Daftar Telly Praktek Keperawatan Keluarga & Komunitas RW 09 Ciracas

DAFTAR TELLY PENGKAJIAN PERILAKU KESEHATAN

Kepemilikan KJS/BPJS
NO KEPEMILIKAN KJS/BPJS JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

Keluarga Binaan
NO KELUARGA BINAAN JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

Kepemilikan Kartu Keluarga

NO KEPEMILIKAN KK JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

Masalah Kesehatan Yang Menonjol

NO Masalah Kesehatan
1
2
3

A. KOMPOSISI KEPENDUDUKAN
1. Umur
NO UMUR JUMLAH
1 0 – 1 tahun
2 2 – 5 tahun
3 6 – 12 tahun
4 13 – 20 tahun
5 21 – 35 tahun
6 36 – 45 tahun
7 46 – 55 tahun (Lansia awal)
8 56 – 65 tahun (lansia akhir)
9 > 65 tahun (Manula)
Jumlah

2. Jenis Kelamin
NO JENIS KELAMIN JUMLAH
 1 Laki – laki
2 Perempuan
Jumlah

3. Tingkat Pendidikan
NO TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH
1 Belum sekolah
2 Tidak sekolah
3 SD
4 SLTP/SMP
5 SLTA/SMA
6 Perguruan tinggi
Jumlah

4. Jenis Pekerjaan
NO JENIS PEKERJAAN JUMLAH
1
2
3
4
5
6
Jumlah

5. Agama
NO AGAMA JUMLAH
1 Islam
2 Kristen Katolik
3 Kristen Protestan
4 Hindu
5 Budha
6 Khonghucu
Jumlah

5. Suku Bangsa
NO SUKU BANGSA JUMLAH
1 Jawa
2 Betawi
3 Sunda
4 Padang
5 Batak
6 Lainnya
Jumlah
B. LINGKUNGAN FISIK
1. PERUMAHAN
a. Status Kepemilikan
NO MILIK JUMLAH
1 Sewa/ Kontrak
2 Milik Sendiri
3 Milik Keluarga
4 Rumah Dinas
Jumlah

b. Tipe Rumah
NO TIPE JUMLAH
1 Permanen
2 Semi Permanen
3 Tidak Permanen
Jumlah

c. Lantai
NO LANTAI JUMLAH
1 Tanah
2 Papan
3 Ubin/Keramik
4 Semen
Jumlah

d. Ada Jendela di setiap Rumah

NO JENDELA JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

e. Jendela Dibuka Setiap Hari

NO JENDELA DIBUKA JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

f. Cahaya Matahari Masuk Kedalam Rumah

NO MATAHARI MASUK JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

g. Ada Halaman Disekitar Rumah

NO ADA HALAMAN JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

h. Rumah Dibersihkan Setiap Hari

NO RUMAH DIBERSIHKAN JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

2. SUMBER AIR
a. Sumber air untuk masak dan minum
NO SUMBER AIR JUMLAH
1 PAM
2 Sumur
3 Air Mineral
4 Air Isi Ulang
Jumlah

b. Kondisi Air yang Digunakan Makan/Minum

NO KONDISI AIR JUMLAH
1 Berwarna
2 Berbau
3 Berasa
Tidak berasa, berbau, berwarna dan
4
tidak ada endapan
Jumlah

c. Kondisi Tempat Penampungan Air Bersih

NO KONDISI JUMLAH
1 Terbuka
2 Tertutup
Jumlah

d. Sumber Air Mandi/ Mencuci

NO SUMBER AIR JUMLAH
1 PAM
2 Sumur
3 Sungai
Jumlah

e. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

NO SUMBER AIR JUMLAH
 1 < 10 M
2 >10 M
Jumlah

3. PEMBUANGAN SAMPAH
a. Dimana Keluarga Membuang Sampah
NO BUANG SAMPAH KELUARGA JUMLAH
1 Sungai
2 Ditimbun
3 Dibakar
4 Sembarang tempat
5 Diambil petugas kebersihan
Jumlah

b. Tempat Buang Sampah di Rumah

TEMPAT BUANG SAMPAH
NO JUMLAH
DIRUMAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

