CONTOH: INSTRUMEN PENILAIAN PHBS

DI TATANAN RUMAH TANGGA

FORMULIR PENILAIAN PHBS DI RUMAH TANGGA OLEH KADER
DESA/PEKON/KAMPUNG/KEL. : KECAMATAN :
RT/RW/LINGKUNGAN : Tgl Kunjungan :
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA JUMLAH

Rumah Tangga
NO INDIKATOR YANG DI NILAI

Ada indikator

Nilai 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

%
1 Persalinan di tolong oleh Tenaga Kesehatan

2 Bayi diberi ASI Eksklusif

3 Menimbang Balita setiap bulan

4 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

5 Menggunakan Air Bersih

6 Menggunakan Jamban Sehat

7 Memberantas Jentik Nyamuk di rumah

8 Makan Sayur dan Buah setiap hari

9 Melakukan aktifitas fisik setiap hari

10 Tidak Merokok di dalam rumah

NILAI

KET: (RTS/TIDAK)
Catatan :
Beri Nilai 1 untuk jawaban Ya
Beri Nilai 0 untuk jawaban Tidak
Beri Tanda - untuk Indikator yg tidak dinilai
RTS adalah Rumah Tangga yang tidak memiliki nilai 0. ................................................
Mengetahui Kader PHBS
Kades/Lurah ………
_____________________________ ______________________________
 DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL

1 Pertolongan pertama pada persalinan balita termuda dalam rumah dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
Persalinan di tolong oleh Tenaga Kesehatan
2 Bayi termuda usia 0 - 6 bulan mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia 6 bulan
Bayi diberi ASI Eksklusif
3 Menimbang Balita setiap bulan
4 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
Memberantas Jentik di rumah 1x/minggu
7 cara 3M plus/abatisasi/ikanisasi atau cara lain yang dianjurkan.
8 Makan sayur dan buah setiap hari
9 Melakukan Aktifitas Fisik Setiap Hari
10 Tidak Merokok di dalam rumah
RTS
kompetensi kebidanan (dokter kandungan dan kebidanan, dokter umum, atau bidan )
(Ditanyakan untuk 24 jam terakhir pada saat pengambilan data hanya mendapat ASI saja)
Menimbang balita (usia 12 - 60 bulan) setiap bulan dan tercatat di KMS atau buku KIA
(Ditanyakan apakah pada bulan terakhir balita ditimbang)
Anggota rumah tangga berumur 5 tahun ke atas selalu mencuci tangan sebelum makan, sesudah BAB, sebelum memegang
bayi, setelah menceboki anak, dan sebelum menyiapkan makanan menggunakan air bersih mengalir dan sabun.
Anggota rumah tangga memiliki akses terhadap air bersih dan menggunakannya untuk kegiatan sehari-hari yang
berasal dari : Air dalam kemasan, air ledeng, air pompa, sumur terlindung, mata air terlindung, dan penampungan air
hujan; memenuhi syarat air bersih; sumber air berjarak minimal 10 m dari tempat penampungan kotoran atau limbah
anggota rumah tangga yang menggunakan jamban leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran
sebagai pembuangan akhir dan terpelihara kebersihannya.
Anggota rumah tangga melakukan pemberantasan jentik nyamuk di dalam dan atau di luar rumah seminggu sekali dengan
(Indikator: pada saat Survey tidak ditemukan jentik nyamuk)
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang mengkonsumsi minimal 3 porsi buah dan
2 porsi sayuran atau sebaliknya setiap hari. Apabila ada 1 saja Anggota yg >10 tahun tidak melakukannya
Maka Keluarga tidak Memenuhi indikator ini
Anggota keluarga umur 10 tahun ke atas dalam 1 minggu terakhir melakukan aktifitas fisik
(sedang maupun berat) minimal 30 menit setiap hari. Apabila ada 1 saja Anggota yg > 10 tahun tidak melakukannya
Maka Keluarga tidak Memenuhi indikator ini
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas tidak merokok di dalam rumah atau ketika berada bersama anggota
keluarga lainya.Apabila ada 1 saja Anggota yg > 10 tahun merokok di dalam rumah
Maka Keluarga tidak Memenuhi indikator ini
Rumah Tangga yang tidak memiliki nilai 0
 Contoh: FORM REKAPITULASI PENDATAAN PHBS
LAPORAN PENILAIAN PHBS OLEH KADER
Nama Desa/Kampung/Pekon/Kelurahan :
Kecamatan :
DUSUN/LINGKUNGAN
DUSUN/LINGK. 1 DUSUN/LINGK. 2 DUSUN/LINGK. 3 DUSUN/LINGK. 4 DUSUN/LINGK. 5 JUMLAH RUMAH

NO INDIKATOR YANG DI NILAI JUMLAH

RUMAH
JUMLAH
JUMLAH
RUMAH
JUMLAH
JUMLAH
RUMAH
JUMLAH
JUMLAH
RUMAH
JUMLAH
JUMLAH
RUMAH
JUMLAH
DI KUNJUNGI
ADA
INDIKATOR
TOTAL
JAWAB YA
% BER PHBS
JAWABAN YA JAWABAN YA JAWABAN YA JAWABAN YA JAWABAN YA
DIKUNJUNGI DIKUNJUNGI DIKUNJUNGI DIKUNJUNGI DIKUNJUNGI YG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Persalinan di tolong oleh Tenaga Kesehatan

2 Bayi diberi ASI Eksklusif
3 Menimbang Balita setiap bulan
4 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat
7 Memberantas Jentik Nyamuk di rumah
8 Makan Sayur dan Buah setiap hari
9 Melakukan aktifitas fisik setiap hari
10 Tidak Merokok di dalam rumah
Jumlah RTS

_____________________________
Mengetahui KOORDINATOR KADER PHBS
Kades/Lurah ________________

________________________________ ____________________________________