DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuzly Abdul, SKM

Pekerjaan :PNS

Jabatan : Kepala Seksi Promosi Kesehatan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor : 440 / Dikes/ / 2019 Tanggal 2019 dan surat
perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/ Dikes / / /2019 Tanggal 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) l Nuzly Abdul, SKM

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19850608 200901 2002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Masita Is. Yasin, S.ST,S.Kep, Ns) (Nuzly Abdul, SKM)

Nip. 19670528 198803 2 008 Nip. 19850608 200901 2 002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tahir Datau, S.Pd

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian,Pendidikan dan Pelatihan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor : 800/Pem/3629/VII/2019

Tanggal 01 Juli 2019 dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 228/umum/VII/2019
Tanggal 02 Juli 2019 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Tahir Datau, S.Pd
Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19631118 198703 1012

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Junus Eraku, S.Pd,MM

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kepala Dinas Kepemudaan dan Olahraga

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor : Tanggal 01 Juli 2019

dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal 0 Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Junus Eraku, S.Pd.MM

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19651008 198410 1001

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Vedriand A. Maliki

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Plt. Kasubid Sosial Budaya

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor Tanggal 01 Juli 2019

dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal 0 Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Vedriand A.Maliki

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19920510 201403 1001
 Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ramli Daniel, S.Sos

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Sekretaris Dinas pendidikan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 420/DISDIK-KAB/SEK/561/VII/2019Tanggal o1 Juli

2019 dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli
2019 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Ramli Daniel, S.Sos

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19611110 198503 1023
 Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Azhari Usman, S.AP, M.AP

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Sekretaris Dinas Pariwisata dan Kebudayaan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 556/ Parbud/spt/19.b/VII/2019 Tanggal 01 JUli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Azhari Usman, S.AP. M.AP

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19640912 198503 1010

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK
(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)
Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh. Agus Madina, S.HI

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Penyelenggara Syariah

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: B- 2319/Kk.30.04/6/HM.01/07/2019 tanggal 01 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Moh.Agus Madina, S.HI

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19750802 200501 1003

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK
(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)
Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mies Ibrahim, SP

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasie Perbenihan & Perlindungan Tanaman

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 520/ TPHP_BUN/ /VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal 0 Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Mies Ibrahim, SP

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19651225 199703 2002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suwarni Kasmir Boky, S.Pd, M.Si

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 100/DKP/173/VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Suwarni Kasmir Boky, S.Pd, M.Si

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19690915 200501 1012

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rukia Totuto, S.Pd, M.Pd

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Sekretaris Dinas Kelautan dan Perikanan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/ PEM/3657/VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Rukia Tobuto, S.Pd.M.Pd

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 119690309 199709 2003

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yoprianto Bau

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Staf

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/ PUPR/ /VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019dan surat
perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal 0 Juli 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Y oprianto Bau

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19731204 200701 1010

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gunadi, SE

Pekerjaan : 19631110 198403 1001

Jabatan : Kepala Bidang Prasarana dan Keselamatan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor:551/DISHUB/46/VII/2019tanggal 01 Juli 2019

dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal 0 Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Gunadi, SE

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19631110 198403 1001

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suparman Giasi

Pekerjaan : PTT

Jabatan : Staf

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 660/DLH/024.a/VII/2019 Tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Suparman Giasi

Nip. 19840714 201001 2 005

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Linda Damopolii, ST

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasie Standarisasi dan Perlindungan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: Tanggal 01 Juli 2019

dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Linda Damopolii, ST

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19830507 201001 2005

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masri Mane Djukla, S.AP

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor : 560/DTTK/ /VII/2019Tanggal 1 Juli 2019 9dan
surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal 0 Juli 2019 dengan
ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Masri Mane Djula, S.AP

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19710316 199303 1000

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aljum, S.Pd, M.Si

Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kepala Bidang PIKP

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 555/DKI/60/VII/2019 Tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal 0 Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Aljum, S.Pd, M.Si