c. Kondisi Tempat Buang Sampah Di Rumah

NO KONDISI JUMLAH
1 Terbuka
2 Tertutup
Jumlah

d. TPS di Lingkungan Sekitar

NO TPS JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

e. Jika Ya, Bagaimana Kondisi TPS

NO KONDISI TPS JUMLAH
1 Bersih
2 Kotor
3 Tercium Bau
4 Terbuka
5 Tertutup
6 Jarak dekat dengan rumah penduduk
7 Lainnya, Sebutkan
Jumlah
4. PEMBUANGAN LIMBAH
a. Kebiasaan BAB & BAK
NO TEMPAT BAB & BAK JUMLAH
1 Jamban / WC
2 Sungai
3 Sembarang/ Kebun
4 Selokan
Jumlah

b. Jenis Jamban Yang Digunakan

NO JENIS JAMBAN JUMLAH
1 Cemplung/ Kali/Empang
2 Leher Angsa/Kloset
Jumlah

c. Pembuangan Air Limbah

NO AIR LIMBAH JUMLAH
1 Resapan
2 Got
3 Sungai
Jumlah

d. Kondisi Tempat Pembuangan Air Limbah

NO KONDISI JUMLAH
1 Terbuka
2 Tertutup
Jumlah

e. Kondisi Saluran Pembuangan Air Limbah

NO KONDISI JUMLAH
1 Lancar
2 Tersumbat/tergenang
Jumlah

C. PERILAKU KESEHATAN
1. Selalu cuci tangan pakai sabun
NO DILAKUKAN JUMLAH
1 Sebelum menyiapkan makanan
2 Setiap kali tangan kotor
3 Setelah buang air besar
4 Setelah mencebok bayi
Setelah menggunakan
5
pestisida/inteksida
6 Sebelum menyusui bayi
 7 Lainnya, sebutkan
Jumlah

2.Berapa kali mandi dalam sehari

NO MANDI JUMLAH
1 Satu kali dalam sehari
2 Dua kali dalam sehari
3 Tiga kali dalam sehari
Jumlah

3. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak

NO CARA MENGOLAH SAYURAN JUMLAH
1 Dipotong baru dicuci
2 Dicuci baru dipotong
Jumlah

4. Penyajian makanan di rumah

NO PENYAJIAN MAKANAN JUMLAH
1 Terbuka
2 Tertutup
Jumlah

5. Penyimpanan pakaian yang telah di pakai

NO PENYIMPANAN JUMLAH
1 Digantung
2 Disimpan ditempat cucian kotor
Jumlah

6. Kebiasaan membersihakn kamar mandi/tempat penampungan air

NO MEMBERSIHKAN JUMLAH
1 1 minggu sekali
2 > 1 kali dalam seminggu
3 < 1 kali dalam seminggu
Jumlah

7. Anggota keluarga yang merookok di dalam rumah

NO MEROKOK JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

D. KONDISI KESEHATAN UMUM

1. PELAYANAN KESEHATAN
a. Sarana Kesehatan Terdekat
NO SARANA JUMLAH
 1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 Balai pengobatan swasta/ klinik
Jumlah

b. Kebiasaan Keluarga untuk berobat bila sakit

NO SARANA JUMLAH
1 Balai pengobatan swasta/ klinik
2 Puskesmas
3 Alternatif
4 Rumah Sakit
Jumlah

Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

C.

NO KEBIASAAN JUMLAH
1 Beli obat bebas/ obat warung
2 Jamu
3 Lainnya
Jumlah

d. Sumber Pendanaan kesehatan keluarga

NO SUMBER DANA JUMLAH
1 BPJS
2 Asuransi swasta
3 Pribadi/ dana mandiri
Jumlah

e. Sarana transportasi ke tempat pelayanan kesehatan

NO SARANA TRANSPORTASI JUMLAH
1 Jalan kaki
2 Kendaraan umum
3 Kendaraan pribadi
Jumlah

f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan

NO JARAK JUMLAH
1 < 1 KM
2 1 - 2 KM
3 2 - 5 KM
4 > 5 KM
Jumlah

2. MASALAH KESEHATAN KHUSUS

a. Penyakit yang pernah di derita keluarga dalam 6 bulan terakhir
NO PENYAKIT JUMLAH
1 Demam berdarah
2 Batuk pilek
3 Asma
4 TBC
5 Thypoid
6 Lainnya
Jumlah

