Data PBL Rizal

Profil data Umum
No SARANA DAN PRASARANA

1 TK/ PLAY GRUP
2 SEKOLAH DASAR
3 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)
4 SEKOLAH MENENGAH ATAS(SMA)/ MA
5 PERGURUAN TINGGI
6 MESJID
7 MUSSALA
8 GEREJA
9 POSYANDU
10 POSKESDES
11 POLINDES
12 BALAI PENGOBATAN
13 KLINIK BIDAN
14 PUSKESMAS
15 RUMAH SAKIT
16 PABRIK
17 PERKANTORAN
Profil Keluarga
1 No Keluarga
2 PROVINSI
3 KABUPATEN/ KOTA
4 KECAMATAN
5 PUSKESMAS
6 KELURAHAN
7 RW
8 RT
9 No Urut Bangunan Rumah/ No Rumah
10 Alamat Rumah
I. Keterangan Pengumpul Data

1 Nama Pengumpul Data
2 Nama Pembimbing
3 Tanggal Pendataan
II. Indeks Keluarga Sehat
1 Nama Kepala Keluarga
2a Jumlah Anggota Keluarga
b Jumlah Anggota Keluarga di wawancara
c Jumlah Anggota Keluarga Usia 0-< 12 bulan
d Jumlah Anggota Keluarga Usia 12-59 bulan
e Jumlah Anggota Keluarga Usia 5-< 12 tahun
f Jumlah Anggota Keluarga Usia 12-18 tahun
g Jumlah Anggota Keluarga Usia 19-60 tahun
h Jumlah Anggota keluagra > 60 tahun
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan
3
rumah
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung?
4 (PDAM, Sumur Pompa, Sumur Gali Terlindung,
mata air terlindung)
5 Apakah tersedia Jamban Keluarga
III. Germas
No Kegiatan Germas
Apakah keluarga anda melakukan aktivitas fisik
1
minimal 30 menit dalam 1 (satu) hari
Apakah dalam menu keluarga sehari hari
2
mengkonsumsi sayur dan buah
Apakah keluarga anda memeriksakan kesehatan
3
setiap 6 bulan sekali
a Cek tekanan darah
b Cek kadar gula darah
c Cek kolesterol
d Cek lingkar perut
e Tes darah lengkap di laboratorium
f Untuk Perempuan deteksi dini kanker leher rahim
4 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok
Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi
5
alkohol dan zat adiktif lainnya
Apakah keluarga anda melakukan pengelolaan stress
6
dengan baik
Apakah keluarga anda buang air besar (BAB) di
7
pada tempatnya
IV. Data Keluarga

1 1.1 Nama Kepala Keluarga
1.2 Nama
1.3 Nama
1.4 Nama
1.5 Nama
1.6 Nama
1.7 Nama
2 2.1 Jenis Kelamin Kepala Keluarga
2.2 Jenis Kelamin
2.3 Jenis Kelamin
2.4 Jenis Kelamin
2.5 Jenis Kelamin
2.6 Jenis Kelamin
2.7 Jenis Kelamin
3 3.1 Hubungan dengan Kepala keluarga
3.2 Hubungan dengan Kepala keluarga
4 4.1 Pekerjaan Kepala Keluarga
4.2 Pekerjaan
4.3 Pekerjaan
4.4 Pekerjaan
4.5 Pekerjaan
4.6 Pekerjaan
4.7 Pekerjaan
5 5.1 Pendidikan Kepala Keluarga
5.2 Pendidikan
5.3 Pendidikan
5.4 Pendidikan
5.5 Pendidikan
5.6 Pendidikan
5.7 Pendidikan
6 6.1 Berat Badan (BB) Kepala Keluarga
Tinggi Badan (TB) Kepala Keluarga
6.2 Berat Badan (BB)
Tinggi Badan (TB)
Tinggi Badan (TB)
Tinggi Badan (TB)
Tinggi Badan (TB)
Tinggi Badan (TB)
Tinggi Badan (TB)
IMT Kepala Keluarga
IMT
IMT
IMT
IMT
IMT
IMT
7 7.1 Usia
7.2 Usia
7.3 Usia
7.4 Usia
7.5 Usia
7.6 Usia
7.7 Usia
8 8.1 Status Perkawinan
8.2 Status Perkawinan
9 9.1 Agama
9.2 Agama
9.3 Agama
9.4 Agama
9.5 Agama
9.6 Agama
9.7 Agama
10 10.1 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
10.2 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
11 Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir
12 Penyebab kematian
13 Usia saat meninggal
14 Apakah ada anggota keluarga yang sedang sakit
Jika ada sebutkan
V. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BAYI ( 0-12 bulan )

1. Berat Badan menurut umur ( BB/U)
2. Panjang Badan menurut umur ( PB/U )
3. Berat Badan menurut Panjang Badan ( BB/PB )
VI. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (12-59 bulan)

1 Nama
Nama
Nama
2 Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
3 Umur (bulan)
Umur (bulan)
Umur (bulan)
4 Lila
Lila
Lila
% Lila Balita
% Lila Balita
% Lila Balita
5 Status Gizi (BB/Umur) KMS
Status Gizi (BB/Umur) KMS
6 Status Gizi (BB/TB) KMS
Status Gizi (BB/TB) KMS
7 Vitamin A
Vitamin A
Vitamin A
8 Kepemilikan KMS
Kepemilikan KMS
Kepemilikan KMS
VII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK USAI PRA SEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-<12
1 Usia
2 Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari/
3 Bagaimana kondisi gigi anak saat ini?
4 Apakah anak mencuci tangan sebelum dan setelah makan
5 Apakah anak mencuci tangan setelah keluar dari kamar mandi?
6 Apakah anak memakai alas kaki saat bermain?
VIII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)

1 Usia
2 Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah
3 Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah?
4 Apakah remaja terbuka dengan orang tua?
5 Apakah saat menginginkan sesuatu harus di penuhi saa
IX. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (>60 Tahun)

1 Berapa jumlah lansia yang dalam rumah saat ini?
2 Adakah penyakit degeneratif yang sedang diderita?
X. KESEHATAN KELUARGA
A. Kesehatan Lingkungan
1 Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga?
2 Berapa kali keluarga membersihkan parit/got?
Apakah keluraga mempunyai saluran pembuangan
3
air limbah?
Bagaimana kondisi pembungan air limbag kelurag
4
anda?
5 Apakah keluarga mempunyai jamban
6 Apakah jenis jamban yang dimiliki keluarga?
Jarak penampungan kotoran (septi tank) dengan
7
sumber air minum?
8 Bagaimana kondisi penampungan air bersih?
9 Bagaimana jenis bangunan rumah ?
Bagaimana kepadatan hunian dalam rumah /
10
penghuni ?
11 Aapakah ada perkarangan di rumah saudara ?
Apakah ada ventilasi di rumah termasuk pintu dan
12
jendela ?
Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah pada
13
pagi hari ?
14 Bagaimana kondisi lantai rumah saudara ?
C. Sumber Air Minum
1 Bagaimana kedaan air pada sumber air di rumah?
Jika sumber air minum di masak, berapa lama ketika
2
air mendidih di matikan?
XI. PAMDEMI COVID 19

No Uraian
A. Vaksin Covid 19
1. Apakah anda sudah melakukan vaksinasi covid 19
Jika sudah, Berapa kali anda telah melakukan
2.
vaksinasi ?
B. Protokol Kesehatan
Apakah anda selalu memakai masker saat bertemu
1.
orang lain ?
Apakah anda selalu mencuci tangan pakai sabun /
2. memakai hand sanitizer setiap selesai melakukan
kegiatan ?
3. Apakah anda selalu menjauhi kerumunan ?
Apakah anda selalu menjaga jarak minimal 1-2
4.
meter dari orang lain ?
Apakah anda membatasi / mengurangi bepergian
5.
(mobilisasi) ?
c
1 2
Riau Riau
Bengkalis Bengkalis
Bantan Bantan
Puskesmas sukajamu Puskesmas sukajamu
Muntai Muntai
2 2
1 1
Jl. Parit Tengah Jl. Parit Tengah
M. Sahrizal M. Sahrizal
Rahmi Pramulia Fitri, M. Kes. Rahmi Pramulia Fitri
18 Januari 18 Januari
Yesnan Irfan Suhadi
5 2
1 1
- -
- -
- -
2 -
3 2
- -
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 2
2 2
Yesnan Irfan Suhadi
Suryati Sikin Nuratika
M. Sahrizal
Azatul Afriyani
Zakiatul Adawiyah
2 2
1 1
2
1
1
1 1
2 2
3
3
3
8 4
1 3
9
9
9
3 7
3 7
5
4
4
70 65
182 176
65 68
165 165
62
172
52
168
52
165
21.13 20.98
23.88 24.98
20.96 -
18.42 -
19.10 -
- -
- -
48 30
43 26
19
16
15
1 1
1 1
2
2
2
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
- -
- -
- -
- -
- -
3 4
3 2
3 4
LITA (12-59 bulan)
0 0
0 0
0 0
AK USAI PRA SEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-<12 TAHUN)
gi dalam sehari/
n setelah makan
ar dari kamar mandi?
NAK REMAJA (12-18 TAHUN)

15
16
NSIA (>60 Tahun)

