SURVEY PISPK

INTERVENSI LANJUT

Nama Surveyor :
Tanggal Survey :
TTD :

A. IDENTITAS KELUARGA

1. Nama KK : Usia :

2. Nomor KK :

3. Alamat :

4. Jumlah Anggota Rumah Tangga (ART) :

5. Nama-nama Anggota Rumah Tangga :

1. Usia :
2. Usia :
3. Usia :
4. Usia :
Dst..

6. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?

 Ya Tidak
7. Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali
terlindung, mata air terlindung)
 Ya Tidak
8. Apakah tersedia jamban keluarga?
 Ya Tidak
9. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)
 Ya Tidak (Cemplung)
10. Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat
(Schizoprenia)?
 Ya Tidak
11. Apakah ada ART yang dipasung?
 Ya Tidak
B. GANGGUAN KESEHATAN

1. Apakah keluarga mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?

 Ya (Nama : )
 Tidak (Nama : )

2. Apakah ada yang merokok di dalam keluarga?

 Ya (Nama : )
 Tidak (Nama : )

3. Apakah ada keluarga yang pernah menderita TBC dan atau batuk berdahak ≥ 2 minggu
disertai satu atau lebih gejala: dahak bercampur darah / batuk berdarah, berat badan menurun,
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?

 Ya (Nama : )
 Tidak (Nama : )

4. Apakah ada keluarga yang pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi / hipertensi
dan berobat rutin?

 Ya (Nama : )
 Tidak (Nama : )

5. Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana (KB)? *(Jika ada Pasangan Usia Subur)

 Ya
 Tidak

6. Apakah Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap? *(Jika ada bayi/balita)

 Ya
 Tidak

7. Bayi mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif ? *(Jika ada bayi)

 Ya
 Tidak
 Keterangan

Catatan :