KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : RT : Nama Pewawancara :
Kabupaten / Kota : RW : Tanggal :
Kecamatan : No. Kluster :
Desa / Kelurahan : No. ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA

Umur INDIKATOR PERILAKU SEHAT
Jenis Hub. Dgn Tingkat Penghasilan
Jenis Makna Tidak Klasifikasi
No Nama Kela- Kepala Pen- Sebulan ASI
Pekerjaan Persali Menimb Cuci Air Jamban buah Aktifitas Tidak Merokok PHBS
min Th Bln Rmh Tgg didikan (Rp.) Ekslus PSN
nan ang BB Tangan Bersih Sehat dan Fisik Merokok dlm
if
sayur Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

10

Skor Rumah Tangga

 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasawisma :

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

Diet Tidak
No Nama KK ASI Menim Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Merokok Klasifi Klasifi Klasifi
Persalinan PSN Skor Skor Skor
Ekslusif bang Tangan Bersih Sehat dan Fisik dlm kasi kasi kasi
Buah Rumah

Jumlah

Persen
 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Kelurahan / Desa

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA HBS GHS

Diet
Dasa Warna Tidak
ASI Menimban Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas
Persalinan PSN Merokok Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi Skor Klasifikasi
Ekslusif g Tangan Bersih Sehat dan Fisik
dlm rumah
Buah

Jml

Jml

Jml

Jml

Jml

Jml
Desa
%
 KUESIONER PENILAIAN
PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM

NAMA TTU : ........................................................................................................................

ALAMAT : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
KAB / KOTA : ........................................................................................................................
PROVINSI : ........................................................................................................................

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah tempat umum menggunakna air bersih ?
(observasi sumber air bersih) : PDAM atau sumberair bersih lainnya)
2. Apakah tempat umum menggunakna/tersedia jamban ?
(Observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
3. Apakah tersedia tempat sampah ditempat umum
(Observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan)
4. Apakah tempat umum tidak ada yang merokoh ?
(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
5. Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ?
6. Apakah dilakukan upaya untuk membrantas jentik di lingkungan tempat
umum ?
(Observasi bak/tempat penampunganair : bersih dan bebas jentik

KETERANGAN
Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban “ya” 5
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban “ya” 5

Tempat-tempat umum meliputi : pasar, tempat ibadah, rumah makan.

Khusus indikator rumah makan terdapat tambahan 2 indikator yaitu : mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun, dan menutup makanan dan minuman.
Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban “ya” 7-8
 KUESIONER PENILAIAN
PHBS INSTITUSI KESEHATAN

NAMA PUSKESMAS / RS : ........................................................................................................

ALAMAT : ........................................................................................................
........................................................................................................
KAB / KOTA : ........................................................................................................
PROVINSI : ........................................................................................................

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah institusi kesehatan menggunakna air bersih ?
(Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)
2. Apakah institusi kesehatan menggunakan jamban ?
(Observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
3. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan
(Observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan)
4. Apakah Petugas Kesehatan dan Pengunjung tidak ada yang merokok di
institusi kesehatan ?
(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
5. Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ?
(Observasi : tidakada ludah di lantai/di tembok/dalam bangunan institusi
kesehatan)
6. Apakah dilakukan upaya untuk membrantas jentik di lingkungan institusi
kesehatan ?
(Observasi bak/tempat penampunganair : bersih dan bebas jentik

KETERANGAN
Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban “ya” 5
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban “ya” 6
Institusi Kesehatan meliputi : Institusi Kesehatan Milik Pemerintah dan Institusi Kesehatan Milik
Swasta.
 KUESIONER PENILAIAN
PHBS DI TEMPAT KERJA

INSTANSI : ........................................................................................................................
ALAMAT : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
KAB / KOTA : ........................................................................................................................
PROVINSI : ........................................................................................................................