- -
- -
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 1
2 2
1 2
2 2
2 2
2 2
2 2
3
Riau
Kampar
Kampa
Puskesmas Kampar Timur
Sungai Tarap
1
1
Dusun Sungai Tolang
M. Sahrizal
Rahmi Pramulia Fitri
18 Januari
Rahmat
2
1
-
-
-
-
2
-
2
1
1
1
1
1
1
2
2
Rahmat
Nabilla Helmiyati
2
1
1
2
5
2
5
5
60
160
55
149
23.44 - -
24.77 - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1
1
1
1
1
1
-
-
-
-
-
3- -
3- -
3- -
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- -
- -
2- -
2- -
2- -
2- -
2- -
2- -
2- -
2- -
2- -
2- -
2- -
1- -
2- -
2- -
- -
2- -
2- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
-
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
-
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Total
Total
0
Jumlah KK RW 3 Kelurahan Sungai Sibam
RT 1
RT 2
RT 3
9 warga
3 di wawancara
0 bayi
0 balita
0 usia sekolah
2 remaja
7 dewasa
0 lansia
9 total
Jenis Kelamin Kepala Keluarga
Perempuan 1
Laki laki 2
Pekerjaan Kepala Keluarga

Tidak kerja 1
sekolah 2
PNS/ TNI/ Polri/BUMN/BUMD 3
Peg Swasta 4
Wiraswasta/pedagang 5
Petani 6
Nelayan 7
Buruh 8
Lainnya 9
Hubungan dengan KK
Kepala keluarga 1
Suami/ istri 2
anak 3
menantu 4
cucu 5
orang ta 6
famili lain 7
pembantu 8
lainnya 9
Pendidikan Kepala Keluarga
Tidak pernah sekolah 1
tidak tamat ds/ mi 2
tamat sd/ mi 3
tamat SLTP/ MTS 4
Tamat SLTA/MA 5
Tamat D1/D2/D3 6
- - Tamat PT 7
- -
- -
- - IMT Kepala Keluarga
- - Berat badan Kurang (< 18,4) 18
- - Berat badan ideal (18,5-24,9) 24
- - Berat badan lebih (25-29,9) 29
Gemuk (30-39,9) 39
Sangat gemuk (> 40) 100
Usia Kepala Keluarga

Usia< 1 tahun 1
Usia 1-<5 Tahun 5
Usia 5-< 12 tahun 12
Usia 12-18 tahun 18
19-60 tahun 60
> 60 tahun 120
Status Perkawinan Kepala Keluarga

Kawin 1
Belum Kawin 2
Cerai hidup 3
Cerai Mati 4
Agama Kepala Keluarga

Islam 1
Kristen 2
Katolik 3
Hindu 4
Budha 5
Konghucu 6
JKN Kepala Keluarga

Ya 1
Tidak 2
- -
- -
- -
Umur Bayi
Umur Bayi frek
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
8 #REF!
9 #REF!
10 #REF!
11 #REF!
12 #REF!
0 0 #REF!
0 0
0 0
Jenis Kelamin Balita
Laki-laki 1
Perempuan 2
Umur Balita (bulan)

12-18 bulan 18
19-24 bulan 24
25-36 bulan 36
37-48 bulan 48
49-59 bulan 59
Lila Balita (12,5 cm)
Underweight <90% 90
Normal 90-110% 110
Overweight 110-120% 120
Obesitas > 120% 150
Satus Gizi (BB/Umur) Lihat KMS

Lebih 1
Baik 2
Kurang 3
Buruk 4
Satus Gizi (BB/TB) Lihat KMS

Lebih 1
Baik 2
Kurang 3
Buruk 4
Vitamin A
Dapat 1
Belum dapat 2
Kepemilikan KMS
Ada 1
Tidak ada 2
Usia Anak
5 5
6 6
7 7
- - 8 8
- - 9 9
- - 10 10
- - 11 11
- - <12 12
- -
- -
- - Sikat Gigi
- - < 2 kali sehari 1
- - ≥ 2 kali sehari 2
- -
- -
- - Kondisi Gigi
- - Tidak sehat 1
- - Sehat 2
- -
- -
Usia Remaja
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
Kegiatan Remaja di waktu luang

Membantu orang tua 1
Olah raga 2
Bermain bersama teman 3
Lainnya 4
Kontrasepsi PUS
Tidak 1
Ya 2
Usia Kehamilan
< 12 minggu 1
12-28 minggu 2
28-42 minggu 3
> 42 minggu 4
Di bantu oleh siapa saat melahirkan

Bukan Tenaga Kesehatan 1
Tenaga Kesehatan 2
Informasi Manfaat ASI

Tidak 1
Ya 2
Jumlah Lansia di rumah

1 1
2 2
> 2 orang 3
Pengolahan Makakan dan Minuman

Pengolahan Makanan
Di potong baru di cuci 1
di cuci baru dipotong 2
Pengolahan Sayur
Dicuci Dlm Baskom dan ditiriskan 1
di cuci dg air mengalir 2
Memasak Sayur
Dimasak sampai matang 1
di masaka setengah matang 2
Penyajian makanan
Terbuka 1
Tertutup 2
Kebiasaan
dukun, membeli obatdi warung,berobat
di keluarga
rumah saja 1
RS,Balai pengobatan, Klinik dokter 2
Kegiatan Soaial di tempat tinggal

PKK 1
Posyandu 2
Wirid pengajian/ majelis taklim 3
Karang taruna 4
Sumber penghasilan
Ayah 1
Ibu 2
Anak 3
Lainnya 4
3 Kelurahan Sungai Sibam
3 100
0 0
0 0
3 100
sarana air bersih
tidak terse 1 0 0.00
tersedia 2 3 100.00
3 100.00
aktivitas fisik min 30 menit sehari
tidak 1 0 0.00
ya 2 3 100.00
3 100.00
epala Keluarga Jenis Kelamin Seluruh Keluarga
0 0.00 Perempuan 1 5 55.56
3 100.00 Laki laki 2 4 44.44
3 100.00 9 100.00
ala Keluarga Pekerjaan Seluruh Keluarga

0 0.00 Tidak kerja 1 1 11.11
0 0.00 sekolah 2 1 11.11
0 0.00 PNS/ TNI/ Polri/BUMN/BUMD 3 1 11.11
1 33.33 Peg Swasta 4 1 11.11
1 33.33 Wiraswasta/pedagang 5 1 11.11
0 0.00 Petani 6 0 0.00
0 0.00 Nelayan 7 0 0.00
1 33.33 Buruh 8 1 11.11
0 0.00 Lainnya 9 3 33.33
3 100.00 9 100.00
dengan KK
3 33.33
3 33.33
3 33.33
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
9 100.00
pala Keluarga Pendidikan Seluruh Keluarga
0 0.00 Tidak kerja 1 0 0.00
0 0.00 sekolah 2 0 0.00
1 33.33 PNS/ TNI/ Polri/BUMN/BUMD 3 2 22.22
0 0.00 Peg Swasta 4 2 22.22
1 33.33 Wiraswasta/pedagang 5 3 33.33
0 0.00 Petani 6 0 0.00
1 33.33 Nelayan 7 2 22.22
3 100.00 9 100.00
Keluarga IMT Seluruh Keluarga

0 0.00 Berat badan Kurang (< 18,4) 18 0 0.00
3 100.00 Berat badan ideal (18,5-24,9) 24 7 77.78
0 0.00 Berat badan lebih (25-29,9) 29 2 22.22
0 0.00 Gemuk (30-39,9) 39 0 0.00
0 0.00 Sangat gemuk (> 40) 100 0 0.00
3 100.00 9 100.00
Keluarga Usia Seluruh Keluarga

0 0.00 Usia< 1 tahun 1 0 0.00
0 0.00 Usia 1-<5 Tahun 5 0 0.00
0 0.00 Usia 5-< 12 tahun 12 0 0.00
0 0.00 Usia 12-18 tahun 18 2 28.57
2 100.00 19-60 tahun 60 5 71.43
0 0.00 > 60 tahun 120 0 0.00
2 100.00 7 100.00
Kepala Keluarga Status Perkawinan Seluruh Keluarga

3 100.00 Kawin 1 6 66.67
0 0.00 Belum Kawin 2 3 33.33
0 0.00 Cerai hidup 3 0 0.00
0 0.00 Cerai Mati 4 0 0.00
3 100.00 9 100.00
la Keluarga Agama Seluruh Keluarga

3 100.00 Islam 1 9 100.00
0 0.00 Kristen 2 0 0.00
0 0.00 Katolik 3 0 0.00
0 0.00 Hindu 4 0 0.00
0 0.00 Budha 5 0 0.00
0 0.00 Konghucu 6 0 0.00
3 100.00 9 100.00
Keluarga JKN Seluruh Keluarga

3 100.00 Ya 1 9 100.00
0 0.00 Tidak 2 0 0.00
3 100.00 9 100.00
Imunisasi Bayi
% Hepatitis B 0 HB 0) -7 hari
#REF! dapat 1 #REF! #REF!
#REF! belum dapat 2 #REF! #REF!
#REF! tidak dapat 3 #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! BCG (0-2 bulan)
#REF! #REF! #REF!
#REF! DPT/ HB -1 (2-3 bulan)
#REF! belum cukup umur 2 #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
DPT/ HB -2 (3-4 bulan)
dapat 1 0 0
min Balita belum cukup umur 2 0 0
#VALUE! #VALUE! belum dapat 3 2 100
#VALUE! #VALUE! 2 100
0 #DIV/0! DPT/ HB -3 (4-5 bulan)
dapat 1 #REF! #REF!
a (bulan) belum cukup umur 2 #REF! #REF!
#VALUE! #VALUE! belum dapat 3 #REF! #REF!
#VALUE! #VALUE! #REF! #REF!
#VALUE! #VALUE! Polio 1 (0-2 bulan)
#VALUE! #VALUE! dapat 1 #REF! #REF!
#VALUE! #VALUE! belum cukup umur 2 #REF! #REF!
0 #DIV/0! belum dapat 3 #REF! #REF!
#REF! #REF!
12,5 cm) Polio 2 (2-3 bulan)
30 100.00 dapat 1 #REF! #REF!
0 0.00 belum cukup umur 2 #REF! #REF!
0 0.00 belum dapat 3 #REF! #REF!
0 0.00 #REF! #REF!
30 100.00 Polio 3 (3-4 bulan)
dapat 1 #REF! #REF!
mur) Lihat KMS belum cukup umur 2 #REF! #REF!
#VALUE! #VALUE! Polio 4 (4-5 bulan)
0 #DIV/0! belum cukup umur 2 #REF! #REF!
belum dapat 3 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Campak (9-10 bulan)
TB) Lihat KMS dapat 1 #REF! #REF!
#VALUE! #VALUE! belum cukup umur 2 #REF! #REF!
#VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
Vitamin A
in A
0 #DIV/0! #REF! #REF!
KMS
an KMS Ada 1 #REF! #REF!
0 #DIV/0!
Anak Cuci Tangan setelah dan sebelum makan

#VALUE! #VALUE! Tidak 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! Iya 2 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 0 #DIV/0!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! Cuci Tangan setelah dari kamar mandi
#VALUE! #VALUE! Tidak 1 #VALUE! #VALUE!