b. Informasi kesehatan yang pernah diterima keluarga dalam 3 bulan terakhir, sebutkan
NO Topik PenKes JUMLAH
1
2
3
4
5
Jumlah

c. Tanda dan Gejala Diare

NO TANDA JUMLAH
1 Sakit Perut
2 BAB Cair > 3 kali
3 Muntah
Jumlah

d. Cara mengatasi diare pada keluarga

NO CARA JUMLAH
1 Diberi oralit
2 Minum obat warung
3 Dibiarkan
4 Diberikan ramuan tradisional
5 Dibawa berobat ke dokter
Jumlah

e. Apakah keluarga mengetahui cara membuat oralit

NO CARA MEMBUAT ORALIT JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

f. Tanda & Gejala mengalami TBC

NO TANDA JUMLAH
1 Batuk > 3 minggu
2 Batuk berdahak ada/tidak ada darah
 3 Keringat Dingin pada malam hari
4 Nafsu makan berkurang
5 Penurunan BB > 5 kg dalam 1 bulan
Jumlah

g. Sputum (dahak) dibuang dimana

NO PEMBUANGAN SPUTUM JUMLAH
1 Sembarangan
2 Toilet
3 Wadah tertutup yang ada desinfektan
Jumlah

h. Kapan gejala mulai muncul

NO MUNCULNYA GEJALA JUMLAH
1 < 1 bulan
2 > 1 bulan
Jumlah

i. Pengobatan yang Diajalan

NO MELAKUKAN PENGOBATAN JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

j. Tempat melakukan pengobatan

NO TEMPAT PENGOBATAN JUMLAH
1 Balai pengobatan swasta/klinik
2 Puskesmas
3 Alternatif
4 Rumah sakit
Jumlah

k. Pengobatan sampai tuntas (6 bulan)

NO PENGOBATAN TUNTAS JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

l. Penyebab pengobatan tidak tuntas

NO PENYEBAB PENGOBATAN JUMLAH
1 Mahal
2 Tidak sempet
3 Takut
4 Bosan
 5 Jarak jauh
Jumlah

m. Tanda & Gejala mengalami DBD

NO TANDA GEJALA JUMLAH
1 Demam lebih dari 3 hari
2 bintik merah pada kulit
3 BAB berdarah/ berwarna hitam
4 Nafsu makan berkurang
Jumlah

n. Apa yang dilakukan keluarga apabila ada anggota keluarga yang sakit
NO TINDAKAN JUMLAH
1 Dibelikan obat warung
2 Dibiarkan
3 Dibawa ke puskesmas/RS
4 Diurut
Jumlah

o. Melakukan 3M secara rutin 1 minggu sekali

NO MELAKUKAN JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

p. Ada jentik nyamuk dalam penampungan air

NO JENTIK NYAMUK JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

q. Tanda & Gejala mengalami Ggn Jiwa

NO TANDA JUMLAH
1 Marah-marah tanpa sebab
2 Sering biacara/tertawa sendiri
Tidak suka keluar
3
ruma/Bertetangga/tidak punya teman
Jumlah

r. Kapan gejala mulai muncul

NO MUNCULNYA GEJALA JUMLAH
1 < 1 bulan
2 > 1 bulan
Jumlah
s. Pengobatan yang Diajalan
NO MELAKUKAN PENGOBATAN JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

t. Tempat melakukan pengobatan

NO TEMPAT PENGOBATAN JUMLAH
1 Balai pengobatan swasta/klinik
2 Puskesmas
3 Alternatif
4 Rumah sakit
Jumlah

u. Pengobatan sampai tuntas (6 bulan)

NO PENGOBATAN TUNTAS JUMLAH
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

v. Penyebab pengobatan tidak tuntas

NO PENYEBAB PENGOBATAN JUMLAH
1 Mahal
2 Tidak sempet
3 Takut
4 Bosan
5 Jarak jauh
Jumlah
s RW 09 Ciracas

ATAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
 KETERANGAN

r, sebutkan
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
 DAFTAR TELLY PENGKAJIAN LANSIA

