KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Nama
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Hub.dg
Umur n Jenis Tingkat Tidak
Jenis Penghasilan Diet Klasifikasi
No Nama Kepala pekerja Pen- ASI Mero
kela- min sebulan (Rp.) Menim Cuci Air Jamba Sayur Aktifitas Tidak PHBS
RmhTg an didikan Persalinan Eksklu- PSN kok
bang Tangan Bersih n Sehat dan Fisik Merokok
Th Bln g sif dlm
Buah
rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Toha 1 35 1 4 5 950.000 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Anita 2 30 2 1 4 1 1 1 1
3. Farida 2 12 3 1 3 1 1 0 1
4. Badi 1 4 3 1 1 0 0
5.
Tdk
6.
sehat
7.
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 0 - 0 1 1 1 1 1 1 1
 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Nama
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Hub.dg
Umur n Jenis Tingkat
Jenis Penghasilan Diet Tidak Klasifikasi
No Nama Kepala pekerja Pen- ASI Tidak
kela- min sebulan (Rp.) Menim Cuci Air Jamba Sayur Aktifitas Mero PHBS
RmhTg an didikan Persalinan Eksklu- PSN Meroko
bang Tangan Bersih n Sehat dan Fisik kok dlm
Th Bln g sif k
Buah rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Subari 1 62 1 6 5 700.000 1 1 1 1 1 0 0 1
2. Maryam 2 50 2 1 4 1 1 1 1
3. Ahmad 1 25 4 5 3 125.000 1 1 1 0 1
4. Fatonah 2 19 3 1 1 1 0 0 1
5. Irfan 1 4 5 1
6. Rohaya 2 6 5 1 1 1 1 Sehat
7.
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : Jawa Timur RT :2 Nama Pewawancara :

Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis Umur Hub.dgn Jenis Tingkat
Penghasilan Diet Tidak Klasifikasi
No Nama kela- Kepala pekerja Pen- ASI Tidak
sebulan (Rp.) Persalin Menim Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Mero PHBS
min RmhTgg an didikan Eksklu- PSN Meroko
an bang Tangan Bersih Sehat dan Fisik kok dlm
Th Bln sif k
Buah rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Darwin 1 47 1 7 6 1.700.000 1 1 1 1 1 1 0 0
2. Rana 2 40 2 6 6 1.100.000 1 1 1 1
3. Endin 1 15 3 1 4 1 1 1 0 0
4. Rahmad 1 10 3 1 3 1 1 1 1
5. Ratih 2 4 3 1 1 1 1
6.
Tdk
7. sehat
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 1 1 1 1 1 1 1 0
 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : Jawa Timur RT :2 Nama Pewawancara :

Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis Umur Hub.dgn Jenis Tingkat
Penghasilan Diet Tidak Klasifikasi
No Nama kela- Kepala pekerja Pen- ASI Tidak
sebulan (Rp.) Persalin Menim Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Mero PHBS
min RmhTgg an didikan Eksklu- PSN Meroko
an bang Tangan Bersih Sehat dan Fisik kok dlm
Th Bln sif k
Buah rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Sumi 2 35 1 6 6 1.250.000 1 1 1 1 1 1 0 1
2. Alfan 1 12 3 1 3 1 1 1 1
3. Dito 1 7 3 1 2
4. Alif 1 5 3 1 1 1 1 1
5. Hasni 2 65 6 1 3 1 0 0 1
6. Sehat
7.
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

 TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : Jawa Timur RT :2 Nama Pewawancara :

Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis Umur Hub.dgn Jenis Tingkat
Penghasilan Diet Tidak Klasifikasi
No Nama kela- Kepala pekerja Pen- ASI Tidak
sebulan (Rp.) Persalin Menim Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Mero PHBS
min RmhTgg an didikan Eksklu- PSN Meroko
an bang Tangan Bersih Sehat dan Fisik kok dlm
Th Bln sif k
Buah rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Hari 1 52 1 6 6 2.500.000 0 1 1 1 1 1 0 1
2. Fatimah 2 45 2 1 4 1 1 1 1
3. Rahman 1 16 3 1 4 1 1 1 1
4. Ibrahim 1 13 3 1 3 1 1 1 1
5.
6. Sehat
7.
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga - - - 1 1 1 1 1 1 1

