Data Tahun Pertama

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Umur Tingkat Skor
No Nama JK Tahun/ Apakah Pendidi Penghasilan rumah Klasifikasi
Bekerja? sebulan (Rp.) PHBS
Bulan kan Persalinan Menimba Member Makan Aktivitas Tidak tangga
ditolong ASI ng Bayi & Air CTPS Jamban antas buah dan fisik setiap merokok di
Eksklusif Bersih Sehat sayur setiap dalam
nakes Balita jentik hari
hari rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10

Data Tahun Kedua

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA

INDIKATOR PERILAKU SEHAT
Umur Tingkat Skor
Apakah Penghasilan Makan Tidak Klasifikasi
No Nama JK Tahun/ Bekerja? Pendidi sebulan (Rp.) Persalinan Menimba Air rumah
Bulan kan ASI Jamban Member buah dan Aktivitas merokok di tangga
PHBS
ditolong ng Bayi & CTPS antas fisik setiap
Eksklusif Bersih Sehat sayur setiap dalam
nakes Balita jentik hari hari rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

4
5

10