMPUR …………….
YUNAIDI …………….

Mengetahui,
Kepala Desa Gempolpading
 ( MATKHASAN)

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN PENGURUS GAPOKTAN
“ GEMPOL TIRTA “
DESA KARANGTINGGIL KECAMATAN PUCUK KABUPATEN LAMONGAN

Pada hari ini, Kamis Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini adalah pengurus Gapoktan “ GEMPOL TIRTA “ yang terpilih melalui
forum musyawarah pembentukan pengurus Kelompok Masyarakat, bertempat di Balai Desa
Gempolpading Kecamatan Pucuk Kabupaten Lamongan. Pengurus Gapoktan “ GEMPOL TIRTA “
dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hasil Musyawarah Desa Karangtinggil tersebut ditetapkan :
NO. NAMA ALAMAT JABATAN

1 ARIFIN Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Ketua

2 EKO SYAHRONI Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Sekertaris

3 HARIYANTO Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Bendahara

4 JUFAUNUDIN Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Anggota

5 A SAMPUR Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Anggota

6 YUNAIDI Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Anggota

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 01 April 2021

Mengetahui, Ketua Gapoktan

Kepala Desa Gempolpading “ GEMPOL TIRTA “

(MATKHASAN ) (ARIFIN)
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN PENGURUS GAPOKTAN
“ GEMPOL TIRTA “
DESA KARANGTINGGIL KECAMATAN PUCUK KABUPATEN LAMONGAN

Pada hari ini, Kamis Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Bertempat di
Balai Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Kabupaten Lamongan, Telah Melaksanakan Musyawarah
Desa Dalam Rangka Pembentukan Pengurus Gapoktan GEMPOLTIRTA.
Peserta Rapat adalah Sebagaimana daftar hadir Terlampir yang Telah di Tandatangani oleh
Peserta Rapat, Meliputi:
1. Ketua BPD (Selaku Pemimpin Rapat) : 1 orang
2. Kepala Desa : 1 orang
3. Anggota BPD Sebanyak : 3 orang
4. Perangkat Desa Sebanyak : 8 orang
5. Pengurus LPM Sebanyak : 4 orang
6. Ketua RT Sebanyak : 5 orang
Hasil Musyawarah Desa Menetapkan Pengurus Gapoktan ABDI TIRTA :
NO. NAMA ALAMAT JABATAN

1 ARIFIN Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Ketua

2 EKO SYAHRONI Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Sekertaris

3 HARIYANTO Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Bendahara

4 JUFAUNDIN Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Anggota

5 ASAMPUR Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Anggota

6 ZUNAIDI Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Anggota

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 01 April 2021

Mengetahui, Ketua Gapoktan

Kepala Desa Gempolpading “GEMPOL TIRTA “

(MATKHASAN) (ARIFIN)
 DAFTAR HADIR

Hari dan Tanggal : Kamis, 01 April 2021

Jam : 19:00 – Selesai
Tempat : Balai Desa Gempolpading
Acara : Rapat Pembentukan Pengurus Gapoktan Gempol Tirta

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 MATKHASAN Kepala Desa 1.

2. H.ZAENURI S.Pd,M.pd Ketua BPD 2.

3. SRI MURJIARSIH PLT Sekdes 3.

4. ICHWAN Ketua LPM 4.

5. EKO SYAHRONI Kasi Pelayanan 5.

6. NANANG HADI S Kaur Keuangan 6.

7. MULYONO Kasi Pem 7.

8. A.WAHID Kaur TU/Umum 8.

9. HARIYANTO Kasun Gempolmadu 9.

10 SUNARDI Kasun Mojomeneng 10.

.

11 SAFII Tokoh Masyarakat 11.

.

12 SUPARTO BPD 12.

.

13 SAMSUL BPD 13.

.

14 ZAENAL ARIFIN LPM 14

.

15 MUSTAKRIP BPD 15.

.

16 AMIROH BPD 16.

.

17 ASIKIN BPD 17.

.

18 MARZALI RT 18.

19 SAMPUR RT 19.
.

20 SUHENDRO RT 20.
.

Mengetahui : Lamongan , 25 April 2020

Kepala Desa Gempolpading Ketua Panitia Pengeboran

MATKHASAN ARIFIN
 GAPOKTAN GEMPOL TIRTA
DESA KARANGTINGGIL KECAMATAN PUCUK
KABUPATEN LAMONGAN
PERIHAL : PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

TENTANG
PENGEBORAN SUMUR BARU DESA GEMPOLPADING

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama : ARIFIN
Jabatan : Ketua Gapoktan GEMPOL TIRTA

Nama : MATKHASAN
Jabatan : Kepala Desa Gempolpading

Bersama ini kami selaku Ketua Kelompok Gapoktan Gempol Tirta Desa
Gempolpading dan Kepala Desa Gempolpading, Kami siap mengawal Pengeboran
Sumur Baru Desa Gempolpading Kecamatan Pucuk Kabupaten Lamongan. Apabila ada
Masyarakat yang menghambat pekerjaan adalah tanggung jawab kami.
Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya, dan dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Gempolpading, 01 April 2021

KETUA GAPOKTAN KEPALA DESA

GEMPOL TIRTA Gempolpading
Desa Gempolpading

ARIFIN MATKHASAN
 GAPOKTAN GEMPOL TIRTA
DESA GEMPOLPADING KECAMATAN PUCUK
KABUPATEN LAMONGAN

KTP PENGURUS GAPOKTAN

NAMA : ARIFIN
JABATAN : KETUA
POKMAS GEMPOL
TIRTA

NAMA :
EKO SYAHRONI
JABATAN :
SEKRETARIS POKMAS
GEMPOL TIRTA

NAMA :
HARIYANTO
JABATAN :
BENDAHARA POKMAS
GEMPOL TIRTA
 KEPALA DESA GEMPOLPADING

GAPOKTAN GEMPOL TIRTA

DESA GEMPOLPADING KECAMATAN PUCUK
 KABUPATEN LAMONGAN

FOTO PENGEBORAN SUMUR GEMPOL TIRTA