1. USIA
NO USIA JUMLAH
1 46 – 55 tahun (Lansia awal)
2 56 – 65 tahun (lansia akhir)
3 > 65 tahun (Manula)
Jumah

2. JENIS KELAMIN
NO JENIS KELAMIN JUMLAH
1 LAKI-LAKI
2 PEREMPUAN
Jumlah

3. MENDERITA PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR

NO MENDERITA PENYAKIT JUMLAH
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

4. JENIS PENYAKIT
NO JENIS PENYAKIT JUMLAH
1 DM
2 RHEUMATIK
3 HIPERTENSI
4 OSTEOPOROSIS
5 STROKE
6 ASAM URAT
7 TB PARU
8 PENYAKIT JANTUNG
9 ASMA
10 LAINNYA, SEBUTKAN
Jumlah

5. LAMA SAKIT
NO LAMA SAKIT JUMLAH
1 0 - 1 THN
2 1 - 5 THN
3 > 5 THN
Jumlah

6. YANG SUDAH DILAKUKAN

NO YANG SUDAH DILAKUKAN JUMLAH
1 BEROBAT KE SARANA YAN KES
 2 ALTERNATIF
3 DIOBATI SENDIRI
4 TIDAK DIOBATI
5 BELI OBAT WARUNG
Jumlah

7. KEGIATAN KELOMPOK LANSIA

NO KEGIATAN LANSIA JUMLAH
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

8. JENIS KEGIATAN LANSIA

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH
1 PENGAJIAN
2 ARISAN
3 OLAH RAGA
4 WIRA USAHA
5 LAINNYA, SEBUTKAN
Jumlah

9. KEAKTIFAN MENGIKUTI KELOMPOK LANSIA

NO KEAKTIFAN JUMLAH
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

10. ALASAN TIDAK MENGIKUTI KEGIATAN LANSIA

NO ALASAN JUMLAH
1 GEOGRAFIS/JARAK
2 TIDK TAHU MANFAATNYA
3 SAKIT
4 MALAS
5 REPOT
Jumlah

11. POSYANDU LANSIA

NO ADA POSYANDU LANSIA JUMLAH
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

12. JIKA YA, APA LANSIA IKUT POSYANDU

NO POYANDU LANSIA JUMLAH
1 TIAP BULAN
 2 KADANG-KADANG
3 TIDAK PERNAH
Jumlah

13. ALASAN TIDAK MENGIKUTI POSYANDU LANSIA

NO ALASAN JUMLAH
1 GEOGRAFIS/JARAK
2 TIDK TAHU MANFAATNYA
3 SAKIT
4 MALAS
5 REPOT
Jumlah

14. LANSIA MEMILIKI KMS

NO KEPEEMILIKAN KMS JUMLAH
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

15. JIKA TIDAK MEMILIKI KMS

NO ALASAN JUMLAH
1 TIDAK PENTING
2 TIDAK PERLU
3 TIDAK ADA SARANA/ TDK DIBERI
Jumlah

16. RUTIN PERIKSA KESEHATAN

NO PERIKSA KESEHATAN RUTIN JUMLAH
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

17. JIKA YA, KEMANA PERIKSA KESEHATAN

NO TEMPAT PERIKSA JUMLAH
1 POSYANDU
2 BIDAN/PERAWAT
3 PUSKESMAS
4 RUMAH SAKIT
5 DOKTER
Jumlah

18. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

NO KEBUTUHANSEHARI-HARI JUMLAH
1 MANDIRI
2 BANTUAN MINIMAL
 3 BANTUAN PENUH
Jumlah

19.PERILAKU TIDAK SEHAT LANSIA

NO PERILAKU JUMLAH
1 MEROKOK
2 MINUM MINUMAN KERAS
3 HANYA MAKANAN TERTENTU
4 TIDAK MANDI
5 MINUM KOPI
6 LAINNYA, SEBUTKAN
Jumlah

20. MENDAPAT INFORMASI KESEHATAN

NO INFORMASI JUMLAH
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

21. JKA YA. INFORMASIYAG TELAH DIDAPATKAN

NO INFORMASI JUMLAH
1 DM
2 RHEUMATIK
3 HIPERTENSI
4 OSTEOPOROSIS
5 STROKE
6 ASAM URAT
7 TB PARU
8 PENYAKIT JANTUNG
9 ASMA
10 LAINNYA, SEBUTKAN
Jumlah

