TINGKAT POSYANDU

FORMAT PENGUKURAN KRITERIA POSYANDU AKTIF (KEMENKES RI)

DI KAB/KOTA …………… TAHUN ………………

NAMA POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

AKTIF
NO INDIKATOR & TARGET CAPAIAN
YA BELUM
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 x / tahun 12 x V
( Frekuensi Penimbangan pada hari buka Posyandu )

2 Memiliki minimal 5 orang kader 4 V

3 Cakupan pelayanan kegiatan KIA, Gizi, imunisasi, KB minimal 50 % V

a. Cakupan komulatif KIA 70%
b. Rata - rata Cakupan Gizi ( rata-rata Cakupan D/S ) 63%
c. Cakupan komulatif Imunisasi ( Imunisasi Dasar Lengkap ) 60%
d. Cakupan komulatif KB ( PUS dengan peserta KB aktif) 63%

4 Memiliki alat pemantauan pertumbuhan V

a. Alat Ukur / Timbang Berat Badan Ada
b. Alat Ukur Tinggi / Panjang Badan Belum ada
c. Alat ukur Perkembangan ( Buku KIA ) Ada

5 Mengembangkan kegiatan tambahan kesehatan minimal 1 kegiatan V

a. Kesehatan Remaja
b. Kesehatan Usia Kerja
c. Kesehatan Lansia Ada
d. TOGA
e. Penanggulangan Penyakit
f. Lain-lain : ……………………….

STATUS POSYANDU Posyandu Belum Aktif

Pembina Posyandu

(…………………………………………….)

Ket :
Isikan kondisi Capaian kinerja di Posyandu pada kolom (3 ) CAPAIAN
Beri tanda ( V ) pada kolom (4 ) jika memenuhi target sesuai kolom (2) indikator
Beri tanda ( V ) pada kolom (5 ) jika tidak memenuhi target sesuai kolom (2) indikator
Isikan STATUS POSYANDUNYA dengan POSYANDU AKTIF ATAU POSYANDU BELUM AKTIF
 TINGKAT POSYANDU

FORMAT PENGUKURAN KRITERIA POSYANDU AKTIF (KEMENKES RI)

DI KAB/KOTA …………… TAHUN ………………

NAMA POSYANDU : Melati

DESA / KELURAHAN : Manyar
PUSKESMAS : Manyar
KECAMATAN :

AKTIF
NO INDIKATOR & TARGET CAPAIAN
YA BELUM
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 x / tahun 12 x V
( Frekuensi Penimbangan pada hari buka Posyandu )

2 Memiliki minimal 5 orang kader 5 orang V

3 Cakupan pelayanan kegiatan KIA, Gizi, imunisasi, KB minimal 50 % V

a. Cakupan komulatif KIA 100%
b. Rata - rata Cakupan Gizi ( rata-rata Cakupan D/S ) 70%
c. Cakupan komulatif Imunisasi ( Imunisasi Dasar Lengkap ) 70%
d. Cakupan komulatif KB ( PUS dengan peserta KB aktif) 70%

4 Memiliki alat pemantauan pertumbuhan V

a. Alat Ukur / Timbang Berat Badan Ada
b. Alat Ukur Tinggi / Panjang Badan Ada
c. Alat ukur Perkembangan ( Buku KIA ) Ada

5 Mengembangkan kegiatan tambahan kesehatan minimal 1 kegiatan V

a. Kesehatan Remaja
b. Kesehatan Usia Kerja
c. Kesehatan Lansia Ada
d. TOGA Ada
e. Penanggulangan Penyakit
f. Lain-lain : ……………………….

STATUS POSYANDU Posyandu Aktif

Pembina Posyandu

(…………………………………………….)

