SKPD : Dinas Kesehatan Kode Rek. : 1.02.1.02.01.00.22.003.5.2.2.15.

001
Tahun Anggaran 2019

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Uang sebesar : Seratus empat puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam rangka pengiriman sampel
makanan dan minuman dari UPT. Puskesmas Dukun ke
UPT. Labkesda Kab. Gresik
Pada tanggal 4 Juli 2019
Menurut surat perintah perjalanan dinas Nomor
094/177.1/437.52.10/2019, tanggal 3 Juli 2019.
Terbilang : Rp. 140.000,-
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Kedudukan ; Puskesmas Dukun

Gresik, 4 Juli 2019

Yang bepergian,

EMA RESTANTI, Amd. Kesling

NIP. 19810809 201001 2 028
4100719870

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Tiket : Rp. Lamanya :
Tujuan : Dari tgl. :
s/d tgl. :
2. Lumpsum :
Selama :
Eselon :
Gol. :
JUMLAH Rp.

Pejabat Pelaksana Teknis Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar

Kegiatan (PPTK), Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

SRI HERMIYATI, S.Si.,Apt. RUMIYATI, S.KM.,MM. FARIDA MUHERTI

NIP. 19680929 200012 2 002 NIP. 19700716 199501 2 002 NIP. 19710825 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DUKUN
Jl. Raya Sembungankidul No. 37 Dukun - Telp. (031) 3949229
GRESIK

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/177.1/437.52.10/2019

Tanggal : 3 Juli 2019

NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Uang harian pengiriman Rp. 140.000,-

sampel makanan dan minuman
ke UPT. Labkesda Kab. Gresik (
1 hr x Rp. 140.000,-)

JUMLAH Rp. 140.000,-

Terbilang : Seratus empat puluh ribu rupiah

Gresik, 4 Juli 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 140.000,- Rp. 140.000,-

Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

FARIDA MUHERTI EMA RESTANTI, Amd. Kesling

NIP. 19710825 201001 2 001 NIP. 19810809 201001 2 028
K NURHAYATI19730409 1995033002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 140.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang/lebih : Rp. -

Kuasa Pengguna Anggaran

RUMIYATI, S.KM.,MM.
NIP. 19700716 199501 2 002

DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS

 Dalam Rangka Pengiriman Sampel Makanan dan Minuman
dari UPT. Puskesmas Dukun ke UPT. Labkesda Kab. Gresik
Tanggal 4 Juli 2019

TANDA
NO. NAMA NIP JABATAN UANG SAKU
TANGAN

1. EMA RESTANTI, 19810809 201001 2 028 Sanitarian Rp. 140.000,-

Amd. Kesling
.

625.000,-

Jumlah Rp. 140.000,-

Gresik, 4 Juli 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, PA/KPA/PPK,

SRI HERMIYATI, S.Si.,Apt. RUMIYATI, S.KM.,MM.

NIP. 19680929 200012 2 002 NIP. 19700716 199501 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DUKUN
Jl. Raya Sembungankidul No. 37 Dukun - Telp. (031) 3949229
GRESIK

SURAT TUGAS
Nomor : 094/177.1/437.52.10/2019

Dasar : 1. Peraturan Daerah Nomor 15 tahun 2018 tentang Anggaran dan

Pendapatan Belanja Daerah Tahun 2019.
2. Peraturan Bupati Gresik Nomor 30 tahun 2018 tentang Pedoman
Pelaksanaan APBD kabupaten Gresik Tahun 2019.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. NAMA : Ema Restanti, Amd. Kesling

NIP : 19810809 201001 2 028
PANGKAT/GOL : III a
JABATAN : Penata Muda

Untuk : 1. Melaksanakan perjalanan dinas dari UPT. Puskesmas Dukun ke UPT.