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Nama Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis Umur Hub.dgn Jenis Tingkat
Penghasilan Diet Tidak Klasifikasi
No Nama kela- Kepala pekerja Pen- ASI Tidak
sebulan (Rp.) Persalin Menim Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Mero PHBS
min RmhTgg an didikan Eksklu- PSN Meroko
an bang Tangan Bersih Sehat dan Fisik kok dlm
Th Bln sif k
Buah rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Muji 1 35 1 7 6 1.120.000 0 1 1 1 0 1 0 0
2. Zakina 2 30 2 1 6 0 0 1 1
3. Nora 2 9 3 1 2
4. Ramli 1 3 3 1 1 1 0
5.
6.
Tdk
7. sehat
8.
9.
10.
Skor Rumah Tangga 1 0 0 1 1 1 0 1 0

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma Melati

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

No Tidak
Nama KK Klasifika Klasifika Klasifika
. Persalina ASI Menim Cuci
Air Bersih
Jamban
PSN
Diet Sayur Aktifitas Merokok
Skor Skor Skor
n Eksklu-sif bang Tangan Sehat dan Buah Fisik dlm si si si
rumah

1. Toha 0 - 0 1 1 1 1 1 1 1 7 Tidak S 4 Tidak S 3 Sehat

2. Subari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 Sehat 7 Sehat 3 Sehat
3. Darwin 1 - 1 1 1 1 1 1 1 0 8 Tidak S 6 Sehat 2 Tidak S
4. Sumi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 Sehat 7 Sehat 3 Sehat
5. Rukhin 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
6. Hari - - - 1 1 1 1 1 1 1 7 Sehat 4 Sehat 3 Sehat
7. Muji 1 - 0 0 1 1 1 0 1 0 5 Tidak S 4 Tidak S 1 Tidak S
8. Hasan - - - 0 0 0 1 1 1 1 4 Tidak S 1 Tidak S 3 Sehat
9. Joko 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 5 Tidak S 5 Tidak S 0 Tidak S
10. Syafi’i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 Sehat 7 Sehat 3 Sehat
Jumlah 6/8 4/5 6/8 7/10 8/10 9/10 9/10 8/10 9/10 6/10 4 (Sehat) 5 (Sehat) 6 (Sehat)
Persen 75 80 75 70 80 90 90 80 90 60 40 50 60

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA
Rekapitulasi Dasa Wisma Mawar

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

No Tidak
Nama KK Klasifika Klasifika Klasifika
. Persalina ASI Menim Cuci
Air Bersih
Jamban
PSN
Diet Sayur Aktifitas Merokok
Skor Skor Skor
n Eksklu-sif bang Tangan Sehat dan Buah Fisik dlm si si si
rumah

1. Soadi - - - 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 4 Sehat 1 Tidak S

2. Aliwafa 0 - 0 1 1 1 1 1 1 1 7 Tidak S 4 Tidak S 3 Sehat

3. Liadi - - - 1 1 0 1 1 1 1 6 Tidak S 3 Tidak S 3 Sehat

4. Nadi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 Sehat 7 Sehat 3 Sehat

5. Kasim 1 - 1 1 1 1 1 1 1 0 8 Tidak S 6 Sehat 2 Tidak S

6. Talip 0 - 0 1 1 1 1 0 1 0 5 Tidak S 4 Tidak S 1 Tidak S

7. Trisno - - - 1 1 0 1 1 1 1 6 Tidak S 3 Tidak S 3 Sehat

8. Emin - - - 1 1 1 1 0 1 0 5 Tidak S 4 Tidak S 1 Tidak S

9. Lianto - - - 1 1 1 1 0 1 1 6 Tidak S 4 Sehat 2 Tidak S

10. Tijar - - - 1 1 1 1 0 1 0 5 Tidak S 4 Sehat 1 Tidak S

Jumlah 2/4 1/1 2/4 10/10 10/10 8/10 10/10 6/10 9/10 5/10 1 (Sehat) 5 (Sehat) 4(Sehat)

Persen 50 100 30 100 100 80 100 60 90 50 10 50 40

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA
Rekapitulasi Dasa Wisma Anggrek