Ket :
Isikan kondisi Capaian kinerja di Posyandu pada kolom (3 ) CAPAIAN
Beri tanda ( V ) pada kolom (4 ) jika memenuhi target sesuai kolom (2) indikator
Beri tanda ( V ) pada kolom (5 ) jika tidak memenuhi target sesuai kolom (2) indikator
Isikan STATUS POSYANDUNYA dengan POSYANDU AKTIF ATAU POSYANDU BELUM AKTIF
 TINGKAT POSYANDU

FORMAT PENGUKURAN KRITERIA POSYANDU AKTIF (KEMENKES RI)

DI KAB/KOTA …………… TAHUN ………………

NAMA POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

AKTIF
NO INDIKATOR & TARGET CAPAIAN
YA BELUM
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 x / tahun
( Frekuensi Penimbangan pada hari buka Posyandu )

2 Memiliki minimal 5 orang kader

3 Cakupan pelayanan kegiatan KIA, Gizi, imunisasi, KB minimal 50 %

a. Cakupan komulatif KIA
b. Rata - rata Cakupan Gizi ( rata-rata Cakupan D/S )
c. Cakupan komulatif Imunisasi ( Imunisasi Dasar Lengkap )
d. Cakupan komulatif KB ( PUS dengan peserta KB aktif)

4 Memiliki alat pemantauan pertumbuhan

a. Alat Ukur / Timbang Berat Badan
b. Alat Ukur Tinggi / Panjang Badan
c. Alat ukur Perkembangan ( Buku KIA )

5 Mengembangkan kegiatan tambahan kesehatan minimal 1 kegiatan :

a. Kesehatan Remaja
b. Kesehatan Usia Kerja
c. Kesehatan Lansia
d. TOGA
e. Penanggulangan Penyakit
f. Lain-lain : ……………………….

STATUS POSYANDU

Pembina Posyandu

(…………………………………………….)

Ket :
Isikan kondisi Capaian kinerja di Posyandu pada kolom (3 ) CAPAIAN
Beri tanda ( V ) pada kolom (4 ) jika memenuhi target sesuai kolom (2) indikator
Beri tanda ( V ) pada kolom (5 ) jika tidak memenuhi target sesuai kolom (2) indikator
Isikan STATUS POSYANDUNYA dengan POSYANDU AKTIF ATAU POSYANDU BELUM AKTIF
DEFINISI OPERASIONAL POSYANDU AKTIF

1 Melakukan kegiatan rutin posyandu minimal 10 kali/tahun

Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu melakukan kegiatan hari buka
Posyandu minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda

2 Memiliki minimal 5 orang kader

Memiliki minimal 5 orang kader adalah memiliki kader sekurang-kurangnya 5 orang yang disahkan dengan
surat keputusan Kepala Desa/Kelurahan
3 Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB
Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB adalah Sekurang-
kurangnya 50% sasaran posyandu mendapatkan layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu atau fasilitas
kesehatan

4 Memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan perkembangan

Memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan Perkembangan adalah setiap posyandu memiliki alat pemantauan
pertumbuhan dan perkembangan berupa alat timbang berat badan dan tinggi badan serta alat ukur
perkembangan

5 Mengembangkan kegiatan tambahan kesehatan

Mengembangkan kegiatan tambahan kesehatan adalah Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan
pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia, TOGA, Penanggulangan
penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat
 TINGKAT DESA/KEL

FORMAT PENGUKURAN KRITERIA POSYANDU AKTIF (KEMENKES RI)

DI KAB/KOTA GRESIK TAHUN 2020

DESA / KELURAHAN : MANYAR SIDOMUKTI

PUSKESMAS : MANYAR
KECAMATAN : MANYAR

JUMLAH
KONDISI POSYANDU CAPAIAN
NO INDIKATOR & TARGET POSY SE % CAPAIAN
Posy 1 Pos 2 Pos 3 DESA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Melakukan kegiatan rutin
1 Posyandu minimal 10 x / tahun
( Hari buka )
( A ) AKTIF A A A 3 100%
( B ) BELUM AKTIF