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah pekerja tidak merokok ditempat kerja ?
(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
2. Apakah pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari tempat kerja ?
3. Apakah pekerja melakukan olah raga/aktivitas fisik secara teratur ?
4. Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun ?
(Observasi fasilitas cuci tangan di lengkapi air bersih mengalir dan sabun)
5. Apakah dilakukan upaya untuk membrantas jentik di lingkungan tempat
kerja ?
(Observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
6. Apakah ditempat kerja menggunakan sarana air bersih yang memenuhi
syarat ?
(Observasi sumber air bersih : PDAM, atau sumber air lainny)
7. Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet ?
(Observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)
8. Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya ?
(Observasi : tidak ada sampah berserakan)
9. Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai jenis
pekerjaannya*)
(Observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja)

KETERANGAN
Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban “ya” 5-7
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban “ya” 8-9
*) khusus untuk pabrik / perusahaan

Catatan : untuk tempat kerja bukan pabrik/perusahaan hanya 8 indikator dengan klasifikasi :
Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban “ya” 7-8
 KUESIONER PENILAIAN
PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH : ................................................................................................................

ALAMAT : ................................................................................................................
................................................................................................................
KAB / KOTA : ................................................................................................................
PROVINSI : ................................................................................................................

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah murid/siswa mencuci tangan dengan air yang mengalir &
mengunakan sabun ?
(observasi fasilitas cuci tangan)
2. Apakah murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah ?
(Observasi jajajan yang disediakan di kantin sekolah)
3. Apakah murid/siswa menggunakan jamban toilet yang bersih dan sehat ?
(Observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
4. Apakah murid/siswa olah raga yang teratur dan terukur ?
5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan sekolah?
(Observasi bak/tempat penampungan air bersih dan bebas jentik)
6. Apakah murid/siswa, guru tidak merokok di sekolah
(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
7. Apakah murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
setiap bulan ?
(Periksa KMS Anak Sekolah/Register pemeriksaan kesehatan bagi setiap
murid/siswa)*)
8. Apakah murid/siswa membuang sampah pada tempatnya ?
(Observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan)
9. Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai jenis
pekerjaannya*)
(Observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja)

KETERANGAN
Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban “ya” 7-8
Institusi pendidikan meliputi : SD/MI, SMP/MTs, SMU/SMK/MA, PT/Akademi
 INDIKATOR PHBS
PONDOK PESANTREN
PROVINSI JAWA TIMUR

Pesantren :
Dilaksanakan :

JAWABAN
NO INDIKATOR PERTANYAAN CARA
(Y / T)
1 2 3 4 5
Apakah rambut, telinga, kuku dan pakaian
1. Kebersihan perorangan Observasi
terlihat bersih?
Apakah untuk keperluan minum, mandi Wawancara,
2. Penggunaan air bersih
dan wudhu, menggunakan air bersih ? Observasi
Apakah tempat wudhu kelihatan bersih
3. Kebersihan tempat wudhu Observasi
dan tidak licin ?
Apakah menggunakan jamban untuk Wawancara,
4. Menggunakan jamban
buang air besar ? Observasi
5. Kebersihan bersama Apakah asrama kelihatan bersih & sehat ? Observasi
Apakah luas kamar tidur sudah sesuai Wawancara,
6. Kepadatan penghuni asrama
dengan jumlah santri ? Menghitung
Apakah ruang belajar/kelas kelihatan
7. Kebersihan ruang belajar Observasi
bersih dan sehat ?
8. Kebersihan halaman Apakah halaman kelihatan bersih ? Observasi
Apakah ada kader / Santri Husada yang Wawancara,
9. Kader/Santri Husada
jumlahnya 10% dari jumlah santri ? Observasi
Apakah ada kader yang terlatih, yang
10. Kader terlatih Wawancara,
jumlahnya minimal 2 orang ?
11. Kegiatan kader Apakahada kegiatan kader secara rutin ? Wawancara,
Apakah bakair yang ada di lingkungan
12. Bak air bebas jentrik Observasi
pesantren bebas jentik ?
Apakah untuk makan/memasak sudah Wawancara,
13. Garam beryodium
menggunakan garam beryodium ? Observasi
Apakah semua santri telah mengkonsumsi Wawancara,
14. Makanan gizi seimbang
makanan dengan gizi seimbang ? Observasi
Bila sakit, karena antri meminta
15. Pemanfaatan sarana yankes Wawancara,
pertolongan ?
Apakah semua santri & para penyedia di Wawancara,
16. Tidak Merokok
Ponpes tidak merokok ? Observasi
Apakah santri tahu informasi tentang
17. Sadar AIDS Wawancara,
HIV/AIDS?
Apakah ada upaya pelayanan kesehatan
Wawancara,
18. Menjadi peserta dana sehat secara pra upaya bagi santri & pengelola
Observasi
di ponses ?