22. JIKA YA, DARIMANA SUMBER INFORMASI

NO SUMBER INFORMASI JUMLAH
1 MEDIA ELEKTRONIK
2 MEDIA CETAK
3 TEMAN/KERABAT
4 PELAYAN KESEHATAN
Jumlah

23. TEKANAN DARAH

NO TEKANAN DARAH JUMLAH
1 <120/80 mmHg
 2 120/80mmHg - 139/89 mmHg
3 140/90 mmHg - 159/99 mmHg
4 160/100 mmHg - >160 mmHg
Jumlah

24. STATUS GIZI LANSIA

NO STATUS GIZI JUMLAH
1 KURUS
2 NORMAL
3 OBESITAS
Jumlah

25. KEBUTUHAN INFORMASI

NO INFORMASI JUMLAH
1
2
3
4
5
Jumlah
NSIA

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN
 DAFTAR TELLY PENGKAJIAN BALITA

1. Umur
NO UMUR (THN) JUMLAH
1 0 - 1
2 1 - 3
3 4 - 5
Jumlah

2. Jenis Kelamin
NO JENIS KELAMIN JUMLAH
1 LAKI-LAKI
2 PEREMPUAN
Jumlah

3. Kunjungan ke Posyandu
NO KUNJUNGAN POSYANDU JUMLAH
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

4. Alasan Tidak ke Posyandu

NO ALASAN JUMLAH
1 TIDAK TAHU MANFAAT
2 TIDAK ADA BIAYA
3 TIDAK SEMPAT
4 MERASA TIDAK PERLU
Jumlah

5. Balita Sudah di Imunisasi

NO IMUNISASI JUMLAH
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

6. Status Imunisasi
NO IMUNISASI JUMLAH
1 LENGKAP
2 TIDAK
Jumlah
7. Kepemilikan KMS
NO KEPEMILIKAN KMS JUMLAH
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

8. Alasan Tidak Memiliki KMS

NO ALASAN JUMLAH
1 HILANG
TIDAK DIBERI OLEH PETUGAS
2.
KESEHATAN
3 MERASA TIDAK PERLU
Jumlah

9. Hasil Penimbangan BB di KMS

NO HASIL PENIMBANGAN BB JUMLAH
1 HILANGDIDAERAH GARIS HIJAU
DIATAS GARIS HIJAU SAMPAI
2.
KUNING
3 GARIS MERAH
DIBAWAH GARIS MERAH
Jumlah

10. Pemberian Vitamin A

NO VITAMN A JUMLAH
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

11. Jika Tidak Alasannya

NO ALASAN JUMLAH
1 TIDAK TAHU
2 TIDAK SEMPAT
3 TIDAK MAMPU
4 MERASA TIDAK PERLU
Jumlah

12. Dalam 3 Bulan, Apakah Balita Sakit

NO BALITA SAKIT JUMLAH
1 YA
2 TIDAK
Jmulah
13. Jenis Penyakit
NO PENYAKIT JUMLAH
1 ISPA
2 DIARE
3 CAMPAK
4 DHF
5 DEMAM
6 PENYAKIT KULIT
7 LAINNYA………..
Jumlah

