FORM PENEMUAN PENDERITA DIARE DAN KUSTA

DIPOSYANDU /KADER

Posyandu :
Desa /Kecamatan :
BULAN / Tahun :
:
I.

N NAMA UMU Oralit Dirujuk

Tanggal o PENDERITA R ALAMAT GEJALA (Bungkus) ke
/ORTU
L P

Jumlah oralit yang diberikan (B)

Jumlah sisa oralit bulan lalu (A)

Jumlah sisa oralit bulan ini ( C=A-

B)

..........................,......................................20

Ketua Posyandu

..........................................................