KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : RT : Pewawancara :
Kabupaten : RW : Tanggal :
Kecamatan : No. Kluster :
Desa : No. ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

UMUR INDIKATOR PERILAKU SEHAT
Hub. Dg Jenis Tk. Penghasilan Tidak Klasifi
JENIS ASI Diet
NO NAMA Kepala Pekerja Pendi sebulan Persa Menim Cuci Air Jamban Aktivita Meroko kasi
KELAMIN Th Bln Eksklu PSN Sayur &
Rumah Tgg an dikan (Rp) linan bang Tangan Bersih Sehat s Fisik k dlm PHBS
sif Buah
Rumah

Skor Rumah Tangga

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA
Propinsi : RT : Pewawancara :
Kabupaten : RW : Tanggal :
Kecamatan : No. Kluster :
Desa : No. ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

UMUR INDIKATOR PERILAKU SEHAT
Hub. Dg Jenis Tk. Penghasilan Tidak Klasifi
JENIS ASI Diet
NO NAMA Kepala Pekerja Pendi sebulan Persa Menim Cuci Air Jamban Aktivita Meroko kasi
KELAMIN Th Bln Eksklu PSN Sayur &
Rumah Tgg an dikan (Rp) linan bang Tangan Bersih Sehat s Fisik k dlm PHBS
sif Buah
Rumah

Skor Rumah Tangga