KUESIONER PENDATAAN KELUARGA SEHAT

Nama Pengumpul Data :

Tanggal Mendata :
Desa :
RT/RW :
No. Urut Bangunan/Rumah :
No. Urut Keluarga :
Alamat Rumah :
:
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Jumlah Anggota Keluarga :
3. Apakah Menggunakan Air Bersih ? 1. Ya 2. Tidak
4. Bila Ya, Apakah Sumber Air Yang Terlindungi 1. Ya 2. Tidak
5. Apakah Tersedia Jamban Keluarga 1. Ya 2. Tidak
6. Apakah Menggunakan Jenis Jamban Saniter ? 1. Ya 2. Tidak
7. Apakah Ada Anggota Keluarga Mengalami Gangguan Jiwa ? 1. Ya 2. Tidak
8. Bila Ada, Apakah Mengkonsumsi Oabat Gangguan Jiwa ? 1. Ya 2. Tidak
9. Apakah Ada Keluarga Yang Di Pasung 1. Ya 2. Tidak

Nama
Hubungan Anggota Keluarga
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Hamil
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
No. Urut Anggota
NIK

Status Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1. JKN
2. Merokok
3. Jamban
4. Air Bersih
5. Penyakit TB
6. Minum Obat TB
7. Batuk Berdahak
8. Hipertensi
9. Minum Obat Hipertensi
10. Melakukan Pengukuran TD
11. KB
12. Faskes Bersalin
13. Asi Ekslusif
14. Imunisasi Lengkap
15. Pertumbuhan Balita