2 Memiliki minimal 5 orang kader

( A ) AKTIF A A A 3 100%
( B ) BELUM AKTIF

Cakupan pelayanan kegiatan

3 KIA, Gizi, imunisasi, KB minimal
50 %
( A ) AKTIF A A A 3 100%
( B ) BELUM AKTIF

Memiliki alat pemantauan

4 pertumbuhan

( A ) AKTIF A A A 3 100%
( B ) BELUM AKTIF

Mengembangkan kegiatan
5 tambahan kesehatan minimal 1
kegiatan
( A ) AKTIF A A A 3 100%
( B ) BELUM AKTIF

STATUS POSYANDU A A A

JUMLAH POSYANDU 3
( A ) AKTIF 1 1 1 3 100%
( B ) BELUM AKTIF 0 0 0%
 FORMAT PENGUKURAN KRITERIA POSYANDU AKTIF (KEMENKES RI)
DI KAB/KOTA GRESIK TAHUN 2020

DESA / KELURAHAN : MANYAR SIDORUKUN

PUSKESMAS : MANYAR
KECAMATAN : MANYAR

KONDISI POSYANDU
NO INDIKATOR & TARGET
Pos Srikandi 1 Pos Srikandi 2Pos Srikandi 3Posy Srikandi 4
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Melakukan kegiatan rutin Posyandu
1
minimal 10 x / tahun ( Hari buka )

( A ) AKTIF A A A A

( B ) BELUM AKTIF

2 Memiliki minimal 5 orang kader

( A ) AKTIF A A
A A
( B ) BELUM AKTIF

Cakupan pelayanan kegiatan KIA, Gizi,

3 imunisasi, KB minimal 50 %

( A ) AKTIF A A
A A
( B ) BELUM AKTIF

4 Memiliki alat pemantauan pertumbuhan

( A ) AKTIF A A
A
( B ) BELUM AKTIF
B

Mengembangkan kegiatan tambahan

5
kesehatan minimal 1 kegiatan

( A ) AKTIF A A
A A
( B ) BELUM AKTIF

STATUS POSYANDU A A A A

JUMLAH POSYANDU
( A ) AKTIF
1 1 1 1
( B ) BELUM AKTIF
0 0

Pembina Posyandu

Tingkat Desa/Kelurahan

…………………………………………

(…………………………………………….)
 TINGKAT DESA/KEL

NKES RI)

JUMLAH
CAPAIAN POSY % CAPAIAN
SE DESA
(7) (8)

100%
4

100%
4

100%
4

75%
3
25%
1

100%
4
 4
100%
4
0%
0

Pembina Posyandu

Tingkat Desa/Kelurahan

…………………………………………

…………………………………………….)
 FORMAT PENGUKURAN KRITERIA POSYANDU AKTIF (KEMENKES RI)
DI KAB/KOTA GRESIK TAHUN 2020

DESA / KELURAHAN : PEGANDEN

PUSKESMAS : MANYAR
KECAMATAN : MANYAR

KONDISI POSYANDU
NO INDIKATOR & TARGET
Pos 1 Pos 2 Pos 3 Posy 4 Posy 5 Posy 6 Posy 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Melakukan kegiatan rutin

1 Posyandu minimal 10 x /
tahun ( Hari buka )

( A ) AKTIF A A A A A A A
( B ) BELUM AKTIF
Memiliki minimal 5 orang
2
kader
( A ) AKTIF A A A A A A A
( B ) BELUM AKTIF

Cakupan pelayanan
kegiatan KIA, Gizi,
3
imunisasi, KB minimal 50
%
( A ) AKTIF A A A A A A A
( B ) BELUM AKTIF

Memiliki alat
4 pemantauan
pertumbuhan
( A ) AKTIF A A A A A A A
( B ) BELUM AKTIF

Mengembangkan
kegiatan tambahan
5 kesehatan minimal 1
kegiatan
( A ) AKTIF A A A A A A A
( B ) BELUM AKTIF

