DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SINTA OKTALIA, S.E
NIP : 199410262019032016
Jabatan : Penyusun Laporan Keuangan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPPD)/Surat Tugas tanggal 04
September 2019 dengan Nomor ST: 1544/PL42/KU/2019 dengan ini, saya
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran yaitu :

No. Uraian Jumlah

1. Biaya Transportasi dari Stasiun Jatibarang menuju Rp. 50.000,-

rumah di jalan Balikpapan IV no.346, Kec. Indramayu,
Kab. Indramayu

Jumlah Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar digunakan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran saya bersedia untuk
mengembalikan kelebihan tersebut kepada Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 05 September
2019
Mengetahui/menyetujui
Yang melaksanakan
Pejabat Pembuat Komitmen
perjalanan dinas,

Dudi Abdurachman, SE., MT. Sinta Oktalia, S.E.

NIP. 197109111999011001 NIP.
199410262019032016