Labkesda Kab. Gresik tanggal 4 Juli 2019 dalam rangka Pengiriman
sampel makanan dan minuman.
2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan
hasil pelaksanaannya kepada pejabat yang berwenang.
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 3 Juli 2019

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GRESIK
Kepala UPT Puskesmas Dukun

dr. OVALDO KURNIAWAN

NIP. 19840518 201101 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.245 – Telp. 3951395, 3951247,
3951234 Fax. 3950292, 3951234
GRESIK

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/177.1/437.52.10/2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. PA/KPA/PPK Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama/Nip. Pegawai yang melaksanakan EMA RESTANTI, Amd. Kesling
Perjalanan Dinas 19810809 201001 2 028
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / IIIa
b. Jabatan/Instansi b. Sanitarian / UPT. Puskesmas Dukun
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengiriman sampel makanan dan minuman
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat Berangkat UPT. Puskesmas Dukun
b. Tempat Tujuan UPT. Labkesda - Kabupaten Gresik
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 4 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. 4 Juli 2019
8. Pengikut : Nama NIP/Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Gresik
b. Kode Rekening b. 1.02.1.02.01.00.22.003.5.2.2.15.001

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gresik
Pada Tanggal : 3 Juli 2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

RUMIYATI, S.KM.,MM.
NIP. 19700716 199501 2 002

I. Berangkat dari : UPT. Puskesmas Dukun

(Tempat kedudukan)
Ke : UPT. Labkesda Kab. Gresik
 Pada Tanggal : 4 Juli 2019
Ka. UPT. Puskesmas Dukun

dr. OVALDO KURNIAWAN

II. Tiba di : UPT. Labkesda Kab. Gresik
Pada Tanggal : 4 Juli 2019
Ka. UPT. ...
Kepala UPT. Labkesda Kab. Gresik
NIP. 19840518 201101 1 009.
19680707 200212 2 007
Berangkat dari : UPT. Labkesda Kab. Gresik
Ke : UPT. Puskesmas Dukun
Pada Tanggal : 4 Juli 2019
Kepala UPT. Labkesda Kab. Gresik

ISTUNINGTYAS, S.Kep.Ns ISTUNINGTYAS, S.Kep.Ns

NIP. 19660622 198802 2 001 NIP. 19660622 198802 2 001
Pusk...................
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Ka. UPT. ...... Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
T Pusk.................... Pada Tanggal :
Ka. UPT. .......................... Ka. UPT. .........................
Pusk....................

V. Tiba di UPT. Puskesmas Dukun Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 4 Juli 2019 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Ka. UPT. Puskesmas Dukun Kuasa Pengguna Anggaran

dr. OVALDO KURNIAWAN RUMIYATI, S.KM.,MM.

NIP. 19840518 201101 1 009 NIP. 19700716 199501 2 002
KHUSNAH,NIP. 19680707 200212 00
VI. Catatan Lain-lain
VII. PA/KPA/PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

LAPORAN PERJALANAN DINAS

 I. DASAR : Surat Tugas
Nomor 094/177.1/437.52.10/2019
Tanggal 3 Juli 2019

II. MAKSUD TUJUAN : Pengiriman sampel makanan dan minuman

III. WAKTU PELAKSANAAN : 4 Juli 2019

IV. NAMA PETUGAS : Ema Restanti, Amd.Kesling

V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI : UPT. Labkesda - Dinkes Kab. Gresik

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Petugas UPT. Labkesda - Dinkes Kab. Gresik

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : Sampel makanan yang dikirimkan adalah

yang dicurigai mengandung bahan berbahaya
DIBERIKAN boraks, formalin, rhodamin B dan methanyl
yellow.

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS : Sampel makanan yang dikirimkan adalah

1. Bonggolan dicurigai boraks
2. Krupuk pasir dicurigai rhodamin B
3. Krupuk sarang laba-laba dicurigai
rhodamin B
4. Mie basah dicurigai formalin

IX. MASALAH/TEMUAN : -

X. SARAN TINDAKAN : -

XI. LAIN - LAIN / HASIL : -

Gresik, 4 Juli 2019

Pelapor,

EMA RESTANTI, Amd. Kesling

NIP. 19810809 201001 2 028
SKPD : Dinas Kesehatan Kode Rek. :
1.02.1.02.01.16.14.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran 2015

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Uang sebesar : Seratus delapan puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas dalam rangka pengiriman sampel air dari
UPT. Puskesmas Dukun ke UPT. Labkesda Kab. Gresik Pangkah
Pada tanggal 18 dan 26 Mei 2015
Menurut surat perintah perjalanan Dinas tanggal, 15 Mei 2015
21 No: 443.5 / 037 / 437.52.10/2015

Terbilang : Rp. 180.000,-50.000,-

Pangkat/Gol : Pembina / IV aPenata TK I / III d
Kedudukan : Puskesmas Dukun

Gresik, 30 Mei 2015

Yang bepergian,

ABDUL MUIS
NIP. 196410071987031010.