0 #DIV/0!
Menggunakan Alas Kaki

Gigi Tidak 1 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
i Gigi
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
emaja Respon thdp masalah

1 50.00 Mengurung diri 1 0 0.00
0 0.00 Marah 2 1 100.00
0 0.00 Mencari teman bicara 3 0 0.00
0 0.00 Lainnya 4 0 0.00
1 50.00 1 100.00
0 0.00
0 0.00 Keterbukaan dengan orang tua
2 100.00 Tidak 1 1 100.00

Ya 2 0 0.00
di waktu luang 1 100.00

1 100.00
0 0.00 Pemenuhan keinginan pada saat itu juga
0 0.00 Ya 1 #VALUE! #VALUE!
0 0.00 Tidak 2 #VALUE! #VALUE!
1 100.00 0 #DIV/0!
psi PUS Kontrasep si yang digunakan PUS

#REF! #REF! IUD 1 #REF! #REF!
#REF! #REF! Pil 2 #REF! #REF!
#REF! #REF! Suntik 3 #REF! #REF!
Kondom 4 #REF! #REF!
Imlant 5 #REF! #REF!
amilan Kotap/ MOP/ Steril 6 #REF! #REF!
#REF! #REF! Alami (kalender, sengama terputus, dll) 7 #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF! Peningkatan BB Bumil > 28 minggu
#REF! #REF! < 9 kg 1 #REF! #REF!
9-12 kg 2 #REF! #REF!
> 12 kg 3 #REF! #REF!

#REF! #REF!
a saat melahirkan Informasi Perawatan Fase Nifas

#REF! #REF! Tidak 1 #REF! #REF!
#REF! #REF! Ya 2 #REF! #REF!
anfaat ASI Informasi Teknik Menyusui

#REF! #REF! Tidak 1 #REF! #REF!
#REF! #REF! Ya 2 #REF! #REF!
a di rumah Penyakit degeneratif lansia

#VALUE! #VALUE! Tidak 1 #REF! #REF!
#VALUE! #VALUE! Ya 2 #REF! #REF!
0 #DIV/0!
an dan Minuman Kesehatan Lingkungan

Makanan Menggantung Pakaian
#REF! #REF! Ya 1 1 33.33
#REF! #REF! Tidak 2 2 66.67
#REF! #REF! 3 100.00
an Sayur Pengelolahan Sampah Rumah Tangga
#REF! #REF! Di bakar, dibuang, dikubur 1 0 0.00
#REF! #REF! di ambil petugas 2 3 100.00
#REF! #REF! 3 100.00
k Sayur Membersiahkan Got/ parit
#REF! #REF! jk tersumbat saj/ tdk ada parit/ jika macet 1 0 0.00
#REF! #REF! 1 x seminggu 2 3 100.00
#REF! #REF! 3 100.00
makanan Saluran pembuangan air limbah
#VALUE! #VALUE! terbuka, tidak lancar 1 0 0.00
#VALUE! #VALUE! tertutup dan lancar 2 3 100.00
0 #DIV/0! 3 100.00
Saluran pembuangan air limbah
terbuka, tidak lancar 1 0 0.00
tertutup dan lancar 2 3 100.00
3 100.00
Jamban
Terbuka 1 0 0.00
Tertutup 2 3 100.00
3 100.00
obat keluarga Jarak Pelayanan Kesehatan

#REF! #REF! Tidak terjangkau, susah tranformtasi 1 #REF! #REF!
#REF! #REF! Terjangkau, transfortasi mudah 2 #REF! #REF!
i tempat tinggal Kegiatan yang sering diikuti

#VALUE! #VALUE! PKK 1 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! Posyandu 2 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! Wirid pengajian/ majelis taklim 3 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! Karang taruna 4 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
nghasilan Sumber penghasilan

#REF! #REF! < 2.550.000 1 #REF! #REF!
#REF! #REF! > 2.550.000 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
sumber air bersih
tidak terli 1 0 0.00
terlindung 2 3 100.00
3 100.00
makan sayur dan buah pemeriksaan kesehatan min 6 bulan sekali
tidak 1 0 0.00 tidak
ya 2 3 100.00 ya
3 100.00
Alasan tidk pakai kontrasepsi
tidak tahu 1 #REF! #REF!
tidak nyaman 2 #REF! #REF!
mahal 3 #REF! #REF!
dilarang agama 4 #REF! #REF!
ingin punya anak 5 #REF! #REF!
hamil 6 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Keluhan Bumil Saat ini

Sering pusing 1 #REF! #REF!
mual/ muntah 2 #REF! #REF!
kaki bengkak 3 #REF! #REF!

sesak nafas 4 #REF! #REF!
cepat lelah 5 #REF! #REF!
tidak ada keluahan 6 #REF! #REF!
lainnya 7 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Informasi Kebersiahan Diri
Tidak 1 #REF! #REF!
Ya 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Informasi Dampak Tidak Menyusui

Tidak 1 #REF! #REF!
Ya 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Kesehatan Lingkungan
Jenis jamban keluarga
WC Cemplung/ tdk ada 1 0 0.00
Leher angsa, WC duduk 2 3 100.00
3 100.00
Jrak air dan penampungan kotoran
< 10 meter 1 0 0.00
> 10 meter 2 3 100.00
3 100.00
Kondisi penampungan air bersih
Terbuka 1 2 66.67
Tertutup 2 1 33.33
3 100.00
Membersihkan penampungan iar bersih
1x sebulan/ tidak perna 1 0 0.00
1-3 kali seminggu 2 3 100.00
3 100.00
Kebiasaan Keluarga menggunakan handuk
Bersama 1 2 66.67
sendiri sendiri 2 1 33.33
3 100.00
Jenis Bangunan Rumah
Semi permanen, non p 1 0 0.00
Permanen 2 3 100.00
3 100.00
Sumber Informasi Kesehatan

kader kesehatan 1 #REF! #REF!
teman/ tetangga 2 #REF! #REF!
media elektronik 3 #REF! #REF!
media cetak 4 #REF! #REF!
petugas kesehatan 5 #REF! #REF!
#REF!
Mengatasi masalah dalam keluarga
Musyawarah
Demokrasi/ suara 1 #VALUE! #VALUE!
terbanyak 2 #VALUE! #VALUE!
di diamkan saja 3 #VALUE! #VALUE!
diputuskan sendiri 4 #VALUE! #VALUE!
lainnya 5 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
Jamban
tidak 1 0 0.00
ada 2 3 100.00
3 100.00
pemeriksaan kesehatan min 6 bulan sekali merokok di keluarga
1 3 100.00 ya 1
2 0 0.00 tidak 2
3 100.00
Informasi KB
Non Nakes 1 #REF! #REF!
Nakes 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Penyakit Bumil Saat ini Pemeriksaan Kehamilan

Hipertensi 1 #REF! #REF! Tidak
Anemia (Hb < 11gr %) 2 #REF! #REF! Ya
Hiperemesis (mual/ muntah lebih dai
10 kali/ hari) 3 #REF! #REF!
Tidak ada keluhan 4 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Informasi Perawatan Alat Kelamin Informasi Perawatan Tali Pus

Tidak 1 #REF! #REF! Tidak
Ya 2 #REF! #REF! Ya
#REF! #REF!
Informasi Perawatan Payudara Informasi Cara Memandikan B

Ya 2 #REF! #REF! Ya
#REF! #REF!
Kesehatan Lingkungan Sumber air minum
Kepadatan Hunian dalam rumah Keadaan Air sumber minum
< 8 m2 1 0 0.00 berasa, berwarna, berbau
≥ 8 m2 2 3 100.00 tidak berwarna, berasa dan
3 100.00
Pekaranagn Rumah lama air mendidih jika di mas
Tidak 1 #REF! #REF! langsung di matikan
Ya 2 #REF! #REF! di tunggu 10-15 menit
#REF! #REF!
Ventilas Rumah
Ad, < 10% luas lantai 1 #REF! #REF!
Ada dengan luas 10-15% 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Sinar Matarari masuk kerumah
Tidak 1 #REF! #REF!
Ya 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
kondisi lantai rumah
tanah/ papan 1 #VALUE! #VALUE!
ubin, semen, keramik 2 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
Mengatasi masalah keluarga Infromasi Kesehatan

musyawarah 1 #REF! #REF! Cepat
demokrasi/ suara terbanyak 2 #REF! #REF! Lambat
di diamkan saja 3 #REF! #REF! Tidak sampai
di[utuskan sendiri 4 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Diagnosa Gangguan Jiwa Berat Gangguan Jiwa yang Beroba

ya 1 #VALUE! #VALUE! Tidak
tidak 2 #VALUE! #VALUE! Ya
0 #DIV/0!
ok di keluarga konsumsi alkohol di keluarga
2 66.67 ya 1 3 100.00
1 33.33 tidak 2 0 0.00