STATUS POSYANDU A A A A A A A
JUMLAH POSYANDU 1 1 1 1 1 1 1
( A ) AKTIF 1 1 1 1 1 1 1
( B ) BELUM AKTIF 0

Pembina Posyan
Tingkat Desa/Kelura
…………………………………

(……………………………………
 TINGKAT DESA/KEL

RI)

JUMLAH
CAPAIAN
POSY SE % CAPAIAN
DESA
(10) (11)

7 100%

7 175%

7 100%

7 100%

7 100%
 7
7 100%
0 0%

Pembina Posyandu
Tingkat Desa/Kelurahan
…………………………………………

(…………………………………………….)
 FORMAT PENGUKURAN KRITERIA POSYANDU AKTIF (KEMENKES RI)
DI KAB/KOTA GRESIK TAHUN 2020

DESA / KELURAHAN : BANJARSARI

PUSKESMAS : MANYAR
KECAMATAN : MANYAR

KONDISI POSYANDU
NO INDIKATOR & TARGET
Pos Daun Kelor Pos Kemangi Pos PandanwangiPosy Daun Sirih
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Melakukan kegiatan rutin
1 Posyandu minimal 10 x / tahun
( Hari buka )
( A ) AKTIF A A A A

( B ) BELUM AKTIF

2 Memiliki minimal 5 orang kader

( A ) AKTIF A A
A A
( B ) BELUM AKTIF

Cakupan pelayanan kegiatan KIA,

3 Gizi, imunisasi, KB minimal 50 %

( A ) AKTIF A A
A A
( B ) BELUM AKTIF

Memiliki alat pemantauan

4 pertumbuhan

( A ) AKTIF A A
A A
( B ) BELUM AKTIF

Mengembangkan kegiatan
5 tambahan kesehatan minimal 1
kegiatan
( A ) AKTIF A A
A A
( B ) BELUM AKTIF

STATUS POSYANDU A A A A

JUMLAH POSYANDU 1 1 1 1
( A ) AKTIF
1 1 1 1
( B ) BELUM AKTIF
 TINGKAT DESA/KEL

F (KEMENKES RI)

JUMLAH
CAPAIAN
POSY SE % CAPAIAN
Posy Jeruk Purut DESA
(7) (10) (11)

A 100%
5

125%
A 5

100%
A 7

100%
A 5

100%
A 5
A

1 5
100%
1 5
0%
0
 FORMAT PENGUKURAN KRITERI

DI KAB/KOTA G

DESA / KELURAHAN : Pongangan

PUSKESMAS : MANYAR

KECAMATAN : MANYAR

NO INDIKATOR & TARGET

Pos Pepaya Pos Mangga 2 Pos Mangga 1 Posy Melati

(1) (2) (3) (4) (5)

(6)

1 Melakukan kegiatan rutin Posyandu

minimal 10 x / tahun ( Hari buka )

( A ) AKTIF A A A A

( B ) BELUM AKTIF

2 Memiliki minimal 5 orang kader

( A ) AKTIF A A
A A
( B ) BELUM AKTIF

Cakupan pelayanan kegiatan KIA,

3
Gizi, imunisasi, KB minimal 50 %

( A ) AKTIF A A
A A
( B ) BELUM AKTIF

Memiliki alat pemantauan

4 pertumbuhan

( A ) AKTIF A A
A A
 ( B ) BELUM AKTIF

Mengembangkan kegiatan
5 tambahan kesehatan minimal 1
kegiatan
( A ) AKTIF A A
A A
( B ) BELUM AKTIF

STATUS POSYANDU A A A A

JUMLAH POSYANDU 1 1 1 1
( A ) AKTIF
1 1 1 1
( B ) BELUM AKTIF
MAT PENGUKURAN KRITERIA POSYANDU AKTIF (KEMENKES RI)

DI KAB/KOTA GRESIK TAHUN 2020

KONDISI POSYANDU

Posy Anggrek Pos Apel Posy Cempaka Posy Mawar Pos Durian 1 Posy Durian 2 Posy Rambutan