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Tiket : Rp. Lamanya :
Tujuan : Dari tgl. :
s/d tgl. :
2. Lumpsum :
Selama :
Eselon :
Gol. :
JUMLAH Rp.
 Pejabat Pelaksana Teknis Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar
Kegiatan (PPTK), Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

A.H. SATRIYA, S.KM dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM SRI HANDAYANI, SE

Nip. 19650618 198901 1 002 NIP. 19680707 200212 2 007 Nip. 196503091987032007

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. 0313951247
GRESIK

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 443.5/57 /437.52.23/2015

Tanggal : 6 Mei 2015

NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Uang saku pengiriman sampel Rp. 80.000,-

dai Pusk ........... ke Labkesda
(....... hr x Rp................)

JUMLAH Rp.
Terbilang : Dua ratus enam puluh ribu rupiah
Gresik, 15 Mei 2015
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 260.000,- Rp.260.000,-

Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

SRI HANDAYANI, SE ATIK NURHAYATI

Nip. 19650309 198703 2 007 Nip.19730409 1995033002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa Kurang/lebih : Rp. 0

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM
NIP. 19680707 200212 2 007

DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS

Dalam rangka Pengiriman sampel air dari Pusk............ ke Labkesda Kabupaten

Gresik
Tanggal 13 s/d 17 Mei 2015

TANDA
NO. NAMA NIP JABATAN UANG SAKU
TANGAN

1. Rp. 625.000,-

Jumlah : Rp. 625.000,-

Gresik, 20 Mei 2015

Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

A.H. SATRIYA, S.KM dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM

Nip. 19650618 198901 1 002 NIP. 19680707 200212 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS...................
Jl. ..........................................................................
GRESIK

SURAT TUGAS
Nomor : 443.5/ / /2015

Dasar : Pengiriman sampel air dari puskesmas ke labkesda Kab. Gresik

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama :
Nip :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

2. Nama :
Nip :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke tanggal

2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab dan

melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Pejabat yang berwenang
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : ....................

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GRESIK
Kepala UPT Pusk..........

-------------------------------------
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. 0313951247
GRESIK

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. PA/KPA/PPK Kabid P3-Kesling

2. Nama/Nip. Pegawai yang melaksanakan
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pengiriman sampel air

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas......................
b. Tempat Tujuan Labkesda Kab. Gresik

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c.
baru
8. Pengikut : Nama NIP/Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Gresik
b. Kode Rekening b. 1.02.1.02.01.16.14.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gresik
Pada Tanggal

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM

NIP. 19680707 200212 2 007

I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke:
Pada Tanggal :
Ka. UPT. Pusk.......................

dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM

NIP. 19680707 200212 2 007
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Ka. UPT. ...... Pada Tanggal :
Ka. UPT Pusk.................... Ka. UPT ...............................

III. Tiba di : II. Tiba di :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ka. UPT. ...... Ka. UPT. ......
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
T Pusk.................... Pada Tanggal :
Ka. UPT. .......................... Ka. UPT. .........................
Pusk....................

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Ka. UPT Pusk....................
Ka. UPT Pusk....................

VI. Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Ka. UPT. Pusk.................... Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM

NIP. 19680707 200212 2 007 NIP. 19680707 200212 2 007

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PA/KPA/PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat Perjalanan Dinas

Nomor : 443.5/02.2 /437.52. /2015
II. MAKSUD TUJUAN : Pengiriman sampel air
III. WAKTU PELAKSANAAN :

IV. NAMA PETUGAS :

V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI :

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG

 DIBERIKAN :

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS :

IX. MASALAH/TEMUAN :

X. SARAN TINDAKAN :

XI. LAIN-LAIN

Gresik, 25 Maret 2013

Pelapor,

_____________________________
Nip.