KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

PUSKESMAS MANYAR
TAHUN :
FORM REKAPITULASI TINGKAT DASA WISMA: RT/RW
DESA ;
INDIKATOR PERILAKU HIDUP SEHAT RUMAH PHBS GHS
TANGGA
N NAMA ASI Menim Cuci Air Jamba Diet Aktifitas Tidak
o KK persalinan Ekskl bang tangan bersih n PSN sayur Fisik Merokok Skor Klasifikasi skor Klasifikasi Skor Klasifikas
u sehat Dan Dalam i
sif buah rumah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Rosentase

Mengetahui Ketua Dasa Wisma/RT

Kepala Desa................................
(...........................................................) (................................................)