(7) (8) (9) (12)

(10) (11) (13)

A A A A A A A

A A
A A A A A

A A
A A A A A

A A
A A A A A
 A A
A A A A A

A A A A A A A

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
 TINGKAT DESA/KEL

JUMLAH
CAPAIAN
POSY SE % CAPAIAN
Posy PGA DESA

(16)
(14) (15)

A 100%
12

300%
A 12

100%
A 12

100%
A 12
 100%
A 12

1 12
100%
1 12
0%
0
 FORMAT PENGUKURAN KRITERIA POSYANDU AKTIF (KEMENKES RI)
DI KAB/KOTA GRESIK TAHUN 2020

DESA / KELURAHAN : LERAN

PUSKESMAS : MANYAR
KECAMATAN : MANYAR

KONDISI POSYANDU
NO INDIKATOR & TARGET
Pos 1 Pos 2 Pos 3 Posy 4 Posy 5 Posy 6

(1) (2) (3) (4) (5)

(6) (7) (8)
Melakukan kegiatan rutin Posyandu
1 minimal 10 x / tahun ( Hari buka )

( A ) AKTIF A A A A A A

( B ) BELUM AKTIF

2 Memiliki minimal 5 orang kader

( A ) AKTIF A A
A A A A
( B ) BELUM AKTIF

3 Cakupan pelayanan kegiatan KIA, Gizi,

imunisasi, KB minimal 50 %

( A ) AKTIF A A
A A A A
( B ) BELUM AKTIF

Memiliki alat pemantauan

4
pertumbuhan

( A ) AKTIF A A
A A A A
( B ) BELUM AKTIF

Mengembangkan kegiatan tambahan

5
kesehatan minimal 1 kegiatan
( A ) AKTIF A A
A A A A
( B ) BELUM AKTIF

STATUS POSYANDU A A A A A A

JUMLAH POSYANDU 1 1 1 1 1 1
( A ) AKTIF
1 1 1 1 1 1
( B ) BELUM AKTIF

Pembina Posyan

Tingkat Desa/Kelura

…………………………………

(……………………………………
 TINGKAT DESA/KEL

S RI)

JUMLAH
CAPAIAN
POSY SE % CAPAIAN
DESA

(10)
(9)

100%
6

150%
6

100%
6

100%
6
 100%
7

6
100%
6
0%
0

Pembina Posyandu

Tingkat Desa/Kelurahan

…………………………………………

(…………………………………………….)
 TINGKAT DESA/KEL

FORMAT PENGUKURAN KRITERIA POSYANDU AKTIF (KEMENKES RI)

DI KAB/KOTA GRESIK TAHUN 2020

DESA / KELURAHAN : MANYAREJO

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

KONDISI POSYANDU JUMLAH

CAPAIAN
NO INDIKATOR & TARGET POSY SE % CAPAIAN
Posy 1 Pos 2 Pos 3 Posy 4 DESA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 x / tahun ( Hari buka )

( A ) AKTIF A A A A 4 100%
( B ) BELUM AKTIF

2 Memiliki minimal 5 orang kader

( A ) AKTIF A A A A 4 100%
( B ) BELUM AKTIF

3 Cakupan pelayanan kegiatan KIA, Gizi, imunisasi, KB minimal 50 %

( A ) AKTIF A A A A 4 100%
( B ) BELUM AKTIF

4 Memiliki alat pemantauan pertumbuhan

( A ) AKTIF A A A A 4 100%
( B ) BELUM AKTIF

5 Mengembangkan kegiatan tambahan kesehatan minimal 1 kegiatan

( A ) AKTIF A A A A 4 100%
( B ) BELUM AKTIF

STATUS POSYANDU A A A A

JUMLAH POSYANDU 4
( A ) AKTIF 1 1 1 1 4 100%
( B ) BELUM AKTIF 0 0%

Pembina Posyandu
Tingkat Desa/Kelurahan
…………………………………………

(…………………………………………….)
 TINGKAT P

FORMAT PENGUKURAN KRITERIA POSYANDU AKTIF (KEMENKES RI)

