1. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?

a. Ya b. tidak
2. Bila ya, apa jenis airnya terlindung?
a. Ya b. tidak (sumur terbuka, air sungai)
3. Apakah tersedia jamban keluarga?
a. Ya b. tidak
4. Jika ya, apakah jambannya saniter (kloset/leher angsa/plesengan)?
a. Ya b. tidak (cemplung)
5. Apakah ada keluarga yang didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (skizoprenia)?
a. Ya b. tidak
6. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut minum obat gangguan jiwa secara teratur?
a. Ya b. tidak
7. Aakah ada anggota keluarga yang dipasung?
a. Ya b. tidak
8. Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
a. Ya b. tidak
9. Apakah saudara merokok?
a. Ya b. tidak
10. Apakah ad yang menderita tuberculosis (TB paru)?
11. Bilay ya, apakah minum obar secara teratur?
12. Apakah ada anggota keluarga yang menderita batuk berdahak selama lebih dari 2 minggu
disertai dahak campur darah, berat badan menurun, keringat malam hari, demam lebih dari 1
bulan?
13. Apakah ada anggota keluarga yang menderita tekanan darah tinggi?
14. Apakah selama ini minum obat tekanan darah tinggi secara teratur?
15. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
16. Hasil pemeriksaaan tekanan darah
17. Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi?
18. Apakah ada anggota keluarga yang berumur < 12 bulan?
19. Apakah bayi pada usia 0-6 bulan di beri asi eksllusiF?
20. Apakah selama 0-11 bulan bayi diberikan imunisasi lengkap? (hb 0, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2,
DPT-HB3, POLIO 1, POLIO 2, POLIO 3, POLIO 4, CAMPAK)
21. Apakah dalam 1 bulan terakhir anggota keluarga uais kurang dari 5 tahun dilakukan pemantauan
pertumbuhan balita?