3 100.00 3 100.00
Pemeriksaan Kehamilan Tempat Pemeriksaan Kehamilan
1 #REF! #REF! Non Nakes 1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF! Nakes 2 #REF! #REF!
nformasi Perawatan Tali Pusat Informasi Perawatan Payudara

1 #REF! #REF! Tidak 1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF! Ya 2 #REF! #REF!
formasi Cara Memandikan Bayi Pemberian Colostrum

Sumber air minum
Keadaan Air sumber minum
1 0 0.00
2 3 100.00
3 100.00
ama air mendidih jika di masak
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Infromasi Kesehatan
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Gangguan Jiwa yang Berobat Keluarga yang di pasung

1 #VALUE! #VALUE! Ya 1 #VALUE! #VALUE!
2 #VALUE! #VALUE! Tidak 2 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Pengelolaan stress BAB pada tepatnya
tidak 1 0 0.00 tidak 1 0 0.00
ya 2 3 100.00 ya 2 3 100.00
3 100.00 3 100.00
Imunisasi TT
Tidak 1 #REF! #REF!
Ya 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Informasi Cara Memandikan Bayi

Tidak 1 #REF! #REF!
Ya 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Alasan tidak memberikan Colostrum ASI Ekslusif, Jika anak > 6 bulan
ASI tidak keluar 1 #REF! #REF! Tidak 1 #REF! #REF!
Putting rata 2 #REF! #REF! Ya 2 #REF! #REF!
Lainnya 3 #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!
Profil data Umum c
No SARANA DAN PRASARANA

1 TK/ PLAY GRUP
2 SEKOLAH DASAR
5 PERGURUAN TINGGI
6 MESJID
7 MUSSALA
8 GEREJA
9 POSYANDU
10 POSKESDES
11 POLINDES
12 BALAI PENGOBATAN
13 KLINIK BIDAN
14 PUSKESMAS
15 RUMAH SAKIT
16 PABRIK
17 PERKANTORAN
Profil Keluarga
1 No Keluarga 1
2 PROVINSI Riau
3 KABUPATEN/ KOTA Bengkalis
4 KECAMATAN Bantan
5 PUSKESMAS Puskesmas sukajamu
6 KELURAHAN Muntai
7 RW 2
8 RT 1
10 Alamat Rumah Jl. Parit Tengah

1 Nama Pengumpul Data M. Sahrizal
2 Nama Pembimbing Rahmi Pramulia Fitri, M. Kes.
3 Tanggal Pendataan 18 Januari
1 Nama Kepala Keluarga Yesnan
2a Jumlah Anggota Keluarga 5
b Jumlah Anggota Keluarga di wawancara 1
c Jumlah Anggota Keluarga Usia 0-< 12 bulan -
d Jumlah Anggota Keluarga Usia 12-59 bulan -
e Jumlah Anggota Keluarga Usia 5-< 12 tahun -
f Jumlah Anggota Keluarga Usia 12-18 tahun 2
g Jumlah Anggota Keluarga Usia 19-60 tahun 3
h Jumlah Anggota keluagra > 60 tahun -
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan
3 2
rumah
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung?
4 (PDAM, Sumur Pompa, Sumur Gali Terlindung, 2
mata air terlindung)
5 Apakah tersedia Jamban Keluarga 2
III. Germas
No Kegiatan Germas
Apakah keluarga anda melakukan aktivitas fisik
1 2
minimal 30 menit dalam 1 (satu) hari
Apakah dalam menu keluarga sehari hari
2 2
mengkonsumsi sayur dan buah
Apakah keluarga anda memeriksakan kesehatan
3 1
setiap 6 bulan sekali
a Cek tekanan darah 1
b Cek kadar gula darah 1
c Cek kolesterol 1
d Cek lingkar perut 1
e Tes darah lengkap di laboratorium 1
f Untuk Perempuan deteksi dini kanker leher rahim 1
4 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok 1
Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi
5 1
alkohol dan zat adiktif lainnya
Apakah keluarga anda melakukan pengelolaan stress
6 2
dengan baik
Apakah keluarga anda buang air besar (BAB) di
7 2
pada tempatnya
IV. Data Keluarga

1 1.1 Nama Kepala Keluarga Yesnan
1.2 Nama Suryati
1.3 Nama M. Sahrizal
1.4 Nama Azatul Afriyani
1.5 Nama Zakiatul Adawiyah
1.6 Nama
1.7 Nama
2 2.1 Jenis Kelamin Kepala Keluarga 2
2.2 Jenis Kelamin 1
2.3 Jenis Kelamin 2
2.4 Jenis Kelamin 1
2.5 Jenis Kelamin 1
2.6 Jenis Kelamin
2.7 Jenis Kelamin
3 3.1 Hubungan dengan Kepala keluarga 1
3.2 Hubungan dengan Kepala keluarga 2
4 4.1 Pekerjaan Kepala Keluarga 8
4.2 Pekerjaan 1
4.3 Pekerjaan 9
4.4 Pekerjaan 9
4.5 Pekerjaan 9
4.6 Pekerjaan
4.7 Pekerjaan
5 5.1 Pendidikan Kepala Keluarga 3
5.2 Pendidikan 3
5.3 Pendidikan 5
5.4 Pendidikan 4
5.5 Pendidikan 4
5.6 Pendidikan
5.7 Pendidikan
6 6.1 Berat Badan (BB) Kepala Keluarga 70
Tinggi Badan (TB) Kepala Keluarga 182
6.2 Berat Badan (BB) 65
Tinggi Badan (TB) 165
Tinggi Badan (TB)
Tinggi Badan (TB)
IMT Kepala Keluarga 21.13
IMT 23.88
IMT 20.96
IMT 18.42
IMT 19.10
IMT -
IMT -
7 7.1 Usia 48
7.2 Usia 43
7.3 Usia 19
7.4 Usia 16
7.5 Usia 15
7.6 Usia
7.7 Usia
8 8.1 Status Perkawinan 1
8.2 Status Perkawinan 1
9 9.1 Agama 1
9.2 Agama 1
9.3 Agama 1
9.4 Agama 1
9.5 Agama 1
9.6 Agama
9.7 Agama
10 10.1 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 1
10.2 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 1
11 Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir -
12 Penyebab kematian -
13 Usia saat meninggal -
14 Apakah ada anggota keluarga yang sedang sakit -
Jika ada sebutkan -

1. Berat Badan menurut umur ( BB/U) 3
2. Panjang Badan menurut umur ( PB/U ) 3
3. Berat Badan menurut Panjang Badan ( BB/PB ) 3

1 Nama
Nama
Nama
2 Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
3 Umur (bulan)
Umur (bulan)
Umur (bulan)
4 Lila
Lila
Lila
% Lila Balita 0
% Lila Balita 0
% Lila Balita 0
7 Vitamin A
Vitamin A
Vitamin A
8 Kepemilikan KMS
Kepemilikan KMS
Kepemilikan KMS
VII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK USAI PRA SEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-<12
1 Usia

1 Usia 15
16
2 Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah 1
3 Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah? 1
4 Apakah remaja terbuka dengan orang tua? 2
5 Apakah saat menginginkan sesuatu harus di penuhi saa 1
IX. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (>60 Tahun)

1 Berapa jumlah lansia yang dalam rumah saat ini? -
2 Adakah penyakit degeneratif yang sedang diderita? -
X. KESEHATAN KELUARGA
A. Kesehatan Lingkungan
1 Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga? 2
2 Berapa kali keluarga membersihkan parit/got? 2
Apakah keluraga mempunyai saluran pembuangan
3
air limbah? 2
Bagaimana kondisi pembungan air limbag kelurag
4
anda? 2
5 Apakah keluarga mempunyai jamban 2
6 Apakah jenis jamban yang dimiliki keluarga? 2
Jarak penampungan kotoran (septi tank) dengan
7
sumber air minum? 2
8 Bagaimana kondisi penampungan air bersih? 2
9 Bagaimana jenis bangunan rumah ? 2
Bagaimana kepadatan hunian dalam rumah /
10 1
penghuni ?
11 Aapakah ada perkarangan di rumah saudara ? 2
Apakah ada ventilasi di rumah termasuk pintu dan
12
jendela ? 1
Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah pada
13
pagi hari ? 2
14 Bagaimana kondisi lantai rumah saudara ? 2
C. Sumber Air Minum
1 Bagaimana kedaan air pada sumber air di rumah? 2
Jika sumber air minum di masak, berapa lama ketika
2
air mendidih di matikan? 2
2 3
Riau Riau
Bengkalis Kampar
Bantan Kampa
Puskesmas sukajamu Puskesmas Kampar Timur
Muntai Sungai Tarap
2 1
1 1
Jl. Parit Tengah Dusun Sungai Tolang
M. Sahrizal M. Sahrizal
Rahmi Pramulia Fitri Rahmi Pramulia Fitri
18 Januari 18 Januari
Irfan Suhadi Rahmat
2 2
1 1
- -
- -
- -
- -
2 2
- -
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 2
1
1
2
2
2
2
Irfan Suhadi Rahmat
Sikin Nuratika Nabilla Helmiyati
2 2
1 1
1 1
2 2
4 5
3 2
7 5
7 5
65 60
176 160
68 55
165 149
20.98 23.44
24.98 24.77
- -
- -
- -
- -
- -
30
26
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
- -
- -
- -
- -
- -
4 3
2 3
4 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
A SEKOLAH (5-<12 TAHUN)
- -
- -
2 2
1 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Total
9
3
0
0
0
2
7
0
9
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Total
0
RT 1 3 100
RT 2 0 0
RT 3 0 0
3 100
warga sarana air bersih
di wawancara tidak terse 1
bayi tersedia 2
balita
usia sekolah
remaja
dewasa
lansia
total
tidak 1
ya 2
Perempuan 1 0 0.00
Laki laki 2 3 100.00
3 100.00

