CHECK LIST

MONITORING HYGIENE SANITASI PKL (PEDAGANG KREATIF LAPANGAN)

Nama PKL : Kec/Kab :

Alamat : Tgl Survey :
Petugas Pengumpul Data :

KUALITAS / NILAI
NO ASPEK YANG NILAI INDIKATOR NILAI
BAIK SEDANG KURANG
Lokasi, Bangunan, a. Halaman bersih, rapi, kering dan jauh dari
Kebersihan, Ling. sumber pencemaran 25 20 15
b. Kontruksi bangunan kuat aman 25 20 15
c. Tempat penyimpanan makanan dalam keadaan
tertutup, bersih dan bebas lalat dan serangga 25 20 15
1
pencemar.

d. Peralatan makanan dan masak tidak terbuat dari

bahan yang membahayakan dan dalam keadaan 25 20 15
bersih
2 Fasilitas Sanitasi a. Tersedia air bersih yang memenuhi syarat kesehatan
untuk pengelolaan makanan 20 15 10
b. Pembuangan air kotor tidak mencemari lingkungan
20 15 10
c. Tersedia tempat pencucian alat makan yang terdiri
dari 3 bak 20 15 10
d. Tersedia fasilitas cuci tangan dan dilengkapi dengan
sabun 20 15 10
e. Tersedia tempat sampah yang cukup selalu tertutup
dilapisi kantong plastic 20 15 10
3 Hygiene Perorangan a. Karyawan yang menangani makanan bebas dari
penyakit infeksi, penyakit kulit terbuka dan penyakit 25 20 15
menular

b. Tangan dicuci bersih kuku dipotong pendek 25 20 15

c. Selalu memakai alat bantu (penjepit, sendok,
garpu, dll) untuk mengambil makanan 25 20 15

d. Berpakaian rapi bersih dan menggunakan

celemek 25 20 15
4 Keamanan Makanan a. Makanan tidak mengandung bahan berbahaya
(kimia, bakteriologi, fisik 20 15 10

b. Makanan ditutup bebas dari debu dan serangga

(lalat, kecoa dll) 20 15 10

c. Makanan yang dijual mengandung nilai gizi 20 15 10

d. Makanan dalam klemasan/wadah harus
berlabel/ada ijin edar dan tidak kadaluarsa 20 15 10

e. Makanan dan minuman dimasak dengan

sempurna/matang 20 15 10

Total 400 310 220

KESIMPULAN

Nilai Total/Maksimal 244 - 310 / 61% - 78% = Memenuhi syarat sedang

316 - 400 / 79%-100% < 220 / < 60% = Belum memenuhi syarat/kurang

Mengetahui
Pengelola Warung Petugas Survey

(…………………………....) (………………………………..…..)
Nip. Nip.
 CHECK LIST
MONITORING HYGIENE SANITASI MAKANAN KANTIN SEKOLAH

Nama Sekolah : Kec/Kab :

Alamat Sekolah : Tgl Survey :
Petugas Pengumpul Data :

KUALITAS / NILAI
NO ASPEK YANG NILAI INDIKATOR NILAI
BAIK SEDANG KURANG
Lokasi, Bangunan, a. Halaman bersih, rapi, kering dan jauh dari
Kebersihan, Ling. sumber pencemaran 25 20 15
b. Kontruksi bangunan kuat aman 25 20 15
c. Tempat penyimpanan makanan dalam keadaan
tertutup, bersih dan bebas lalat dan serangga 25 20 15
1
pencemar.

d. Peralatan makanan dan masak tidak terbuat dari

bahan yang membahayakan dan dalam keadaan 25 20 15
bersih
2 Fasilitas Sanitasi a. Tersedia air bersih yang memenuhi syarat kesehatan
untuk pengelolaan makanan 20 15 10
b. Pembuangan air kotor tidak mencemari lingkungan
20 15 10
c. Tersedia tempat pencucian alat makan yang terdiri
dari 3 bak 20 15 10
d. Tersedia fasilitas cuci tangan dan dilengkapi dengan
sabun 20 15 10
e. Tersedia tempat sampah yang cukup selalu tertutup
dilapisi kantong plastic 20 15 10
3 Hygiene Perorangan a. Karyawan yang menangani makanan bebas dari
penyakit infeksi, penyakit kulit terbuka dan penyakit 25 20 15
menular

b. Tangan dicuci bersih kuku dipotong pendek 25 20 15

c. Selalu memakai alat bantu (penjepit, sendok,
garpu, dll) untuk mengambil makanan 25 20 15

d. Berpakaian rapi bersih dan menggunakan

celemek 25 20 15
4 Keamanan Makanan a. Makanan tidak mengandung bahan berbahaya
(kimia, bakteriologi, fisik 20 15 10

b. Makanan ditutup bebas dari debu dan serangga

(lalat, kecoa dll) 20 15 10

c. Makanan yang dijual mengandung nilai gizi 20 15 10

d. Makanan dalam klemasan/wadah harus
berlabel/ada ijin edar dan tidak kadaluarsa 20 15 10

e. Makanan dan minuman dimasak dengan

sempurna/matang 20 15 10

Total 400 310 220

KESIMPULAN

Nilai Total/Maksimal 244 - 310 / 61% - 78% = Memenuhi syarat sedang

316 - 400 / 79%-100% < 220 / < 60% = Belum memenuhi syarat/kurang

Mengetahui
Pimpinan Sekolah Petugas Survey

(…………………………....) (………………………………..…..)
Nip. Nip.
 CHECK LIST
MONITORING HYGIENE SANITASI WARUNG MAKANAN

Nama Warung : Kec/Kab :

