KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Nama
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Hub.dg
Umur n Jenis Tingkat Tidak
Jenis Penghasilan Diet Klasifikasi
No Nama Kepala pekerja Pen- ASI Mero
kela- min sebulan (Rp.) Menim Cuci Air Jamba Sayur Aktifitas Tidak PHBS
RmhTg an didikan Persalinan Eksklu- PSN kok
bang Tangan Bersih n Sehat dan Fisik Merokok
Th Bln g sif dlm
Buah
rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Azis 1 55 1 5 5000000 1 1 1 1 1 1 1 1
2. nana 2 45 2 5 1
3. hendri 1 25 3 5 1
4. Tono 1 4 3 1 1 1 1
5.
6. SEHAT
7.
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1
 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Nama
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Hub.dg
Umur n Jenis Tingkat
Jenis Penghasilan Diet Tidak Klasifikasi
No Nama Kepala pekerja Pen- ASI Tidak
kela- min sebulan (Rp.) Menim Cuci Air Jamba Sayur Aktifitas Mero PHBS
RmhTg an didikan Persalinan Eksklu- PSN Meroko
bang Tangan Bersih n Sehat dan Fisik kok dlm
Th Bln g sif k
Buah rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Kayat 1 35 1 5 1 1 1 1 1 0 1 1
2. fitri 2 30 2 5 1
3. Lina 2 1 3 1 0 1
4. ninik 2 9 3 1 1 0
5.
6.
Tdk
7.
sehat
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1
 UESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : Jawa Timur RT :2 Nama Pewawancara :

Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis Umur Hub.dgn Jenis Tingkat

Penghasilan Diet Tidak Klasifikasi
No Nama kela- Kepala pekerja Pen- ASI Tidak
sebulan (Rp.) Persalin Menim Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Mero PHBS
min RmhTgg an didikan Eksklu- PSN Meroko
an bang Tangan Bersih Sehat dan Fisik kok dlm
Th Bln sif k
Buah rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
- - -
1. Ria 2 45 2 5 5 3000000 1 1 1 1 1 1 0 0
2. rudi 1 15 3 1 4 - - - 1 1 0 0
3.
4.
5. Tdk
6. sehat
7.
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 1 1 1 1 1 0
 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : Jawa Timur RT :2 Nama Pewawancara :

Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis Umur Hub.dgn Jenis Tingkat

Penghasilan Diet Tidak Klasifikasi
No Nama kela- Kepala pekerja Pen- ASI Tidak
sebulan (Rp.) Persalin Menim Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Mero PHBS
min RmhTgg an didikan Eksklu- PSN Meroko
an bang Tangan Bersih Sehat dan Fisik kok dlm
Th Bln sif k
Buah rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Toni 1 40 1 5 4 5000000 1 1 1 1 0 1 0 1
2. Rani 2 35 2 1 4 - 1 1 1 1 1
3. radit 1 11 3 1 2 1 1 1 0 0
4. ali 1 2.5 3 1 1 1 1 1
5.
Tdk
6.
sehat
7.
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0