Tidak kerja 1 0 0.00
sekolah 2 0 0.00
PNS/ TNI/ Polri/BUMN/BUMD 3 0 0.00
Peg Swasta 4 1 33.33
Wiraswasta/pedagang 5 1 33.33
Petani 6 0 0.00
Nelayan 7 0 0.00
Buruh 8 1 33.33
Lainnya 9 0 0.00
3 100.00
Hubungan dengan KK
Kepala keluarga 1 3 33.33
Suami/ istri 2 3 33.33
anak 3 3 33.33
menantu 4 0 0.00
cucu 5 0 0.00
orang ta 6 0 0.00
famili lain 7 0 0.00
pembantu 8 0 0.00
lainnya 9 0 0.00
9 100.00
Tidak pernah sekolah 1 0 0.00
tidak tamat ds/ mi 2 0 0.00
tamat sd/ mi 3 1 33.33
tamat SLTP/ MTS 4 0 0.00
Tamat SLTA/MA 5 1 33.33
Tamat D1/D2/D3 6 0 0.00
Tamat PT 7 1 33.33
3 100.00
IMT Kepala Keluarga

Berat badan Kurang (< 18,4) 18 0 0.00
Berat badan ideal (18,5-24,9) 24 3 100.00
Berat badan lebih (25-29,9) 29 0 0.00
Gemuk (30-39,9) 39 0 0.00
Sangat gemuk (> 40) 100 0 0.00
3 100.00

Usia< 1 tahun 1 0 0.00
Usia 1-<5 Tahun 5 0 0.00
Usia 5-< 12 tahun 12 0 0.00
Usia 12-18 tahun 18 0 0.00
19-60 tahun 60 2 100.00
> 60 tahun 120 0 0.00
2 100.00

Kawin 1 3 100.00
Belum Kawin 2 0 0.00
Cerai hidup 3 0 0.00
Cerai Mati 4 0 0.00
3 100.00

Islam 1 3 100.00
Kristen 2 0 0.00
Katolik 3 0 0.00
Hindu 4 0 0.00
Budha 5 0 0.00
Konghucu 6 0 0.00
3 100.00
JKN Kepala Keluarga

Ya 1 3 100.00
Tidak 2 0 0.00
3 100.00
Umur Bayi
Umur Bayi frek %
1 #VALUE! #VALUE!
2 #VALUE! #VALUE!
3 #VALUE! #VALUE!
4 #VALUE! #VALUE!
5 #VALUE! #VALUE!
6 #VALUE! #VALUE!
7 #VALUE! #VALUE!
8 #VALUE! #VALUE!
9 #VALUE! #VALUE!
10 #VALUE! #VALUE!
11 #VALUE! #VALUE!
12 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!

Laki-laki 1 #VALUE! #VALUE!
Perempuan 2 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
Umur Balita (bulan)

12-18 bulan 18 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
Underweight <90% 90 45 100.00
Normal 90-110% 110 0 0.00
Overweight 110-120% 120 0 0.00
Obesitas > 120% 150 0 0.00
45 100.00

Lebih 1 #VALUE! #VALUE!
Baik 2 #VALUE! #VALUE!
Kurang 3 #VALUE! #VALUE!
Buruk 4 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!

Lebih 1 #VALUE! #VALUE!
Baik 2 #VALUE! #VALUE!
Kurang 3 #VALUE! #VALUE!
Buruk 4 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
Vitamin A
Dapat 1 #VALUE! #VALUE!
Belum dapat 2 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
Kepemilikan KMS
Ada 1 #VALUE! #VALUE!
Tidak ada 2 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
Usia Anak
5 5 #VALUE! #VALUE!
6 6 #VALUE! #VALUE!
7 7 #VALUE! #VALUE!
8 8 #VALUE! #VALUE!
9 9 #VALUE! #VALUE!
10 10 #VALUE! #VALUE!
11 11 #VALUE! #VALUE!
<12 12 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
Sikat Gigi
< 2 kali sehari 1 #VALUE! #VALUE!
≥ 2 kali sehari 2 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
Kondisi Gigi
Tidak sehat 1 #VALUE! #VALUE!
Sehat 2 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
Usia Remaja
12 12 0 0.00
13 13 0 0.00
14 14 0 0.00
15 15 1 50.00
16 16 1 50.00
17 17 0 0.00
18 18 0 0.00
2 100.00

Membantu orang tua 1 1 100.00
Olah raga 2 0 0.00
Bermain bersama teman 3 0 0.00
Lainnya 4 0 0.00
1 100.00
1 1 #VALUE! #VALUE!
2 2 #VALUE! #VALUE!
> 2 orang 3 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
sarana air bersih sumber air bersih
0 0.00 tidak terli 1
3 100.00 terlindung 2
3 100.00
aktivitas fisik min 30 menit sehari makan sayur dan buah
0 0.00 tidak 1
3 100.00 ya 2
3 100.00
Jenis Kelamin Seluruh Keluarga
Perempuan 1 5 55.56
Laki laki 2 4 44.44
9 100.00
Pekerjaan Seluruh Keluarga

sekolah 2 1 11.11
Petani 6 0 0.00
Nelayan 7 0 0.00
Buruh 8 1 11.11
Lainnya 9 3 33.33
9 100.00
Pendidikan Seluruh Keluarga
sekolah 2 0 0.00
Petani 6 0 0.00
Nelayan 7 2 22.22
9 100.00
IMT Seluruh Keluarga

Berat badan Kurang (< 18,4) 18 0 0.00
Berat badan ideal (18,5-24,9) 24 7 77.78
Berat badan lebih (25-29,9) 29 2 22.22
Gemuk (30-39,9) 39 0 0.00
Sangat gemuk (> 40) 100 0 0.00
9 100.00
Usia Seluruh Keluarga

Usia< 1 tahun 1 0 0.00
Usia 1-<5 Tahun 5 0 0.00
Usia 5-< 12 tahun 12 0 0.00
Usia 12-18 tahun 18 2 28.57
19-60 tahun 60 5 71.43
> 60 tahun 120 0 0.00
7 100.00
Status Perkawinan Seluruh Keluarga

Kawin 1 6 66.67
Belum Kawin 2 3 33.33
Cerai hidup 3 0 0.00
Cerai Mati 4 0 0.00
9 100.00
Agama Seluruh Keluarga

Islam 1 9 100.00
Kristen 2 0 0.00
Katolik 3 0 0.00
Hindu 4 0 0.00
Budha 5 0 0.00
Konghucu 6 0 0.00
9 100.00
JKN Seluruh Keluarga

Ya 1 9 100.00
Tidak 2 0 0.00
9 100.00
status gizi bayi 0=11 bulan

Berat Badan menurut umur (BB/U)
BB Sangat Kurang 1 0 0.00
BB Kurang 2 0 0.00
BB Normal 3 2 66.67
Risiko berat badan Lebih 4 1 33.33
3 100.00
Panjang Badan menurut Umur (PB/U)
BB Sangat Kurang 1 0 0.00
BB Kurang 2 1 33.33
BB Normal 3 2 66.67
Risiko berat badan Lebih 4 0 0.00
3 100.00
Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB)
Gizi Buruk 1 0 0.00
Gizi Kurang 2 0 0.00
Gizi Baik 3 2 66.67
Berisiko Gizi Lebih 4 1 33.33
Gizi Lebih 5 0 0.00
Obesitas 6 0 0.00
3 100.00
Cuci Tangan setelah dan sebelum makan
Tidak 1 #VALUE! #VALUE!
Iya 2 #VALUE! #VALUE!
0 #DIV/0!
Cuci Tangan setelah dari kamar mandi

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
Respon thdp masalah

Mengurung diri 1 1 100.00
Marah 2 0 0.00
Mencari teman bicara 3 0 0.00
Lainnya 4 0 0.00
1 100.00
Keterbukaan dengan orang tua

Tidak 1 0 0.00
Ya 2 1 100.00
1 100.00
Pemenuhan keinginan pada saat itu juga

Ya 1 1 100.00
Tidak 2 0 0.00
1 100.00
Penyakit degeneratif lansia
Ya 2 #VALUE! #VALUE!
0 #REF!
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkunga

Jenis jamban keluarg
WC Cemplung/ tdk ada
Leher angsa, WC duduk
Pengelolahan Sampah Rumah Tangga Jrak air dan penampungan

Di bakar, dibuang, dikubur 1 0 0.00 < 10 meter
di ambil petugas 2 3 100.00 > 10 meter
3 100.00
Membersiahkan Got/ parit Kondisi penampungan air
jk tersumbat saj/ tdk ada parit/ jika macet 1 1 33.33 Terbuka
1 x seminggu 2 2 66.67 Tertutup
3 100.00
3 100.00
3 100.00
Jamban Jenis Bangunan Ruma
Terbuka 1 0 0.00 Semi permanen, non p
Tertutup 2 3 100.00 Permanen
3 100.00
sumber air bersih Jamban
0 0.00 tidak 1 0
3 100.00 ada 2 3
3 100.00 3
n sayur dan buah pemeriksaan kesehatan min 6 bulan sekali
0 0.00 tidak 1 3 100.00
3 100.00 ya 2 0 0.00
3 100.00 3 100.00
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan
Jenis jamban keluarga Kepadatan Hunian dalam rumah
1 0 0.00 < 8 m2 1 2
2 3 100.00 ≥ 8 m2 2 1
3 100.00 3
rak air dan penampungan kotoran Pekaranagn Rumah
1 0 0.00 Tidak 1 0
2 3 100.00 Ya 2 3
3 100.00 3
Kondisi penampungan air bersih Ventilas Rumah
1 0 0.00 Ad, < 10% luas lantai 1 2
2 3 100.00 Ada dengan luas 10-15% 2 1
3 100.00 3
Sinar Matarari masuk kerumah
Tidak 1 0
Ya 2 3
3
kondisi lantai rumah
tanah/ papan 1 0
ubin, semen, keramik 2 3
3
1 0 0.00
2 3 100.00
3 100.00
0.00
100.00
100.00
merokok di keluarga konsumsi alkohol di keluarga
ya 1 2 66.67 ya 1
tidak 2 1 33.33 tidak 2