Alamat : Tgl Survey :
Petugas Pengumpul Data :

KUALITAS / NILAI
NO ASPEK YANG NILAI INDIKATOR NILAI
BAIK SEDANG KURANG
Lokasi, Bangunan, a. Halaman bersih, rapi, kering dan jauh dari
Kebersihan, Ling. sumber pencemaran 25 20 15
b. Kontruksi bangunan kuat aman 25 20 15
c. Tempat penyimpanan makanan dalam keadaan
tertutup, bersih dan bebas lalat dan serangga 25 20 15
1
pencemar.

d. Peralatan makanan dan masak tidak terbuat dari

bahan yang membahayakan dan dalam keadaan 25 20 15
bersih
2 Fasilitas Sanitasi a. Tersedia air bersih yang memenuhi syarat kesehatan
untuk pengelolaan makanan 20 15 10
b. Pembuangan air kotor tidak mencemari lingkungan
20 15 10
c. Tersedia tempat pencucian alat makan yang terdiri
dari 3 bak 20 15 10
d. Tersedia fasilitas cuci tangan dan dilengkapi dengan
sabun 20 15 10
e. Tersedia tempat sampah yang cukup selalu tertutup
dilapisi kantong plastic 20 15 10
3 Hygiene Perorangan a. Karyawan yang menangani makanan bebas dari
penyakit infeksi, penyakit kulit terbuka dan penyakit 25 20 15
menular

b. Tangan dicuci bersih kuku dipotong pendek 25 20 15

c. Selalu memakai alat bantu (penjepit, sendok,
garpu, dll) untuk mengambil makanan 25 20 15

d. Berpakaian rapi bersih dan menggunakan

celemek 25 20 15
4 Keamanan Makanan a. Makanan tidak mengandung bahan berbahaya
(kimia, bakteriologi, fisik 20 15 10

b. Makanan ditutup bebas dari debu dan serangga

(lalat, kecoa dll) 20 15 10

c. Makanan yang dijual mengandung nilai gizi 20 15 10

d. Makanan dalam klemasan/wadah harus
berlabel/ada ijin edar dan tidak kadaluarsa 20 15 10

e. Makanan dan minuman dimasak dengan

sempurna/matang 20 15 10

Total 400 310 220

KESIMPULAN

Nilai Total/Maksimal 244 - 310 / 61% - 78% = Memenuhi syarat sedang

316 - 400 / 79%-100% < 220 / < 60% = Belum memenuhi syarat/kurang

Mengetahui
Pengelola Warung Petugas Survey

(…………………………....) (………………………………..…..)
Nip. Nip.
 CHECK LIST
MONITORING HYGIENE SANITASI MAKANAN KANTIN SEKOLAH

Nama Sekolah : Kec/Kab :

Alamat Sekolah : Tgl Survey :
Petugas Pengumpul Da:

KUALITAS / NILAI
NO ASPEK YANG NILAI INDIKATOR NILAI
BAIK SEDANG KURANG
Lokasi, Bangunan, a. Halaman bersih, rapi, kering dan
Kebersihan, Ling. jauh dari sumber pencemaran 25 20 15

b. Kontruksi bangunan kuat aman 25 20 15

c. Tempat penyimpanan makanan
dalam keadaan tertutup, bersih dan
bebas lalat dan serangga pencemar. 25 20 15
1

d. Peralatan makanan dan masak tidak

terbuat dari bahan yang
membahayakan dan dalam keadaan 25 20 15
bersih

2 Fasilitas Sanitasi a. Tersedia air bersih yang memenuhi

syarat kesehatan untuk pengelolaan 20 15 10
makanan
b. Pembuangan air kotor tidak
mencemari lingkungan 20 15 10

c. Tersedia tempat pencucian alat

makan yang terdiri dari 3 bak 20 15 10

d. Tersedia fasilitas cuci tangan dan

dilengkapi dengan sabun 20 15 10

e. Tersedia tempat sampah yang cukup

selalu tertutup dilapisi kantong plastic 20 15 10

3 Hygiene Perorangan a. Karyawan yang menangani makanan

bebas dari penyakit infeksi, penyakit
kulit terbuka dan penyakit menular 25 20 15

b. Tangan dicuci bersih kuku dipotong

pendek 25 20 15

c. Selalu memakai alat bantu (penjepit,

sendok, garpu, dll) untuk mengambil 25 20 15
makanan

d. Berpakaian rapi bersih dan

menggunakan celemek 25 20 15

4 Keamanan Makanan a. Makanan tidak mengandung bahan

berbahaya (kimia, bakteriologi, fisik
20 15 10

b. Makanan ditutup bebas dari debu

dan serangga (lalat, kecoa dll) 20 15 10

c. Makanan yang dijual mengandung

nilai gizi 20 15 10

d. Makanan dalam klemasan/wadah

harus berlabel/ada ijin edar dan tidak
kadaluarsa 20 15 10
 e. Makanan dan minuman dimasak
dengan sempurna/matang 20 15 10

Total 400 310 220

Kesimpulan Penilaian
Nilai Total/Maksimal = 400 244-310/61%-78% = Memenuhi syarat Sedang
316-400/79%-100% = Memenuhi Syarat Baik <220/<60% = Belum memenuhi syarat/Kurang

Mengetahui
Pimpinan Sekolah Petugas Survey

(…………………………....) (………………………………..…..)
Nip. Nip.