FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN

DESA/KELURAHAN DESA SIAGA AKTIF

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MANYAR TAHUN 2020

Desa/kelurahan :
Puskesmas : Manyar
Kecamatan : Manyar

N KRETERIA Desa siaga DESA / KEL SIAGA AKTIF

o belum aktif
A B C D
1 2 3 4 5 6 7
1 Forum Masyarakat Desa
/kelurahan
1. BELUM ADA
A. Ada tapi belum jalan
B. Berjalan,tetapi belum
rutin setiap tribulan
C. Berjalan,setiap tribulan
D. Berjalan setiap bulan
2 Kader pemberdayaan
masyarakat/kader kesehatn
1. Belum ada
A. Ada minimal 2 orang
B. Ada, 3 – 5 orang
C. Ada, 6 – 8 orang
D. Ada,9 orang atau lebih
3 Kemudahan Akses pelayanan
kesehatn dasar
1. Tidak Mudah
A. Ya, Mudah dijangkau
dengan roda dua
B. Ya, Mudah Dijangkau
dengan kendaraan roda
empat
C. Ya Muda dijangkau
dengan jalan kaki
4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif
1. Posyandu belum aktif
A. Posyandu aktif,UKBM
lainnya ada tapi tidak aktif
B. Posyandu Aktif, 2 UKBM
lainnya Aktif
C. Posyandu Aktif, 3 UKBM
lainnya Aktif
D. Posyandu Aktif, 4 UKBM
lainnya Aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan
kesehatn di desa dan kelurahan :
1. Belum Ada dari
pemerintah desa/
Kelurahan, belum ada dari
sumber lain
A. Sudah ada dari pemerintah
desa/Kelurahan.belum ada
dari sumber lain
B. Sudah Ada dari
pemerintah desa/ kel dan
satu sumber dana lain
( masyarakt / dunia
usaha )
C. Sudah ada dari pemerintah
desa/kel dan 2 sember dana
lain ( masyarakat dan dunia
 usaha )
D. Sudah ada dari pemerintah
desa/kel dan 3 dari sumber
yang lain
6 Peran serta Masyarakat dan
organisasi kemasyarakatan
1. Belum ada peran serta
aktif masyarakat
A. Ada peran serta sktif
masyarakat namum tidak
ada peran aktif Ormas
B. Ada peran serta aktif
masyarakt dan di dukung
peran serta aktif 1 ormas
C. Ada peran serta aktif
masyarakt dan di dukung
peran serta aktif 2 ormas
D. Ada peran serta aktif
masyarakt dan di dukung
peran serta aktif lebih
dari 2 ormas
7 Peraturan Kepala desa ataiu
peraturan bupati / walikota
A. Belum ada
B. Ada, Belum direlaisasikan
C. Ada, Sudah di realisasikan
D. Ada, Sudah di realisasikan
8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga
1. Tidak Ada pembinaan
PHBS
A. Pembinaan PHBS < 20 %
Rumah tangga yang ada
B. Pembinaan PHBS 20 % -
39 % Rumah tangga yang
ada
C. Pembinaan PHBS 40 % -
69 % Rumah tangga yang
ada
D. Pembinaan PHBS
minimal 70 % Rumah
tangga yang ada
KONDISI DESA/KELURAHAN AKTIF /BELUM AKTIF
SIAGA

PEMBINA DESA/ KELURAHAN

DESA SIAGA ..................................

(........................................................)

KET ERANGAN :
2. Beri tanda ( V) pada kolom sesuai kondisi desa/kel siaga ,Jika jawaban “ A” mak beri
tanda ( V) pada kolom tersebut
3. Jika Masih Ada tanda ( V ) Pada kolom 3 ,maka konsidi desa siaga belum aktif.
4. Jika masih ada tanda ( V) pada kolom 4,maka kondisi desa adalah AKTIF PRATAMA
5. Jika masih ada tanda ( V) pada kolom 5,maka kondisi desa adalah AKTIF MADYA
6. Jika masih ada tanda ( V) pada kolom 6 ,maka kondisi desa adalah AKTIF
PURNAMA
7. Jika masih ada tanda ( V) pada kolom 6 ,maka kondisi desa adalah AKTIF MANDIRI
8. Dinilai lakukan penilaian 2 kali setahun dan dilaporkan .