Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA


PUSKESMAS MANYAR
TAHUN :
FORM REKAPITULASI TINGKAT DESA :
INDIKATOR PERILAKU HIDUP SEHAT RUMAH PHBS GHS
TANGGA
N dasa persalinan ASI Menim Cuci Air Jamba PSN Diet Aktifitas Tidak Skor Klasifikasi skor Klasifikasi Skor Klasifikasi
o Wisma Eksklu bang tangan bersih n sayur Fisik Merokok
sif sehat Dan Dalam
buah rumah
jml
%
jml
%
jml
%
jml
%
jml
%
jml
%
jml
%
jml
%
jml
%
jml
%
jml
%
jml
%
jml
%
jml
%
Jumlah
Rosentase

Mengetahui Bidan/perawat Desa ..................


Kepala UPT Puskesmas Manyar

Dr Widya Paramita Qosim (................................................)


NIP 198901012014122001

Anda mungkin juga menyukai