1

NO URUT RUMAH TANGGA

2
NO URUT KK
TANGGAL PENDATAAN

TOTAL
IDENTITAS
:
NAMA PETUGAS SURVEI :

3
Nama Kepala Keluarga

4
Ada Ibu Bersalin

Persalinan

5
Linakes

6
Bayi < 6 bln
NAMA RT/RW/DESA/KELURAHAN/KECAMATAN/KABUPATEN/KOTA

7
ASI saja

Bayi umur 6 - 12 bulan

MEMBERI ASI EKSKLUSIF

Bayi umur 6 - 12 bln Lulus ASI Ekslsif

10

Ada Bayi dan Balita

MENIMBANG
11

Ditimbang
12

Menggunakan air bersih

13

Mencuci Tangan dengan air bersih dan sabun

INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

14

Menggunakan jamban Sehat

15

Memberantas Jentik di Rumah

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

16

Makan buah dan sayur setiap hari

17

Melakukan aktifitas fisik setiap hari

18

Tidak merokok di dalam rumah

19

Ber-PHBS
20

Tidak Ber-PHBS
21

Ber-PHBS
22

Tidak Ber-PHBS
STATUS KELUARGA Status Rumah Tangga
No Kolom Keterangan
1 Kolom 1 Beri nomor urut mulai dari 1 pada setiap rumah tangga yang dilakukan pendataan
2 Kolom 2 Isi dengan jumlah keluarga pada rumah tangga tersebut
3 Kolom 3 Tulis nama yang menjadi kepala keluarga (orang yang bertanggung jawab terhadap keluarga terseb
4 Kolom 4 Beri tanda √ bila ada ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumny
5 Kolom 5 Beri tanda √ bila ibu pada kolom 4 melahirkan ditolong oleh dokter/bidan/pendamping bidan oleh
6 Kolom 6 Tuliskan umur bayi pada saat dilakukan pendataan
7 Kolom 7 Beri tanda √ bila bayi mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
8 Kolom 8 Isi dengan jumlah bayi umur 6-12 bulan
Isi dengan jumlah bayi yang pada saat pendataan berumur 6-12 bulan serta hanya mendapatkan AS
9 Kolom 9
sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum kecuali air putih matang untuk minum
10 Kolom 10 Beri tanda √ bila bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KMS
Beri tanda √ bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, bila ada salah satu b
11 Kolom 11
setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, beri tanda X
Beri tanda √ pada rumah tangga yang menggubnakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mand
12 Kolom 12 yang memenuhi syarat fisik (tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa dan tidak bau) yang berasa d
penampungan air hujan dan air ledeng yang terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat pen
Beri tanda √ pada rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, s
13 Kolom 13
anak dan sesudah buang air besar dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir (perlu dilak
Beri tanda √ pada rumah tangga/keluarga yang menggunakan jamban/WC/Kakus leher angsa denga
14 Kolom 14
penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir
Beri tanda √ bila anggota rumah tangga melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk dirumah sat
15 Kolom 15 Periksa : pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, alas vas bunga
wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon, dan barang-barang bekas/tempat-
16 Kolom 16 Beri tanda √ bila anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari
Beri tanda √ bila anggota keluarga melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap
17 Kolom 17
dalam rumah tangga seperti mencuci pakaian/mobil, mengepel lantai, berkebun)
18 Kolom 18 Beri tanda √ bila setiap anggota rumah tangga tidak merokok didalam rumah setiap hari
19 kolom 19 Beri tanda √ bila kolom 5,9,11,12,13,14,15,16,17, dan 18 bertanda √, berarti keluarga tersebut ber-
20 Kolom 20 Beri tanda √ bila ada salah satu dari kolom 5,9,11,12,13,14,15,16,17, dan 18 bertanda X, berarti kelu
21 Kolom 21 Beri tanda √ bila kolom 5,9,11,12,13,14,15,16,17, dan 18 bertanda √ pada semua keluarga, berarti r
22 Kolom 22 Beri tanda √ bila ada salah satu kolom 5,9,11,12,13,14,15,16,17, dan 18 bertanda X pada salah satu
an pendataan

awab terhadap keluarga tersebut)

urun waktu 1 tahun sebelumnya
bidan/pendamping bidan oleh paraji

pada saat dilakukan pendataan

n serta hanya mendapatkan ASI saja sejak lahir

air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit

n terakhir, bila ada salah satu bayi atau balita tidak ditimbang

k kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci, masak)

a dan tidak bau) yang berasa dari sumur gali, sumur pompa, mata air
mal 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah
gan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat
rsih yang mengalir (perlu dilakukan pengamatan)
n/WC/Kakus leher angsa dengan tangki septic atau lubang

an sarang nyamuk dirumah satu kali seminggu, agar tidak terdapat jentik nyamuk
g air, vas bunga, alas vas bunga, wadah pembuangan air dispenser,
barang-barang bekas/tempat-tempat yang bisa menampung air.
an buah setiap hari
30 menit terus menerus setiap hari (jalan, lari, senam, dan kegiatan
i, berkebun)
m rumah setiap hari
berarti keluarga tersebut ber-PHBS
dan 18 bertanda X, berarti keluarga tersebut tidak ber-pHBS
pada semua keluarga, berarti rumah tangga tersebut ber-PHBS
18 bertanda X pada salah satu keluarga, berarti rumah tangga tersebut tidak ber-PHBS