14. Tindakan Yang Dilakukan

NO TINDAKAN JUMLAH
1 DIBIARKAN
2 DIOBATI SENDIRI
3 SARANA PELAYANAN KESEHATAN
4 ALTERNATIF
Jumlah

15. Penyediaan Makanan untuk Balita

NO MENYEDIAKAN MAKANAN JUMLAH
1 MASAK SENDIRI
MEMBELI MAKANAN YANG
2
SUDAH JADI
Jumlah

16. Cuci Tangan Sbelum Menyuapi Balita

NO CUCI TANGAN JUMLAH
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

17. Cara Pemberian Makanan

NO CARA JUMLAH
1 MAKAN DI DALAM RUMAH
2 MAKAN SAMBIL JALAN-JALAN
Jumlah

18. Makanan Selingan

NO MAKANAN SELINGAN JUMLAH
 1 YA
2 TIDAK
Jumlah

19. Jenia Makanan Selingan Paling Sering

NO MAKANAN JUMLAH
1 BISKUIT
2 BUBUR KACAG IJO
3 PUDING/AGAR-AGAR
4 ROTI
5 LAINNYA, SEBUTKAN
Jumlah

20. Pemberian Jajanan

NO JAJANAN JUMLAH
1 SELALU
2 SERING
3 JARANG
4 TIDK PERNAH
Jumlah

21. Informasi Kesehatan Yang Sudah Diperoleh

NO INFORMASI JUMLAH
1 GIZI BALITA
2 IMUNISASI BALITA
3 DIARE PADA BALITA
4 PNEUMONA BALITA
5 TUMBUH KEMBANG BALITA
6 ISPA
7 LAINNYA
Jumlah

22. Informasi yang Dibutuhkan Ibu

NO INFORMASI JUMLAH
1 GIZI BALITA
2 IMUNISASI BALITA
3 DIARE PADA BALITA
4 PNEUMONA BALITA
5 TUMBUH KEMBANG BALITA
6 ISPA
7 LAINNYA
Jumlah
BALITA

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
 DAFTAR TELLY ANAK USIA SEKOLAH

1. Anak sekolah
No Keluarga Mempunyai Anak Sekolah Jumlah
1. YA
2. TIDAK
Jumlah

2. Usia Anak Sekolah

No Usia Anak Sekolah Jumlah
1 6-8 th
2 9-11th
3 12-14th
Jumlah

3. Jenis Kelamin
No Jenis Kelamin AUS Jumlah
1 Perempuan
2 Laki-laki
Jumlah

4. Menggosok Gigi
No Kebiasaan Anak Menggosok Gigi Jumlah
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

5. Berapakali Menggosok gigi

No Kebiasaa menggosok gigi dalam sehari Jumlah
1 1 kali
2 2 kali
3 3 kali
Jumlah

6. Keadaan Gigi Anak

No Kondisi Gigi Anak Jumlah
1 Caries
2 Bersih dan Sehat
3 Kecoklatan dan Hitam
4 Gusi Bengkak dan Berdarah
Jumlah

7. Kebiasaan Mencuci Tangan

No Apakah Anak Melakukan Kebiasaan Mencuci Tangan Jumlah
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

8. Waktu Cuci Tangan

No Waktu Mencuci Tangan Jumlah
1 Sebelum Makan
2 Sesudah Makan
3 Setelah BAB
4 Setelah Beraktfitas/main
Jumlah

9. Alas Kaki
No Penggunaan Alas Kaki Saat Bermain Jumlah
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

10. Kondisi Anak

No Kondisi Anak Sekarang Jumlah
1 Sehat
2 Sakit
Jumlah

11. Jenis Penyakit Yang dialami

No Jenis Penyakit Jumlah
1 DIARE
2 CACAR
3 DHF
4 ISPA
5 SAKIT KULIT
Jumlah

12. Penanganan Pertama

No Penanganan Pertama Pada Anak Jumlah
1 Dibiarkan
2 Ke Pelayanan Kesehatan
3 Obat Warung
4 Diobati Sendiri
5 Alternatif
Jumlah
13. Bekal Ke Sekolah
No Membawa Bekal Ke sekolah Jumlah
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

14. Sarapan Sebelum Sekolah

No Kebiasaan Sarapan Sebelum Ke Sekolah Jumlah
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

15. Tidur Siang

No Kebiasaan Tidur Siang Jumlah
1 YA
2 TIDAK
Jumlah
TELLY ANAK USIA SEKOLAH

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan
Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan
Keterangan

Keterangan

Keterangan
 TELLY ANAK USIA REMAJA

1. USIA
No Usia Remaja Jumlah Keterangan
1 12-15th
2 16-20th
3 21-24th
Jumlah

2. SEKOLAH
No Remaja Sekolah Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

3. Pendidikan
No Pendidikan yang sedang dijalani Jumlah Keterangan
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 Perguruan Tinggi
5 Tidak Sekolah
Jumlah

4. Jenis Kelamin
No Jenis Kelamin Jumlah Keterangan
1 Laki-laki
2 Perempuan
Jumlah

5. Menstruasi
No Menstruasi Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

6. Keluhan Saat Menstruasi

No Keluhan Saat Menstruasi Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

7. Apa keluhan Saat Menstuasi

No Jenis Keluhan Saat Menstruasi Jumlah keterangan
1 Nyeri Perut
2 Pusing
3 Haid tidak Lancar
4 Nyeri Pinggang
Jumlah