3 100.00
Sumber air minum
ah Keadaan Air sumber minum
66.67 berasa, berwarna, berbau 1 0 0.00
33.33 tidak berwarna, berasa dan 2 3 100.00
100.00 3 100.00
lama air mendidih jika di masak
0.00 langsung di matikan 1 0 0.00
100.00 di tunggu 10-15 menit 2 3 100.00
100.00 3 100.00
66.67
33.33
100.00
ah
0.00
100.00
100.00
0.00
100.00
100.00
msi alkohol di keluarga Pengelolaan stress
3 100.00 tidak 1 0 0.00
0 0.00 ya 2 3 100.00
3 100.00 3 100.00
BAB pada tepatnya
tidak 1 0 0.00
ya 2 3 100.00
3 100.00
Profil data Umum
No SARANA DAN PRASARANA Total

1 TK/ PLAY GRUP
2 SEKOLAH DASAR
5 PERGURUAN TINGGI
6 MESJID
7 MUSSALA
8 GEREJA
9 POSYANDU
10 POSKESDES
11 POLINDES
12 BALAI PENGOBATAN
13 KLINIK BIDAN
14 PUSKESMAS
15 RUMAH SAKIT
16 PABRIK
17 PERKANTORAN
Profil Keluarga
1 No Keluarga
2 PROVINSI
3 KABUPATEN/ KOTA
4 KECAMATAN
5 PUSKESMAS
6 KELURAHAN
7 RW
8 RT
10 Alamat Rumah

1 Nama Pengumpul Data
2 Nama Pembimbing
3 Tanggal Pendataan
1 Nama Kepala Keluarga
2a Jumlah Anggota Keluarga #REF!
b Jumlah Anggota Keluarga di wawancara #REF!
c Jumlah Anggota Keluarga Usia 0-< 12 bulan #REF!
d Jumlah Anggota Keluarga Usia 12-59 bulan #REF!
e Jumlah Anggota Keluarga Usia 5-< 12 tahun #REF!
f Jumlah Anggota Keluarga Usia 12-18 tahun #REF!
g Jumlah Anggota Keluarga Usia 19-60 tahun #REF!
h Jumlah Anggota keluagra > 60 tahun #REF!
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah #REF!
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, Sumur Pompa,
4
Sumur Gali Terlindung, mata air terlindung)
5 Apakah tersedia Jamban Keluarga
III. Germas
No Kegiatan Germas
Apakah keluarga anda melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit
1
dalam 1 (satu) hari
Apakah dalam menu keluarga sehari hari mengkonsumsi sayur dan
2
buah
Apakah keluarga anda memeriksakan kesehatan setiap 6 bulan
3
sekali
a Cek tekanan darah
b Cek kadar gula darah
c Cek kolesterol
d Cek lingkar perut
e Tes darah lengkap di laboratorium
f Untuk Perempuan deteksi dini kanker leher rahim
4 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok
Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi alkohol dan zat
5
adiktif lainnya
6 Apakah keluarga anda melakukan pengelolaan stress dengan baik
7 Apakah keluarga anda buang air besar (BAB) di pada tempatnya
IV. Data Keluarga

1 1.1 Nama Kepala Keluarga
1.2 Nama
1.3 Nama
1.4 Nama
1.5 Nama
1.6 Nama
1.7 Nama
2 2.1 Jenis Kelamin Kepala Keluarga
2.2 Jenis Kelamin
2.3 Jenis Kelamin
2.4 Jenis Kelamin
2.5 Jenis Kelamin
2.6 Jenis Kelamin
2.7 Jenis Kelamin
3 3.1 Hubungan dengan Kepala keluarga
4 4.1 Pekerjaan Kepala Keluarga
4.2 Pekerjaan
4.3 Pekerjaan
4.4 Pekerjaan
4.5 Pekerjaan
4.6 Pekerjaan
4.7 Pekerjaan
5 5.1 Pendidikan Kepala Keluarga
5.2 Pendidikan
5.3 Pendidikan
5.4 Pendidikan
5.5 Pendidikan
5.6 Pendidikan
5.7 Pendidikan
6 6.1 Berat Badan (BB) Kepala Keluarga
Tinggi Badan (TB) Kepala Keluarga
Tinggi Badan (TB)
Tinggi Badan (TB)
Tinggi Badan (TB)
Tinggi Badan (TB)
Tinggi Badan (TB)
Tinggi Badan (TB)
IMT Kepala Keluarga
IMT
IMT
IMT
IMT
IMT
IMT
7 7.1 Usia
7.2 Usia
7.3 Usia
7.4 Usia
7.5 Usia
7.6 Usia
7.7 Usia
8 8.1 Status Perkawinan
9 9.1 Agama
9.2 Agama
9.3 Agama
9.4 Agama
9.5 Agama
9.6 Agama
9.7 Agama
10 10.1 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
11 Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir
12 Penyebab kematian
13 Usia saat meninggal
14 Apakah ada anggota keluarga yang sedang sakit
Jika ada sebutkan

1. Berat Badan menurut umur ( BB/U)
2. Panjang Badan menurut umur ( PB/U )
3. Berat Badan menurut Panjang Badan ( BB/PB )

1 Nama
Nama
Nama
2 Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
3 Umur (bulan)
Umur (bulan)
Umur (bulan)
4 Lila
Lila
Lila
% Lila Balita
% Lila Balita
% Lila Balita
7 Vitamin A
Vitamin A
Vitamin A
8 Kepemilikan KMS
Kepemilikan KMS
Kepemilikan KMS
VII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK USAI PRA SEKOLAH DAN US
1 Usia

1 Usia
2 Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah
3 Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah?
IX.
BIL
4 Apakah remaja terbuka dengan orang tua?
A
DA
LA
M 5 Apakah saat menginginkan sesuatu harus di penuhi saat itu juga?
KE
LU
AR
GA
X.
TE
RD1
KE Berapa jumlah lansia yang dalam rumah saat ini?
SE
AP 2 Adakah penyakit degeneratif yang sedang diderita?
HA
AT
TA
LA
N
NSI
A A.
KE Kesehatan Lingkungan
(>601
LU Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga?
AR
Tah2 Berapa kali keluarga membersihkan parit/got?
GA
un)3 Apakah keluraga mempunyai saluran pembuangan air limbah?
4 Bagaimana kondisi pembungan air limbag kelurag anda?
5 Apakah keluarga mempunyai jamban
6 Apakah jenis jamban yang dimiliki keluarga?
7 Jarak penampungan kotoran (septi tank) dengan sumber air minum?
8 Bagaimana kondisi penampungan air bersih?
9 Bagaimana jenis bangunan rumah ?
10 Bagaimana kepadatan hunian dalam rumah / penghuni ?
11 Aapakah ada perkarangan di rumah saudara ?
12 Apakah ada ventilasi di rumah termasuk pintu dan jendela ?
13 Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah pada pagi hari ?
14 Bagaimana kondisi lantai rumah saudara ?
C. Sumber Air Minum
1 Bagaimana kedaan air pada sumber air di rumah?
Jika sumber air minum di masak, berapa lama ketika air mendidih di
2
matikan?
XI. PAMDEMI COVID 19

No Uraian
A. Vaksin Covid 19
1. Apakah anda sudah melakukan vaksinasi covid 19
2. Jika sudah, Berapa kali anda telah melakukan vaksinasi ?
B. Protokol Kesehatan
1. Apakah anda selalu memakai masker saat bertemu orang lain ?
Apakah anda selalu mencuci tangan pakai sabun / memakai hand
2.
sanitizer setiap selesai melakukan kegiatan ?
3. Apakah anda selalu menjauhi kerumunan ?
Apakah anda selalu menjaga jarak minimal 1-2 meter dari orang lain
4.
?
5. Apakah anda membatasi / mengurangi bepergian (mobilisasi) ?
Total
#REF!
RT 1 #REF! #REF!
RT 2 #REF! #REF!
RT 3 #REF! #REF!
#REF! #REF!
warga sarana air bersih
di wawancara tidak terse 1
bayi tersedia 2
balita
usia sekolah
remaja
dewasa
lansia
total

tidak 1
ya 2
Perempuan 1 #REF! #REF!
Laki laki 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!

Tidak kerja 1 #REF! #REF!
sekolah 2 #REF! #REF!
PNS/ TNI/ Polri/BUMN/BUMD 3 #REF! #REF!
Peg Swasta 4 #REF! #REF!
Wiraswasta/pedagang 5 #REF! #REF!
Petani 6 #REF! #REF!
Nelayan 7 #REF! #REF!
Buruh 8 #REF! #REF!
Lainnya 9 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Hubungan dengan KK
Kepala keluarga 1 #REF! #REF!
Suami/ istri 2 #REF! #REF!
anak 3 #REF! #REF!
menantu 4 #REF! #REF!
cucu 5 #REF! #REF!
orang ta 6 #REF! #REF!
famili lain 7 #REF! #REF!
pembantu 8 #REF! #REF!
#REF! #REF!

Tidak pernah sekolah 1 #REF! #REF!
tidak tamat ds/ mi 2 #REF! #REF!
tamat sd/ mi 3 #REF! #REF!
tamat SLTP/ MTS 4 #REF! #REF!
Tamat SLTA/MA 5 #REF! #REF!
Tamat D1/D2/D3 6 #REF! #REF!
Tamat PT 7 #REF! #REF!
#REF! #REF!
IMT Kepala Keluarga

Berat badan Kurang (< 18,4) 18 #REF! #REF!
Berat badan ideal (18,5-24,9) 24 #REF! #REF!
Berat badan lebih (25-29,9) 29 #REF! #REF!
Gemuk (30-39,9) 39 #REF! #REF!
Sangat gemuk (> 40) 100 #REF! #REF!
#REF! #REF!