Indikator PHBS :
Klasifikasi I : 1–5
Klasifikasi II : 6 – 10
Klasifikasi III : 11 – 15 .................................................

Klasifikasi IV : 16 – 18 Pelaksana
PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PHBS
TATANAN RUMAH TANGGA
(Untuk Individu / KK)
No. Indikator
1. Pertolongan persalinan
oleh tenaga kesehatan
2. Bayi di beri ASI Ekslusif
3. Menimbang bayi atau
balita
4. Menggunakan air bersih
YDW (Yang diwawancarai)
KK (Kepala Keluarga)
ART (Anggota Rumah Tangga)
Warna gelap yang diwawancarai hanya KK
Pertanyaan Definisi Operasional Keterangan
Apakah pada persalinan Adalah tindakan pertolongan yang dilakukan Berlaku untuk seluruh keluarga
termuda, ibu ditolong oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi yang mempunyai balita.
tenaga kesehatan yang kebidanan pada proses lahirnya janin dari
memiliki kompetensi kandungan ke dunia luar, dimulai dari tanda – Pendekatan perilaku terkini
kebidanan ? tanda lahirnya bayi, pemotongan tali pusar (current behavior)
dankeluarnya plasenta.
Nakes yangmemiliki kompetensikebidanan : bida,
dokter umum, dokter spesialis kandungan
Apakah bayi umur 0 – 6 Bayi umur 0 – 6 bulan yang hanya mendapat ASI Berlaku untuk semua keluarga
bulan diberi Air SusuIbu saja sejak lahir sampai 24 jam terakhir. yang mempunyai bayi berumur
(ASI) saja. Sejak lahir 0 – 6 bulan.
sampai 24 jam berakhir ?
Sampai 24 jam terakhir pada
saat dilakukan wawancara
Pendekatan perilaku terkini
(current behavior)
Apakah bayi atau balita Kebiasaan menimbang bayi atau balita setiap Berlaku untuk semua keluarga
dalam tiga bulan terakhir bulan pada tiga bulan terakhir yang mempunyai bayi atau
ditimbang setiap bulan ? (Observasi : KMS) balita
Pendekatan perilaku terkini
(current behavior)
Apakah untuk keperluan Rumah tangga dengan menggunakan air bersih : Hanya ditanyakan kepada
 rumah tangga sehari-hari
menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air Apakah sebelum makan dan
bersih atau setelah buang air besar
dll, anggota rumah tangga
mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun ?
6. Menggunakan jamban Apakah tersedia (memiliki
sehat atau menggunakan) jamban
di rumah tangga
7. Memberantas jentik di Apakah dilakukan upaya
rumah untuk memberantas jentik di
lingkungan rumah ?
8. Makan sayur dan buah Apakah ART makna sayur
setiap hari dan buah setiap hari ?
Rumah tangga yang memiliki akses terhadap air kepala keluarga
bersih dan menggunakannya untuk kebutuhan
sehari-hari meliputi air PDAM, air pompa, sumur Lakukan observasi terhadap
terlindung, mata air terlindung, penampungan air sumber air yang digunakan
hujan yang berjarak minimal 10 m dari tempat
penampungan kotoran atau limbah.
Individu dalam rumah tangga yang berumur ≥ 5 th Ditanyakan pada setiap individu
mempunyai kebiasaan mencuci tangan dengan air yang berumur 5 tahun ke atas
bersih dan sabun sebelum makan/menyuapi anak
atau sebelum menjamah/memegang makanan, Pendekatan panutan atau
sesudah buang air besar/mencekoki anak, setelah keteladanan (role modelling)
membuang kotoran/sampah, setelah membuang
ingus dll.
Rumah tangga dengan ketersediaan jamban : Hanya ditanyakan kepada
Apabila memiliki atau menggunakan jamban leher Kepala Keluarga
angsa dengan tangki sepiktank atau lubang
penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir Lakukan observasi ada tidaknya
dan terpelihara kebersihannya. jamban
Rumah tangga yang melakukan pemberantasan Hanya ditanyakan kepada
sarang nyamuk di rumah satu kali dalam seminggu kepala keluarga
agar rumah bebas jentik dengan cara 3 M Plus
yaitu :
Menguras bak/tempat penampungan air, menutup
bak penampungan air, mengubur barang-barang
bekas dan ditambah dengan cara lainnya seperti :
Mengganti air vas bunga, abatisasi, ikanisasi
Menggunakan kelambu, dsb.
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas Ditanyakan pada setiap individu
yang mengkonsumsi minimal 3 porsi sayur & 2 yang berumuh 10 tahun ke atas
porsi buah atau sebaliknya setiap hari dalam
seminggu terakir Hukum 3 porsi sayur dan 2
porsi buah atau sebaliknya
 Rumah tangga mengkonsumsi sayur buah : merujuk kartu sayur dan buah
Apabila salah satu ART 10 tahun ke atas dalam
seminggu terakhir mengkonsumsi minimal 3 porsi Pendekatan pantauan atau
sayur & 2 porsi buah atau sebaliknya setiap hari keteladanan (role modelling)