DI KAB/KOTA GRESIK TAHUN 2020

PUSKESMAS : MANYAR

KECAMATAN : MANYAR

JMH CAPAIAN POSYANDU DI DESA

NO INDIKATOR & TARGET
Manyar Manyar
Manyarejo Peganden Leran Banjarsari Pongangan
Sidomukti Sidorukun
( HSL PINDAHAN DARI KOLOM 7 SHEET REKAP DESA )

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 x / tahun ( Hari buka )

( A ) AKTIF 4 3 4 7 6 5 12
( B ) BELUM AKTIF

2 Memiliki minimal 5 orang kader

( A ) AKTIF 4 3 4 7 6 5 12
( B ) BELUM AKTIF

3 Cakupan pelayanan kegiatan KIA, Gizi, imunisasi, KB minimal 50 %

( A ) AKTIF 4 3 4 7 6 5 12
( B ) BELUM AKTIF

4 Memiliki alat pemantauan pertumbuhan

( A ) AKTIF 4 3 4 7 6 5 12
( B ) BELUM AKTIF

5 Mengembangkan kegiatan tambahan kesehatan minimal 1 kegiatan

( A ) AKTIF 4 3 4 7 6 5 12
( B ) BELUM AKTIF

STATUS POSYANDU

JUMLAH POSYANDU 4 3 4 7 6 5 12
( A ) AKTIF 4 3 4 7 6 5 12
( B ) BELUM AKTIF 0 0 0 0 0 0 0

Pembina
Tingkat P
……………………

(………………………
 TINGKAT PUSKESMAS

ERIA POSYANDU AKTIF (KEMENKES RI)

GRESIK TAHUN 2020

% CAPAIAN

JUMLAH
CAPAIAN POSY
SE PUSKESMAS

(7) (8)

41 100%

41 256%
0

41 100%

41 256%
0 0%

41 100%

41 `
41 100%
0 0%

Pembina Posyandu
Tingkat Puskesmas
…………………………………………

(…………………………………………….)
CONTOH REKAPITULASI TINGKAT KAB/KOTA

FORMAT PENGUKURAN KRITERIA POSYANDU AKTIF (KEMENKES RI)

DI KAB/KOTA …………… TAHUN ………………

JUMLAH % CAPAIAN
JMH CAPAIAN POSYANDU DI PUSK
CAPAIAN
NO INDIKATOR & TARGET POSY SE
Pusk ………Pusk ……… Pusk ……… Pusk ……… KAB/KOTA

( HSL PINDAHAN DARI KOLOM 7 SHEET REKAP PUSK )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 x / tahun ( Hari buka )
( A ) AKTIF 41 18 20 25 104 100%
( B ) BELUM AKTIF

2 Memiliki minimal 5 orang kader

( A ) AKTIF 41 16 20 25 102 129%
( B ) BELUM AKTIF 0 2 2 3%

3 Cakupan pelayanan kegiatan KIA, Gizi, imunisasi, KB minimal 50 %

( A ) AKTIF 41 17 18 24 100 127%
( B ) BELUM AKTIF 1 2 1 4 5%

4 Memiliki alat pemantauan pertumbuhan

( A ) AKTIF 41 18 18 25 102 129%
( B ) BELUM AKTIF 0 2 2 3%

5 Mengembangkan kegiatan tambahan kesehatan minimal 1 kegiatan

( A ) AKTIF 41 18 20 25 104 100%
( B ) BELUM AKTIF

STATUS POSYANDU

JUMLAH POSYANDU 41 18 20 25 104 `

( A ) AKTIF 41 15 16 24 96 92%
( B ) BELUM AKTIF 0 3 4 1 8 8%

Pembina Posyandu
Tingkat Kabupaten/Kota
…………………………………………

(…………………………………………….)