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

No. Nama KK ASI Menim Cuci Jamban Diet Sayur Aktifitas

Tidak
Klasifika Klasifika Klasifika
Persalinan
Eksklu-sif bang Tangan
Air Bersih
Sehat
PSN
dan Buah Fisik
Merokok Skor Skor Skor
dlm rumah si si si

1. Sadin 0 - 0 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 4 Tidak S 1 Tidak S

2. Yunus - - - 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 4 Sehat 1 Tidak S
3. Iskandar - - - 1 1 0 1 1 0 1 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S
4. Pardi 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 5 Tidak S 1 Tidak S
5. Hamid - - - 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 4 Sehat 1 Tidak S
6. Surahman - - - 1 1 1 1 1 0 1 6 Tidak S 4 Sehat 2 Tidak S
7. Abi 1 - 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 5 Tidak S 1 Tidak S
8. Buhar - - - 1 1 0 1 1 0 0 4 Tidak S 3 Tidak S 1 Tidak S
9. Muhlis 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 7 Tidak S 5 Tidak S 2 Tidak S
10. Mawi 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 5 Tidak S 1 Tidak S
Jumlah 1/5 3/3 0/5 10/10 10/10 8/10 10/10 10/10 1/10 2/10 0 (Sehat) 3 (Sehat) 0 (Sehat)
Persen 20 100 0 100 100 80 100 100 10 20 0 30 0

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA
Rekapitulasi Dasa Wisma Edelweis

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

No. Nama KK ASI Menim Cuci Jamban Diet Sayur Aktifitas

Tidak
Klasifika Klasifika Klasifika
Persalinan
Eksklu-sif bang Tangan
Air Bersih
Sehat
PSN
dan Buah Fisik
Merokok Skor Skor Skor
dlm rumah si si si

1. Liadi 1 - 0 1 1 0 0 1 1 0 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S

2. Nadi 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
3. Kasim - - - 1 1 1 0 1 1 1 6 Tidak S 3 Tidak S 3 Sehat
4. Talib - - - 1 1 1 0 1 1 0 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S
5. Ahmadi 1 - 0 1 1 1 0 1 1 1 7 Tidak S 4 Tidak S 3 Sehat
6. Ashari - - - 1 1 0 1 1 1 1 6 Tidak S 3 Tidak S 3 Sehat
7. Busra - - - 1 1 0 1 1 0 1 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S
8. Saliman - - - 1 1 1 1 1 0 1 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
9. Basri 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 7 Tidak S 4 Tidak S 3 Sehat
10. Nabdar - - - 1 1 1 0 1 1 1 6 Tidak S 3 Tidak S 3 Sehat
Jumlah 2/4 1/2 1/4 10/10 10/10 7/10 3/10 10/10 7/10 8/10 0 (Sehat) 0 (Sehat) 5 (Sehat)
Persen 50 50 25 100 100 70 30 100 70 80 0 0 50

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA
Rekapitulasi Dasa Wisma Tulip

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

No. Nama KK ASI Menim Cuci Jamban Diet Sayur Aktifitas

Tidak
Klasifika Klasifika Klasifika
Persalinan
Eksklu-sif bang Tangan
Air Bersih
Sehat
PSN
dan Buah Fisik
Merokok Skor Skor Skor
dlm rumah si si si

1. Sadikin 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 5 Tidak S 1 Tidak S

2. Jahuri 0 - 0 1 1 0 1 1 0 0 4 Tidak S 3 Tidak S 1 Tidak S
3. Aliwafa 0 - 0 1 1 0 1 1 0 1 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S
4. Hosmin 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 5 Tidak S 1 Tidak S
5. Tahlip 0 - 0 1 1 1 1 1 0 1 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S
6. Ahmad 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 5 Tidak S 1 Tidak S
7. Ridwan 1 - 0 1 1 1 1 1 1 1 8 Tidak S 5 Tidak S 3 Sehat
8. Munandar - - - 1 1 1 1 1 1 1 7 Sehat 4 Sehat 3 Sehat
9. Istijo - - - 1 1 1 1 1 1 1 7 Sehat 4 Sehat 3 Sehat
10. Misrawi 0 - 0 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 4 Tidak S 1 Tidak S
Jumlah 1/8 3/3 0/8 10/10 10/10 8/10 10/10 10/10 3/10 5/10 2 (Sehat) 2 (Sehat) 3 (Sehat)
Persen 12,5 100 0 100 100 80 100 100 30 50 20 20 30