9. Melakukan aktivitas fisik Apakah ART melakukan Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas Ditanyakan pada setiap individu
setiap hari aktivitas fisik / olahraga dalam seminggu terakhi melakukan aktivitas fisik/ yang berumur 10 tahun ke atas.
secara teratur setiap hari olahraga sedang atau berat minimal30 menit
setiap hari. Aktivtas sedang : menyapu,
mengepel, jalan kaki, lari
bermain volly dll.

Aktivitas berat : bercangkul,

mengangkat beban, sepak bola
dll (merujuk kartu aktivitas fisik)

Pendekatan panutan atau

keteladanan (role modelling)

10. Tidak merokok Apakah anggota rumah Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas Ditanyakan pada setiap individu
tangga tidak merokok yang tidak merokok selama 1 bulan terakhir yang berumur 10 tahun ke atas

Apakah tidak merokok di Anggota rumahtangga umur 10 tahun ke atas yang Pendekatan keterpaparan ART
dalam rumah tidak merokok dalam rumah selama atau ketika lain terhadap asap rokok
berada bersama anggota keluarga lainnya selama
1 bulan terakhir

Rumah tangga tidak merokok : Apabila tidak ada

ART umur 10 tahun keatas yang merokok di dalam
rumah

Role Modelling berlaku untuk indikator cuci tangan dengan sabun, makan masih buah dan sayur, aktivitas fisik .
Role Modelling arinya satu anggota keluarga saja yang berperilaku positif berarti sudah mewakili rumah tangga tersebut berperilaku sehat
KODE PENGISIAN KUESIONER PHBS
TATANAH RUMAH TANGGA
(Untuk Individu / KK)
Kolom 1 Nomor urut anggota rumah tangga Nomor 7 Tingkat pendidikan
Kolom 2 Nama Anggota Rumah Tangga 1 = Tidak sekolah
Kolom 3 Jenis Kelamin 2 = Tidak / belum tamat SD
1 = Laki-Laki 3 = Tamat SD/Madrasah Ibtidaiyah
2 = Perempuan 4 = Tamat SLTP / Madrasah Tsanawiyah
Kolom 4 Umur (diisikan dalam tahun, kecuali untuk bayu berumur Kurang dari 1 5 = Tamat SLTA / Madrasah Aliyah
tahun, isikan sesuai umur dalam bulan
Kolom 5 Hubungan dengan kepala rumah tangga 6 = Tamat Perguruan Tinggi
1 = Kepala rumah tangga Kolom 8 Penghasilan sebulan (dalam rupiah)
2 = Isteri / Suami Isikan besrnya penghasilan anggota rumah tangga
3 = Anak Kolom 9 Persalinan
4 = Menantu Ditanyakan kepada wanita yang pernah menikah apakah bersalin
5 = Cucu Pada balita termuda ditolong oleh bidan atau tenaga kesehatan