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19750814 2006 1006

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hi. Renny Gobel, S.Pd, M.Si

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Sekretaris PP dan PA

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/ DPP &PA/ /VII/2019 Tanggal 1 juli 2019 dan surat
perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal 0 Juli 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Hi. Renny Gobel, S.Pd, M.Si

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19620506 198302 2007

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deice Djumadi

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Staf Dinas DUKCAPIL

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 470/DUKCAPIL/027/VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 470/DUKCAPIL/027/VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Deice Djumadi, SH

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19840814 201001 2006

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haryanto A.B.Amu, S.Sos

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Sekretaris Dinas PP dan KB

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/DPP dan KB/118/VII/2019 Tanggal 01 juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal 0 Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Haryanto A.B.Amu, S.Sos

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19671106 200312 1003

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syarifuddin Tuloli, S.Pd, M.Si

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Sekretaris Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Pemukiman dan Pertanahan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 600/DPRKPP/ 186/VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal 0 Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Syarifuddin Tuloli, S.Pd, M.Si

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19610903 198411 1003

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nolfa Dai, S.TP

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasie Penyuluhan Dinas Peternakan dan Keswan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor : 524/ Nakeswan/118.a/VII/2019 tanggal 1 Juli 2019dan
surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal 0 Juli 2019 dengan
ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Nolfa Dai, S.TP

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19851103 201101 2001

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulkifli Lamusu, S.Sos, M.Si

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasubag Program dan Data

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/ DINSOS/124/VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
 1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Zulkifli Lamusu, S.Sos,,M.Si

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19840815 201001 1008

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novatris Panua, SH

Pekerjaan : PTT

Jabatan : Staf

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 094/PM/55/VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Novatris Panua, SH

Nip. 19840714 201001 2 005

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Asna Bijangi, SE

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasubag Perencanaan dan Keuangan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/SPT/47/VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Asna Bijangi, SE

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19701220 199402 2001

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Fahrudin Lasulika, M.Ec.Dev

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Sekretaris BPBD

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 360/ BPBD/067/VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Drs. Fahrudin Lasulika, M.Ec.Dev

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19661120 199302 1004

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apris Pango, SE

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasubag Perencanaan dan Keuangan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 331.1.POL.PP &K/ /VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Apris Pango, SE

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19720822 201001 1005

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hartono Detuage, S.Pd

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Camat Atinggola

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/ ATG/ 162/VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Hartono Detuage, S.Pd

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19640225 198604 1002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harsono Rahman, S.Pd, MM

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Camat Ponelo Kepulauan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: / / /VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Harsono Rahman, S.Pd.MM

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19710916 199403 1003

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rully Rachmola Tanaiyo, SE

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Sekcam Kwandang

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/KWD/167/VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Rully Rachmola Tanaiyo, SE

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19780414 201001 1006

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Roi U.Van Solang, M.Si

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Camat Anggrek

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/ K.Angg/022/VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Drs. Roi U.Van Solang, M.Si

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19670205 198802 1004

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ibrahim Ismail, S.Mn

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Camat Sumalata Timur

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/ K.SUL-TIM/105//VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) IIb Ibrahim Ismail, S.Mn

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19621104 198403 1009

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kisman P.Kuka, SE, M.Si

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Camat Biau

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 090/K-BIAU/209/VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Kisman P.Kisman P.Kuka, SE, M.Si

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip.

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rizal Yusuf Kune, S.KM

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Camat Tolinggula

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/ DINSOS/124/VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Rizal Yusuf Kune, SKM

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19720707 199303 1003

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ny. Frieda Wardana Borong

Pekerjaan :

Jabatan :

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 06/ TP.PKK Kab.Gorut/ VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Frieda Wardana Borong

Nip. 19840714 201001 2 005

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andreansyah Daud, A.Md.Kep

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Staf Seksi Promosi dan Pemberdayaan Masyarakat

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 440/ Dikes/ / ViI/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/Dikes/ /VII/2019
Tanggal 01 Juli 2019 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Andreansyah Daud, A.Md.Kep

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip.