Usia< 1 tahun 1 #REF! #REF!
Usia 1-<5 Tahun 5 #REF! #REF!
Usia 5-< 12 tahun 12 #REF! #REF!
Usia 12-18 tahun 18 #REF! #REF!
19-60 tahun 60 #REF! #REF!
> 60 tahun 120 #REF! #REF!
#REF! #REF!

Kawin 1 #REF! #REF!
Belum Kawin 2 #REF! #REF!
Cerai hidup 3 #REF! #REF!
Cerai Mati 4 #REF! #REF!
#REF! #REF!

Islam 1 #REF! #REF!
Kristen 2 #REF! #REF!
Katolik 3 #REF! #REF!
Hindu 4 #REF! #REF!
Budha 5 #REF! #REF!
Konghucu 6 #REF! #REF!
#REF! #REF!
JKN Kepala Keluarga
Ya 1 #REF! #REF!
Tidak 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Umur Bayi
Umur Bayi frek %
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
5 #REF! #REF!
6 #REF! #REF!
7 #REF! #REF!
8 #REF! #REF!
9 #REF! #REF!
10 #REF! #REF!
11 #REF! #REF!
12 #REF! #REF!
#REF! #REF!

Laki-laki 1 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Umur Balita (bulan)

12-18 bulan 18 #REF! #REF!
#REF! #REF!

Underweight <90% 90 #REF! #REF!
Normal 90-110% 110 #REF! #REF!
Overweight 110-120% 120 #REF! #REF!
Obesitas > 120% 150 #REF! #REF!
#REF! #REF!

Lebih 1 #REF! #REF!
Baik 2 #REF! #REF!
Kurang 3 #REF! #REF!
Buruk 4 #REF! #REF!
#REF! #REF!

Lebih 1 #REF! #REF!
Baik 2 #REF! #REF!
Kurang 3 #REF! #REF!
Buruk 4 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Vitamin A
Dapat 1 #REF! #REF!
Belum dapat 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Kepemilikan KMS
Ada 1 #REF! #REF!
Tidak ada 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Usia Anak
5 5 #REF! #REF!
6 6 #REF! #REF!
7 7 #REF! #REF!
8 8 #REF! #REF!
9 9 #REF! #REF!
10 10 #REF! #REF!
11 11 #REF! #REF!
<12 12 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Sikat Gigi
< 2 kali sehari 1 #REF! #REF!
≥ 2 kali sehari 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Kondisi Gigi
Tidak sehat 1 #REF! #REF!
Sehat 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Usia Remaja
12 12 #REF! #REF!
13 13 #REF! #REF!
14 14 #REF! #REF!
15 15 #REF! #REF!
16 16 #REF! #REF!
17 17 #REF! #REF!
18 18 #REF! #REF!
#REF! #REF!

Membantu orang tua 1 #REF! #REF!
Olah raga 2 #REF! #REF!
Bermain bersama teman 3 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Kontrasepsi PUS
Tidak 1 #REF! #REF!
Ya 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Usia Kehamilan
< 12 minggu 1 #REF! #REF!

12-28 minggu 2 #REF! #REF!
28-42 minggu 3 #REF! #REF!
> 42 minggu 4 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Di bantu oleh siapa saat melahirkan

Bukan Tenaga Kesehatan 1 #REF! #REF!
Tenaga Kesehatan 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Informasi Manfaat ASI

Tidak 1 #REF! #REF!
Ya 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!

1 1 #REF! #REF!
2 2 #REF! #REF!
> 2 orang 3 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Pengolahan Makakan dan Minuman

Pengolahan Makanan
Di potong baru di cuci 1 #REF! #REF!
di cuci baru dipotong 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Pengolahan Sayur
Dicuci Dlm Baskom dan ditiriskan 1 #REF! #REF!
di cuci dg air mengalir 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Memasak Sayur
Dimasak sampai matang 1 #REF! #REF!
di masaka setengah matang 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Penyajian makanan
Terbuka 1 #REF! #REF!
Tertutup 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Kebiasaan
dukun, membeli obatdi warung,berobat
di keluarga
rumah saja 1 #REF! #REF!
RS,Balai pengobatan, Klinik dokter 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Kegiatan Soaial di tempat tinggal

PKK 1 #REF! #REF!
Posyandu 2 #REF! #REF!
Wirid pengajian/ majelis taklim 3 #REF! #REF!
Karang taruna 4 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Sumber penghasilan
Ayah 1 #REF! #REF!
Ibu 2 #REF! #REF!
Anak 3 #REF! #REF!
#REF! #REF!
sarana air bersih sumber air bersih
#REF! #REF! tidak terli 1
#REF! #REF! terlindung 2
#REF! #REF!
aktivitas fisik min 30 menit sehari makan sayur dan buah

#REF! #REF! tidak 1
#REF! #REF! ya 2
#REF! #REF!
Jenis Kelamin Seluruh Keluarga
Laki laki 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Pekerjaan Seluruh Keluarga

Buruh 8 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Pendidikan Seluruh Keluarga

#REF! #REF!
IMT Seluruh Keluarga

Berat badan Kurang (< 18,4) 18 #REF! #REF!
Berat badan ideal (18,5-24,9) 24 #REF! #REF!
Berat badan lebih (25-29,9) 29 #REF! #REF!
Gemuk (30-39,9) 39 #REF! #REF!
Sangat gemuk (> 40) 100 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Usia Seluruh Keluarga

Usia< 1 tahun 1 #REF! #REF!
Usia 1-<5 Tahun 5 #REF! #REF!
Usia 5-< 12 tahun 12 #REF! #REF!
Usia 12-18 tahun 18 #REF! #REF!
19-60 tahun 60 #REF! #REF!
> 60 tahun 120 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Status Perkawinan Seluruh Keluarga

Kawin 1 #REF! #REF!
Belum Kawin 2 #REF! #REF!
Cerai hidup 3 #REF! #REF!
Cerai Mati 4 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Agama Seluruh Keluarga

Islam 1 #REF! #REF!
Kristen 2 #REF! #REF!
Katolik 3 #REF! #REF!
Hindu 4 #REF! #REF!
Budha 5 #REF! #REF!
Konghucu 6 #REF! #REF!
#REF! #REF!
JKN Seluruh Keluarga
Ya 1 #REF! #REF!
Tidak 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Imunisasi Bayi
Hepatitis B 0 HB 0) -7 hari
dapat 1 #REF! #REF!
tidak dapat 3 #REF! #REF!
#REF! #REF!
BCG (0-2 bulan)
dapat 1 #REF! #REF!
#REF! #REF!
dapat 1 #REF! #REF!
belum cukup umur 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
dapat 1 #REF! #REF!
#REF! #REF!
dapat 1 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Polio 1 (0-2 bulan)
dapat 1 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Polio 2 (2-3 bulan)
dapat 1 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Polio 3 (3-4 bulan)
dapat 1 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Polio 4 (4-5 bulan)
dapat 1 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Campak (9-10 bulan)
dapat 1 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Vitamin A
dapat 1 #REF! #REF!

#REF! #REF!
KMS
Ada 1 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Cuci Tangan setelah dan sebelum makan

Tidak 1 #REF! #REF!
Iya 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Cuci Tangan setelah dari kamar mandi

Tidak 1 #REF! #REF!
Iya 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!

Tidak 1 #REF! #REF!
Iya 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Respon thdp masalah

Mengurung diri 1 #REF! #REF!
Marah 2 #REF! #REF!
Mencari teman bicara 3 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Keterbukaan dengan orang tua
Tidak 1 #REF! #REF!

Ya 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Pemenuhan keinginan pada saat itu juga

Ya 1 #REF! #REF!
Tidak 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Kontrasep si yang digunakan PUS Alasan tidk pakai kontra

IUD 1 #REF! #REF! tidak tahu
Pil 2 #REF! #REF! tidak nyaman
Suntik 3 #REF! #REF! mahal
Kondom 4 #REF! #REF! dilarang agama
Imlant 5 #REF! #REF! ingin punya anak
Kotap/ MOP/ Steril 6 #REF! #REF! hamil
Alami (kalender, sengama terputus, dll) 7 #REF! #REF!

