KUESIONER KAJIAN PE

TATAN

DESA : RT : RW :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :

Umur
Hubungan
dg Kepala Jenis Tingkat
NO NAMA Jenis Kelamin
Rumah Pekerjaan Pendidikan
Tahun Bulan Tangga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Skor Rumah Tangga

KUESIONER KAJIAN PERILAKU H

TATANAN RUMAH

FORM
REKAPITULASI DASAWISMA

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO Nama KK
Asi Menimba Jamban
Persalinan CTPS Air Bersih
Eksklusif ng Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10

Jumlah
Persen
 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Penghasilan
Sebulan Diet
Asi Air Jamban Aktifitas
Persalinan Menimbang CTPS PSN Sayur dan
Eksklusif Bersih Sehat Fisik
Buah

ESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

RUMAH
RILAKU SEHAT PHBS GHS
TANGGA

Tidak
Diet Sayur Aktifitas Klasifik Klasifik Klasifika
PSN Merokok Skor Skor Skor
dan Buah Fisik asi asi si
dlm Rumah
 Tidak Klasifikasi
Merokok PHBS
dlm
Rumah
 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BE
TATANAN RUMAH TANGG

FORMULIR
REKAPITULASI KELURAHAN / DESA

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Dasa Wisma
Asi Jamban
Persalinan Menimbang CTPS Air Bersih PSN
Eksklusif Sehat

Jml
%
Jml
%
Jml
%
Jml
%
Jml
%
Jml
Desa
%
ER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

HAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

Tidak
Diet
Aktifitas Merokok
Sayur Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi
Fisik dlm
dan Buah
Rumah