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suwandi Jamaludin, SIP

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasubag Perencanaan dan Keuangan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: DPMD/41/VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Suwandi Jamaludin, SIP

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19740206 199603 1002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nono Moha

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Camat Sumalata

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: /VII/2019 tanggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Nono Moha

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19611218 198511 1001

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Badar Pakaya, S.Pd, MH

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Camat Gentuma

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/ DINSOS/124/VII/2019 tnaggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Badar Pakaya, S.Pd,MH

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip.

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muzakar Takaredas, M.Si

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Camat Tomilito

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/ DINSOS/124/VII/2019 tnaggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
 2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Muzakar Takaredas, M.Si

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip.

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fidriani, SKM

Pekerjaan : 19841120 201102 2002

Jabatan : Staf Promosi Kesehatan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 440/Dikes/ 569.g/VII/019 tnaggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.
Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Fidriani, SKM Nip.

19840815 201001 1008 Nip. 19841120 201102 2002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulkifli Lamusu, S.Sos, M.Si

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasubag Program dan Data

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/ DINSOS/124/VII/2019 tnaggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.
Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Zulkifli Lamusu, S.Sos,,M.Si

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19840815 201001 1008

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulkifli Lamusu, S.Sos, M.Si

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasubag Program dan Data

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/ DINSOS/124/VII/2019 tnaggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.
 Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Zulkifli Lamusu, S.Sos,,M.Si

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19840815 201001 1008

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulkifli Lamusu, S.Sos, M.Si

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasubag Program dan Data

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor: 800/ DINSOS/124/VII/2019 tnaggal 1 Juli 2019
dan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juli 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.
 Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Zulkifli Lamusu, S.Sos,,M.Si

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19840815 201001 1008

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuzli H.Abdul, SKM

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasie Promosi Dan Pemberdayaan Masyarakat

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor : 440 / Dikes/ /VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dan surat
perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/ Dikes / / VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) liNuzli H. Abdul, SKM S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19850608 200901 2002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuzli H.Abdul, SKM

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasie Promosi Dan Pemberdayaan Masyarakat

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor : 440 / Dikes/ /VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dan surat
perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/ Dikes / / VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) liNuzli H. Abdul, SKM S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19850608 200901 2002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuzli H.Abdul, SKM

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasie Promosi Dan Pemberdayaan Masyarakat

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor : 440 / Dikes/ /VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dan surat
perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/ Dikes / / VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) liNuzli H. Abdul, SKM S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19850608 200901 2002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuzli H.Abdul, SKM

Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kasie Promosi Dan Pemberdayaan Masyarakat

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor : 440 / Dikes/ /VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dan surat
perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/ Dikes / / VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) liNuzli H. Abdul, SKM S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19850608 200901 2002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuzli H.Abdul, SKM

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasie Promosi Dan Pemberdayaan Masyarakat

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor : 440 / Dikes/ /VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dan surat
perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/ Dikes / / VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) liNuzli H. Abdul, SKM S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19850608 200901 2002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuzli H.Abdul, SKM

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasie Promosi Dan Pemberdayaan Masyarakat

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor : 440 / Dikes/ /VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dan surat
perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/ Dikes / / VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) liNuzli H. Abdul, SKM S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19850608 200901 2002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuzli H.Abdul, SKM

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasie Promosi Dan Pemberdayaan Masyarakat

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor : 440 / Dikes/ /VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dan surat
perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/ Dikes / / VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) liNuzli H. Abdul, SKM S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19850608 200901 2002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuzli H.Abdul, SKM

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Kasie Promosi Dan Pemberdayaan Masyarakat

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) Nomor : 440 / Dikes/ /VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dan surat
perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/ Dikes / / VII/2019 Tanggal 01 Juli 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 175.000,- (Seratus Tujuh
Puluh Lima Ribu Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JULI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) liNuzli H. Abdul, SKM S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19850608 200901 2002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM,M.AP) (Yanti Magdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002
 Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Masita Is. Yasin,S.ST,S.Kep.Ns) (Nuzli H.Abdul, SKM)

Nip. 19670528 198803 2 008 Nip. 19850608 200901 2002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Jabatan :

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) nomor : Tanggal Juni 2019 dan surat
perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juni 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 150.000,- (Seratus Lima
Puluh Ribu).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.
 Kwandang, JUNI 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Yulianita Pulukadang, S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip.