8. Penanganan Keluhan Menstruasi

No Penanganan Keluhan Menstuasi Jumlah Keterangan
1 Minum obat
2 Minum Jamu
3 Dibiarkan
4 Lain lain
Jumlah

9. Kegiatan Diluar Rumah

No Kegiatan Diluar Rumah Jumlah Keterangan
1 Keagamaan
2 Karang Taruna
3 Bermain Bersama Teman
4 Olahraga
5 Lain lain
Jumah

10. Kegiatan Kerohanian

No Kegiatan Kerohanian Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

11. Organsasi
No Kegiatan Organisasi Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

12 Alasan
No Alasan Tidak aktif Organisasi Jumlah Keterangan
1 Malu
2 Tidak Ada Wadahnya
3 Tidak Ada Waktu
4 lain lain
 5 Tidak perlu
Jumlah

13. Usia Reproduksi

No Pengetahuan Mengenai Usia Reproduksi Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

14. Fungsi Reproduksi

No Apakah Remaja Tahu Usia Reproduksi Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

15. Pengetahuan Penyakit Menular Seksual

No Pengetahuan tentang PMS Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

16. Asal Informasi tentang PMS

No Sumber Informasi tentang PMS Jumlah Keterangan
1 Sekolah
2 Orang Tua
3 Majalah
4 Teman
5 TV
6 Lain lain
Jumlah

17. Pencegahan PMS

No Pengetahuan Cara Pencegahan PMS Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

18. Penyimpangan Prilaku

No Penyimpangan Prilaku Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
19. Jenisnya
No Jenis Penyimpangan Perilaku Jumlah Keterangan
1 Minuman Keras
2 Narkoba
3 Ketergantungan Obat
4 Lainnya
Jumlah

20. Kondisi Remaja

No Kondisi Remaja Jumlah Keterangan
1 Sehat
2 Sakit
Jumlah

21. Penanganan Pertama Jika Sakit

No Penanganan Pertama Yang Dilakukan Jumlah Keterangan
1 Didiamkan
2 Diberi obat warung
3 Obat Tradisional
4 Kepelayanan Kesehatan
Jumlah

22. Waktu luang

No Penggunaan waktu luang Jumlah Keterangan
1 Musik/Tv
2 Game Online
3 Olahraga
4 Rekreasi
5 Keagamaan
6 Bermain
7 Lain lain
Jumlah

23. Penyuluhan Kesehatan

No Penyuluhan Kesehatan Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

24. Informasi Penkes

No Jenis Informasi Yang Diperoleh Remaja Jumlah Keterangan
1 Rokok
2 Kesehatan Jiwa
 3 Napza
4 Hiv/Aids
5 Sex bebas dan Pms
Jumlah

25. Sumber Informasi

No Sumber Informasi Jumlah Keterangan
1 Media elekrtronik
2 Sekolah
3 Teman
4 Media Cetak
5 Orang Tua
6 Tenaga Kesehatan
Jumlah

26. Merokok
No Remaja Merokok Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

27. Minuman Beralkohol

No Remaja Mengkonsumsi Minuman Beralkohol Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

28. Napza
No Pengunaan Napza Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

29. Sex Bebas

No Sex bebas Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

30. Orang Terdekat

No Orang Terdekat Remaja Jumlah Keterangan
1 Ya
2 Tidak
 Jumlah

31. Orang Terdekat

No Siapa orang terdekat Jumlah Keterangan
1 Ayah
2 Ibu
3 Saudara
4 Teman
Jumlah

32. Penyelesaian Masalah

No Cara Penyelesaian Masalah Jumlah Keterangan
1 Diam
2 Marah-marah
3 Merokok
4 Pergi dari rumah
5 Cerita dengan orang lain
6 Minum Alkohol
7 Berdoa
8 Menulis buku harian
Jumlah

33. Informasi kesehatan

No. Informasi Kesehatan yang Dibutuhkan Jumlah Keterangan
1 Rokok
2 HIV/Aids
3 Kesehatan Reproduksi
4 Napza
5 Kesehatan Jiwa
6 Lainnya
Jumlah