#REF! #REF!
Peningkatan BB Bumil > 28 minggu Keluhan Bumil Saat in
< 9 kg 1 #REF! #REF! Sering pusing
9-12 kg 2 #REF! #REF! mual/ muntah
> 12 kg 3 #REF! #REF! kaki bengkak

#REF! #REF! sesak nafas
cepat lelah
tidak ada keluahan
lainnya
Informasi Perawatan Fase Nifas Informasi Kebersiahan

Ya 2 #REF! #REF! Ya
#REF! #REF!
Informasi Teknik Menyusui Informasi Dampak Tidak M

Ya 2 #REF! #REF! Ya
#REF! #REF!
Penyakit degeneratif lansia

Tidak 1 #REF! #REF!
Ya 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkunga

Menggantung Pakaian Jenis jamban keluarg
Ya 1 #REF! #REF! WC Cemplung/ tdk ada
Tidak 2 #REF! #REF! Leher angsa, WC duduk
#REF! #REF!
Pengelolahan Sampah Rumah Tangga Jrak air dan penampungan
Di bakar, dibuang, dikubur 1 #REF! #REF! < 10 meter
di ambil petugas 2 #REF! #REF! > 10 meter
#REF! #REF!
Membersiahkan Got/ parit Kondisi penampungan air
jk tersumbat saj/ tdk ada parit/ jika macet 1 #REF! #REF! Terbuka
1 x seminggu 2 #REF! #REF! Tertutup
#REF! #REF!
Saluran pembuangan air limbah Membersihkan penampungan
terbuka, tidak lancar 1 #REF! #REF! 1x sebulan/ tidak perna
tertutup dan lancar 2 #REF! #REF! 1-3 kali seminggu
#REF! #REF!
Saluran pembuangan air limbah Kebiasaan Keluarga mengguna
terbuka, tidak lancar 1 #REF! #REF! Bersama
tertutup dan lancar 2 #REF! #REF! sendiri sendiri
#REF! #REF!
Jamban Jenis Bangunan Ruma
Terbuka 1 #REF! #REF! Semi permanen, non p
Tertutup 2 #REF! #REF! Permanen
#REF! #REF!
Jarak Pelayanan Kesehatan Sumber Informasi Keseh

Tidak terjangkau, susah tranformtasi 1 #REF! #REF! kader kesehatan
Terjangkau, transfortasi mudah 2 #REF! #REF! teman/ tetangga
#REF! #REF! media elektronik
media cetak
petugas kesehatan
lainnya
Kegiatan yang sering diikuti Mengatasi masalah dalam k

PKK 1 #REF! #REF! Musyawarahsuara
Demokrasi/
Posyandu 2 #REF! #REF! terbanyak
Wirid pengajian/ majelis taklim 3 #REF! #REF! di diamkan saja
Karang taruna 4 #REF! #REF! diputuskan sendiri
#REF! #REF! lainnya
Sumber penghasilan
< 2.550.000 1 #REF! #REF!
> 2.550.000 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
sumber air bersih Jamban
#REF! #REF! tidak 1 #REF!
#REF! #REF! ada 2 #REF!
#REF! #REF! #REF!
n sayur dan buah pemeriksaan kesehatan min 6 bulan sekali

#REF! #REF! tidak 1 #REF! #REF!
#REF! #REF! ya 2 #REF! #REF!
Alasan tidk pakai kontrasepsi Informasi KB
1 #REF! #REF! Non Nakes 1 #REF!
2 #REF! #REF! Nakes 2 #REF!
3 #REF! #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
5 #REF! #REF!
6 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Keluhan Bumil Saat ini Penyakit Bumil Saat ini
1 #REF! #REF! Hipertensi 1 #REF!
2 #REF! #REF! Anemia (Hb < 11gr %) 2 #REF!
Hiperemesis (mual/ muntah lebih dai
3 #REF! #REF! 10 kali/ hari) 3 #REF!
4 #REF! #REF! Tidak ada keluhan 4 #REF!
5 #REF! #REF! lainnya 5 #REF!
6 #REF! #REF! #REF!
7 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Informasi Kebersiahan Diri Informasi Perawatan Alat Kelamin
1 #REF! #REF! Tidak 1 #REF!
2 #REF! #REF! Ya 2 #REF!
#REF! #REF! #REF!
nformasi Dampak Tidak Menyusui Informasi Perawatan Payudara

#REF! #REF! #REF!
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan

Jenis jamban keluarga Kepadatan Hunian dalam rumah
1 #REF! #REF! < 8 m2 1 #REF!
2 #REF! #REF! ≥ 8 m2 2 #REF!
#REF! #REF! #REF!
rak air dan penampungan kotoran Pekaranagn Rumah
#REF! #REF! #REF!
Kondisi penampungan air bersih Ventilas Rumah
1 #REF! #REF! Ad, < 10% luas lantai 1 #REF!
2 #REF! #REF! Ada dengan luas 10-15% 2 #REF!
#REF! #REF! #REF!
mbersihkan penampungan iar bersih Sinar Matarari masuk kerumah
#REF! #REF! #REF!
asaan Keluarga menggunakan handuk kondisi lantai rumah
1 #REF! #REF! tanah/ papan 1 #REF!
2 #REF! #REF! ubin, semen, keramik 2 #REF!
#REF! #REF! #REF!
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Sumber Informasi Kesehatan Mengatasi masalah keluarga

1 #REF! #REF! musyawarah 1 #REF!
2 #REF! #REF! demokrasi/ suara terbanyak 2 #REF!
3 #REF! #REF! di diamkan saja 3 #REF!
4 #REF! #REF! di[utuskan sendiri 4 #REF!
5 #REF! #REF! lainnya 5 #REF!
6 #REF! #REF! #REF!
#REF!
Mengatasi masalah dalam keluarga Diagnosa Gangguan Jiwa Berat
1 #REF! #REF! ya 1 #REF!
2 #REF! #REF! tidak 2 #REF!
3 #REF! #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
5 #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
merokok di keluarga konsumsi alkohol di keluarga

ya 1 #REF! #REF! ya 1
tidak 2 #REF! #REF! tidak 2
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Pemeriksaan Kehamilan Tempat Pemeriksaan Ke
#REF! Tidak 1 #REF! #REF! Non Nakes
#REF! Ya 2 #REF! #REF! Nakes
#REF! #REF! #REF!

#REF!
#REF!
#REF!
min Informasi Perawatan Tali Pusat Informasi Perawatan Pa

#REF! Tidak 1 #REF! #REF! Tidak
#REF! Ya 2 #REF! #REF! Ya
#REF! #REF! #REF!
ra Informasi Cara Memandikan Bayi Pemberian Colostru

#REF! Tidak 1 #REF! #REF! Tidak
#REF! Ya 2 #REF! #REF! Ya
#REF! #REF! #REF!
Sumber air minum

ah Keadaan Air sumber minum
#REF! berasa, berwarna, berbau 1 #REF! #REF!
#REF! tidak berwarna, berasa dan 2 #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
lama air mendidih jika di masak
#REF! langsung di matikan 1 #REF! #REF!
#REF! di tunggu 10-15 menit 2 #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
ah
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
a Infromasi Kesehatan
#REF! Cepat 1 #REF! #REF!
#REF! Lambat 2 #REF! #REF!
#REF! Tidak sampai 3 #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF!
#REF!
at Gangguan Jiwa yang Berobat Keluarga yang di pas

#REF! Tidak 1 #REF! #REF! Ya
#REF! Ya 2 #REF! #REF! Tidak
#REF! #REF! #REF!
msi alkohol di keluarga Pengelolaan stress
#REF! #REF! tidak 1 #REF! #REF!
#REF! #REF! ya 2 #REF! #REF!
Tempat Pemeriksaan Kehamilan Imunisasi TT
Informasi Perawatan Payudara Informasi Cara Memandikan Bayi

Pemberian Colostrum Alasan tidak memberikan Colostrum

1 #REF! #REF! ASI tidak keluar 1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF! Putting rata 2 #REF! #REF!
#REF! #REF! Lainnya 3 #REF! #REF!
#REF! #REF!
Keluarga yang di pasung
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
BAB pada tepatnya
tidak 1 #REF! #REF!
ya 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!
ASI Ekslusif, Jika anak > 6 bulan
Tidak 1 #REF! #REF!
Ya 2 #REF! #REF!
#REF! #REF!

Data PBL Rizal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data PBL Rizal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil data Umum

No SARANA DAN PRASARANA

I. Keterangan Pengumpul Data

IV. Data Keluarga

V. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BAYI ( 0-12 bulan )

VI. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (12-59 bulan)

2 Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari/

3 Bagaimana kondisi gigi anak saat ini?

4 Apakah anak mencuci tangan sebelum dan setelah makan

5 Apakah anak mencuci tangan setelah keluar dari kamar mandi?

6 Apakah anak memakai alas kaki saat bermain?

VIII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)

2 Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah

3 Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah?

4 Apakah remaja terbuka dengan orang tua?

5 Apakah saat menginginkan sesuatu harus di penuhi saa

IX. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (>60 Tahun)

XI. PAMDEMI COVID 19

Jl. Parit Tengah Jl. Parit Tengah

LITA (12-59 bulan)

ar dari kamar mandi?

NAK REMAJA (12-18 TAHUN)

NSIA (>60 Tahun)

Dusun Sungai Tolang

Pekerjaan Kepala Keluarga

Usia Kepala Keluarga

Status Perkawinan Kepala Keluarga

Agama Kepala Keluarga

JKN Kepala Keluarga

Umur Balita (bulan)

Satus Gizi (BB/Umur) Lihat KMS

Satus Gizi (BB/TB) Lihat KMS

Kegiatan Remaja di waktu luang

Di bantu oleh siapa saat melahirkan

Informasi Manfaat ASI

Jumlah Lansia di rumah

Pengolahan Makakan dan Minuman

Kegiatan Soaial di tempat tinggal

aktivitas fisik min 30 menit sehari

ala Keluarga Pekerjaan Seluruh Keluarga

Keluarga IMT Seluruh Keluarga

Keluarga Usia Seluruh Keluarga

Kepala Keluarga Status Perkawinan Seluruh Keluarga

la Keluarga Agama Seluruh Keluarga

Keluarga JKN Seluruh Keluarga

Anak Cuci Tangan setelah dan sebelum makan

#VALUE! #VALUE! Tidak 1 #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! Iya 2 #VALUE! #VALUE!

Menggunakan Alas Kaki

emaja Respon thdp masalah

0 0.00 Keterbukaan dengan orang tua

2 100.00 Tidak 1 1 100.00

di waktu luang 1 100.00

psi PUS Kontrasep si yang digunakan PUS

#REF! #REF! Alami (kalender, sengama terputus, dll) 7 #REF! #REF!

> 12 kg 3 #REF! #REF!

a saat melahirkan Informasi Perawatan Fase Nifas

anfaat ASI Informasi Teknik Menyusui

a di rumah Penyakit degeneratif lansia

an dan Minuman Kesehatan Lingkungan

obat keluarga Jarak Pelayanan Kesehatan

i tempat tinggal Kegiatan yang sering diikuti

nghasilan Sumber penghasilan