Yang mempunyai kompetensi kebidanan
6 = Orang tua/mertua 0 = Tidak
7 = Famili lain 1 = Ya
8 = Pembantu rumah tangga Kolom 10 ASI Ekslusif
9 = Lainnya Diisikan pada garis anggota rumah tangga berumur 1 bulan
Kolom 6 Jenis pekerjaan Sampai 5 tahun dan dinyatakan apakah bayi atau balita tersebut
1 = Tidak bekerja Selama tiga bulan terakhir ditimbang berat badannya rutin setiap
2 = Penghasilan tidak tetap (butuh/kuli bangunan) Bulan
3= Nelayan 0 = Tidak
4 = Petani penilik
5 = Pedagang / Wiraswasta
6 = PNS / TNI / Polri ? BUMN / Pesiunan
7= Karyawan Swasta
Kolom 12 Cuci Tangan Kolom 16 Makan sayur dan buah
Ditanyakan kepada Anggota rumah tangga berumur 5 tahun ke atas, Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 10 tahun ke
Apakah mencuci tangan dengan air bersih dan sabun belum makan Atas, apakah mengkonsumsi minimal 3 porsi sayur dan 2 porsi
setelah buang air besar Buah atau sebaliknya setiap hari dalam seminggu terakhir
0 = Tidak 0 = Tidak
1 = Ya 1 = Ya
Kolom 13 Air Bersih Kolom 17 Aktivitas Fisik
Ditanyakan kepada Kepala Rumah Tangga, apakah di rumah tersedia Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 10 tahun ke
dan menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga sehari-hari Atas, apakah melakukan aktivitas fisik 30 menit setiap hari dalam
0 = Tidak Seminggu terakhir
1 = Ya 0 = Tidak
Kolom 14 Jamban 1 = Ya
Ditanyakan kepada Kepala Rumah Tangga, apakah ada kebiasaan untuk Kolom 18 Tidak merokok
Menguras bak mandi setiap minggu, menutup bak penampungan air, Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 10 tahun ke
Mengubur barang-barang bekas Atas, apakah tidak merokok selama sebulan terakhir
0 = Tidak 0 = Tidak
1 = Ya 1 = Ya
Kolom 15 Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) Kolom 19 Tidak merokok dalam rumah
Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah ada kebiasaan Apabila ada anggota rumah tangga yang merokok, tanyakan lagi
Untuk menguras bak mandi setiap minggu, menutup bak penampungan Apakah merokok di luar rumah
Air, mengubur barang-barang bekas 0 = Tidak
0 = Tidak 1 = Ya
1 = Ya

Catatan :
Untuk pengisian kolom 13 s/d 15, dapat dilakukan dengan cara observasi/pengamatan terhadap ketersediaan jamban, air bersih, kebersihan tempat penampungan air
dan lingkungan sekitar rumah