FORMAT PENGUMPULAN DATA

PMPKL TERPADU UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

TAHUN AJARAN 2021/2022

DATA PRIMER

Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah (√ ) jawaban di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/
Sdr/i dan yang dianggap benar.
I. DATA UMUM
 Kabupaten : Pesisir Selatan
 Kecamatan :
 Kanagarian : Nagari Rawang gunung malelo surantih
 Jorong/ Kampung : Jorong Gunung Malelo
 Nomor Rumah :

II. DATA DEMOGRAFI KELUARGA/ KK

1. Nomor Responden :
2. Nama Kepala Keluarga : Andi
3. Umur : 40 tahun
4. Jenis Kelamin : laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku : Chaniago
6. Alamat : Jorong Gunung Malelo
7. Pendidikan Kepala Keluarga : SLTA
8. Pekerjaan Kepala Keluarga : Petani

9. Komposisi Keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk Kepala Keluarga)

Hubungan TB BB
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1. Rina istri 38 155 56 SLTA petani
tahun cm kg
2. Ikhwan Anak 20 160 60 S1 ekonomi Mahasiswa
Tahun cm kg
3. Ani Anak 17 150 50 SMA Pelajar/Mahasiswa
Tahun cm kg
4.
5.
6.
7. Dst
Data Antropometri Keluarga yang Punya Bayi Dan Balita

No Nama Bayi/Balita Umur TB/ BB PB BB Lahir Kesimpulan

PB Lahir
1
2
3
Dst

KUISIONER PENGETAHUAN PHBS

No Pertanyaan Benar Salah

1 Persalinan yang tidak dilakukan di fasilitas kesehatan dapat 
beresiko terhadap kesehatan ibu dan bayi
2 Bayi yang tidak diberikan ASI ekslusif dapat beresiko 
terhadap gangguan pertumbuhan dan perkembang
3 Penimbangan bayi dan balita tidak dilakukan setiap bulan 
beresiko untuk tidak terpantaunya pertumbuhan dan
perkembangan anak
4 Mengkonsumsi buah dan sayur serta makanan bergizi dapat 
meningkatkan kesehatan dan mencegah resiko penyakit
5 Berolahraga setiap hari dapat meningkatkan kesehtan dan 
imunitas tubuh
6 Syarat air bersih adalah tidak berbau, tidak berasa dan tidak 
berwarna
7 Mencuci tangan sebaiknya dengan air mengalir dan sabun 
sebelum dan sesudah beraktifitas
8 Salah satu upaya pencegahan Demam Berdarah adalah 
dengan memberantas sarang nyamuk
9 Penggunaan jamban yang sehat dapat mencegah terjadinya 
penyakit menular
10 Merokok dapat mempengaruhi kesehatan diri dan anggota 
keluarga
11 Menggunakan masker merupakan salah satu cara 
pencegahan penularan penyakit
12 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal yang 
sangat baik untuk mencegah penularan Covid 19
13 Pemberian vaksin Covid 19 dapat meningkatkan kekebalan 
tubuh dan mencegah penularan Covid 19
KUISIONER SIKAP TENTANG PHBS

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat

Setuju Setuj Tidak
u Setuju
1 Persalinan harus dilakukan di fasilitas kesehatan 
2 Bayi usia 0-6 bulan harus diberikan ASI eksklusif 
3 Penimbangan balita sebaiknya dilakukan setiap 
bulan
4 Kita harus memakan buah dan sayur dan makanan 
bergizi setiap hari
5 Kita harus melakukan aktivitas fisik setiap hari 
6 Kita harus menggunakan air bersih 
7 Mencuci tangan sebaiknya dengan air mengalir dan 
sabun sebelum dan sesuadah beraktifitas
8 Memberantas sarang nyamuk sebaiknya dilakukan 
minimal satu kali seminggu
9 Kita harus menggunakan jamban yang sehat 
10 Sebaiknya anggota keluarga tidak merokok 
11 Sebaiknya kita menggunakan masker 
12 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah 
hal yang sangat baik untuk mencegah penularan
Covid
13 Saya akan bersedia di vaksin untuk mencegah 
penularan Covid 19

KUISIONER PSIKOMOTOR TENTANG PHBS

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang Tidak

- Pernah
Anggota Keluarga: Kadang
1 Persalinan dilakukan di fasilitas kesehatan 
2 Bayi usia 0-6 bulan diberikan ASI eksklusif 
3 Penimbangan balita dilakukan setiap bulan 
4 Kita harus memakan buah dan sayur dan 
makanan bergizi setiap hari
5 Aktivitas fisik dilakukan setiap hari 
6 Keluarga menggunakan air bersih 
7 Mencuci tangan menggunakan air mengalir dan 
sabun sebelum dan sesuadah beraktifitas
8 Memberantas sarang nyamuk dilakukan 
minimal satu kali seminggu
9 Keluarga menggunakan jamban yang sehat 
10 Keluarga tidak merokok 
11 Keluarga setiap hari menggunakan masker jika 
keluar rumah
12 Keluarga tidak melakukan aktifitas di tempat 
keramaian dan menghindari kerumunan
13 Anggota keluarga sudah di vaksin 