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Masita Is. Yasin,S.ST,S.Kep.Ns) (Nuzli H.Abdul, SKM)

Nip. 19670528 198803 2 008 Nip. 19850608 200901 2002

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Jabatan :

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) nomor : Tanggal Juni 2019 dan surat
perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : Tanggal Juni 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 150.000,- (Seratus Lima
Puluh Ribu).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, JUNI 2019

 Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Yulianita Pulukadang, S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip.

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Masita Is. Yasin,S.ST,S.Kep.Ns) (Nuzli H.Abdul, SKM)

Nip. 19670528 198803 2 008 Nip. 19850608 200901 2002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuzly Abdul, SKM

Pekerjaan : ASN

Jabatan : Kepala Seksi Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) nomor : 440/Dikes/919/IX/2019 Tanggal 13 September 2019 dan
surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/Dikes/716/IX/2019 Tanggal 13 september 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu
Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, September 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Nuzly Abdul, SKMang, S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19850608 200901 2002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM. M.AP) (Yanti Mangdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ratnawati Aer, SKM

Pekerjaan : ASN

Jabatan : Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) nomor : 440/Dikes/919/IX/2019 Tanggal 13 September 2019 dan
surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/Dikes/716/IX/2019 Tanggal 13 september 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu
Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, September 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Ratnawati Aer, SKMang, S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19620822 198303 2016

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM. M.AP) (Yanti Mangdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eliza Muhammad, SKM

Pekerjaan : ASN

Jabatan : Staf

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) nomor : 440/Dikes/919/IX/2019 Tanggal 13 September 2019 dan
surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/Dikes/716/IX/2019 Tanggal 13 september 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu
Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, September 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Eliza Muhammad, SKMng, S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19820821 200901 2004

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM. M.AP) (Yanti Mangdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fidriani, SKM

Pekerjaan : ASN

Jabatan : Staf Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) nomor : 440/Dikes/919/IX/2019 Tanggal 13 September 2019 dan
surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/Dikes/716/IX/2019 Tanggal 13 september 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu
Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, September 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Fidriani, SKMang, S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19841120 201102 2002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM. M.AP) (Yanti Mangdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mohammad Hamdi Bakari, AMKL

Pekerjaan : ASN

Jabatan : Staff

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) nomor : 440/Dikes/919/IX/2019 Tanggal 13 September 2019 dan
surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/Dikes/716/IX/2019 Tanggal 13 september 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu
Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, September 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Mohammad Hamdi Bakari, AMKL S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005 Nip. 19871029 201403 2002

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM. M.AP) (Yanti Mangdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sofyan Suleman

Pekerjaan :-

Jabatan : Sopir Kadis

Berdasarkan surat perintah tugas (SPT) nomor : 440/Dikes/919/IX/2019 Tanggal 13 September 2019 dan
surat perintah perjalanan dinas (SPPD) Nomor : 440/Dikes/716/IX/2019 Tanggal 13 september 2019
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport dalam daerah yang dikeluarkan adalah sebesar Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu
Rupiah).
2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar digunakan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran tersebut saya
bersedia untuk mengembalikan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai pertanggung jawaban perjalanan dinas.

Kwandang, September 2019

Bendahara Pengeluaran Yang membuat pernyataan

(Lisna Ahmad, Amd) Sofyan Sulemanng, S.Gz

Nip. 19840714 201001 2 005

Mengetahui Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

(Irwan Alintuka, SKM. M.AP) (Yanti Mangdalena Samuri, SKM)

Nip. 19660504 198803 1021 Nip. 19760114 199602 2002