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Kelurahan / Desa

 INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

Tidak
Dasa Wisma Persalina ASI Menim Cuci Jamban Diet Sayur Aktifitas Merokok Klasifika Klasifika Klasifika
n Eksklu-sif bang Tangan
Air Bersih
Sehat
PSN
dan Buah Fisik dlm Skor Skor Skor
si si si
rumah

Jml 6/8 4/5 6/8 7/10 8/10 9/10 9/10 8/10 9/10 6/10 4 (Sehat) 5 (Sehat) 6 (Sehat)
Melati
% 75 80 75 70 80 90 90 80 90 60 40 50 60

Jml 2/4 1/1 2/4 10/10 10/10 8/10 10/10 6/10 9/10 5/10 1 (Sehat) 5 (Sehat) 4(Sehat)
Mawar
% 50 100 50 100 100 80 100 60 90 50 10 50 40

Jml 1/5 3/3 0/5 10/10 10/10 8/10 10/10 10/10 1/10 2/10 0 (Sehat) 3 (Sehat) 0 (Sehat)
Anggrek
% 20 100 0 100 100 80 100 100 10 20 0 30 0

Jml 2/4 1/2 1/4 10/10 10/10 7/10 3/10 10/10 7/10 8/10 0 (Sehat) 0 (Sehat) 5 (Sehat)
Edelweis
% 50 50 25 100 100 70 30 100 70 80 0 0 50

Jml 1/8 3/3 0/8 10/10 10/10 8/10 10/10 10/10 3/10 5/10 2 (Sehat) 2 (Sehat) 3 (Sehat)
Tulip
% 12,5 100 0 100 100 80 100 100 30 50 20 20 30

Desa Jml 12/29 12/14 9/29 47/50 48/50 40/50 42/50 44/50 29/50 26/50 7 (Sehat) 15(Sehat) 18(Sehat)

Pandan % 41,4 85,7 31 94 96 80 84 88 58 52 14 30 36

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi RT 10 RW 3 Kelurahan Babatan Kecamatan Wiyung Kota Surabaya

 INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

No
Nama KK ASI Tidak
. Menim Cuci Jamban Diet Sayur Aktifitas Klasifika Klasifika Klasifika
Persalinan Eksklu-
bang Tangan
Air Bersih
Sehat
PSN
dan Buah Fisik
Merokok Skor Skor Skor
sif dlm rumah si si si

1 Sukatono 1 - 1 1 1 0 1 0 0 0 5 TS 5 TS 0 TS

2 Chris A - - - 1 1 1 1 1 1 0 6 TS 4 S 2 TS

3 Sigit S - - - 1 1 1 1 1 1 1 7 Sehat 4 S 3 S
4 Tukan - - - 1 1 1 1 1 1 0 6 TS 4 S 2 TS
5 Sukiyo - - - 1 1 1 1 1 1 1 7 Sehat 4 S 3 S
6 Seri - - - 1 1 1 1 1 0 1 6 TS 4 S 2 TS
7 Atik - - - 1 1 1 1 1 0 0 5 TS 4 S 1 TS
8 Vihris - - - 1 1 1 1 1 1 1 7 Sehat 4 S 3 S
9 Jumari - - - 1 1 1 1 1 1 0 6 TS 4 S 2 TS
10 M Hadi S 1 - 1 1 1 1 1 1 1 0 8 TS 6 S 2 TS
Jumlah 2/2 - 2/2 10/10 10/10 9/10 10/10 9/10 7/10 4/10 3/10 9/10 3/10
Persen 100 % - 100 % 1000 % 100 % 90 % 100 % 90 % 70 % 40 % 30 % 90 % 30 %

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Kelurahan / Desa

 INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

Tidak
Dasa Wisma Persalina ASI Menim Cuci Jamban Diet Sayur Aktifitas Merokok Klasifika Klasifika Klasifika
n Eksklu-sif bang Tangan
Air Bersih
Sehat
PSN
dan Buah Fisik dlm Skor Skor Skor
si si si
rumah

Jml

Jml

Jml

Jml

Jml

Desa Jml
%