PUSKESMAS MANYAR TAHUN : FORM REKAPITULASI TINGKAT DESA : INDIKATOR PERILAKU HIDUP SEHAT RUMAH PHBS GHS TANGGA N dasa persalinan ASI Menim Cuci Air Jamba PSN Diet Aktifitas Tidak Skor Klasifikasi skor Klasifikasi Skor Klasifikasi o Wisma Eksklu bang tangan bersih n sayur Fisik Merokok sif sehat Dan Dalam buah rumah jml % jml % jml % jml % jml % jml % jml % jml % jml % jml % jml % jml % jml % jml % Jumlah Rosentase
Mengetahui Bidan/perawat Desa ..................
Kepala UPT Puskesmas Manyar
Dr Widya Paramita Qosim (................................................)