DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI
Jl. Kuako-Negeri Soahuku- Kec-Amahai
NO URAIAN JUMLAH
JUMLAH Rp 80.000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar- benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di dalam dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut kes kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Amahai, 10 - 01 -
2022
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Perawatan Amahai
2. NIP : 199104282019032021
3. Jabatan : Petugas Promkes
Amahai, 10 - 01 - 2021