Anda di halaman 1dari 185

KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakkan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatatan di
masyarakat. Informasi yang di dapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan
masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri ini.

Tanggal Wawancara: ………………………..

I.      IDENTITAS RESPONDEN


1.    Nama Responden : …………………….........................................................…
2.    Umur : …………………….........................................................…
3.    Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
4.    Agama : …………………….........................................................…
5.    Pendidikan : …………………….........................................................…
6.    Pekerjaan : …………………….........................................................…
7.    Alamat : …………………….........................................................…

II. DATA KELUARGA


1.    Nama KK
2.    Anggota keluarga

no nama Laki-laki/ Status dalam keluarga umur pendidikan


perempuan

3.    Apakah penerima bantuian dari pemerintah (raskin, PKH, BLT, KIP, dll):
a.    Ya
b.    Tidak

III. JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN JAWABAN YANG SESUAI


1 Apakah anda menjadi peserta BPJS Kesehatan/ KIS?
a. Ya
b. Tidak

2 Apakah jarak rumah Anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek
Swasta) yang ada bisa dijangkau dengan mudah?
a. Ya
b. Tidak
3 Apakah di keluarga Anda terdapat balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke pertanyaan no. 4
b. Tidak, lanjut ke pertanyaan no 12
4 Apakah proses kelahiran balita anda ditolong oleh tenaga medis (dokter/bidan)?
a. Ya
b. Tidak
5 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
a. Ya
b. Tidak
6 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (usia <1 tahun)?
a. Ya
b. Tidak
7 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Balita (usia 1 s.d 5 tahun)?
a. Ya
b. Tidak
8 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi Ibu hamil atau Ibu melahirkan?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap (Hepatitis B0, BCG, DPT-HB1, PT-
9 HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, dan Campak)?

a. Ya
b. Tidak
10 Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
a. Ya
b. Tidak
11 Apakah balita keluarga anda memiliki KMS
a. Ya
b. Tidak
12 Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
a. Ya
b. Tidak
Apakah bayi Anda yang ketika berusia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja)
13 ?
a. Ya
b. Tidak
14 Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak
15 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
a. Ya
b. Tidak
16 Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hipertensi (Darah Tinggi)?

a. Ya
b. Tidak
17 Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
18 Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Demam Berdarah
a. Ya
b. Tidak
19 Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit TBC (Flek paru)
a. Ya
b. Tidak
20 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
21 Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Kusta?
a. Ya
b. Tidak
22 Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hepatitis (penyakit hati/
liver)
a. Ya
b. Tidak
23 Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit HIV / AIDS
a. Ya
b. Tidak
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Pneumoni (Balita) dengan
24
gejala sesak nafas, panas, batuk
a. Ya
b. Tidak
25 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
a. Ya
b. Tidak
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata
26 air terlindung)?
a. Ya
b. Tidak
27 Apakah memiliki jamban keluarga?
a. Ya
b. Tidak
28 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)
a. Ya
b. Tidak
29 Apakah tersedia tempat khusus untuk pembuangan air limbah rumah tangga (SPAL)
a. Ya
b. Tidak
30 Apakah anda/ ada anggota keluarga anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
31 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1
32
minggu sekali?
a. Ya
b. Tidak
33 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari?
a. Ya
b. Tidak
Apakah pernah dilakukan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan
34
Sex bebas untuk remaja di desa anda?
a. Ya
b. Tidak
35 Apakah Lansia di keluarga anda memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat
36
(Schizoprenia)?
a. Ya
b. Tidak
37 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
38 Apakah ada Anggota Keluarga Anda yang dipasung?
a. Ya
b. Tidak
NO

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
REKAP
P

PERTANYAAN atau PERNYATAAN

2
Apakah anda menjadi peserta BPJS Kesehatan/ KIS?
Apakah jarak rumah Anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada bisa dijangkau dengan
Apakah di keluarga Anda terdapat balita atau ibu hamil ?
Apakah proses kelahiran balita anda ditolong oleh tenaga medis (dokter/bidan)?
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (usia <1 tahun)?
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Balita (usia 1 s.d 5 tahun)?
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi Ibu hamil atau Ibu melahirkan?
Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap (Hepatitis B0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Poli
Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
Apakah balita keluarga anda memiliki KMS
Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
Apakah bayi Anda yang ketika berusia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hipertensi (Darah Tinggi)?
Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Demam Berdarah
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit TBC (Flek paru)
Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Kusta?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hepatitis (penyakit hati/ liver)
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit HIV / AIDS
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Pneumoni (Balita) dengan gejala sesak nafas, panas, bat
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)?
Apakah memiliki jamban keluarga?
Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)
Apakah tersedia tempat khusus untuk pembuangan air limbah rumah tangga (SPAL)
Apakah anda/ ada anggota keluarga anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari?
Apakah pernah dilakukan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas untuk remaja di des
Apakah Lansia di keluarga anda memanfaatkan posyandu lansia?
Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum secara teratur?
Apakah ada Anggota Keluarga Anda yang dipasung?
8

NAMA DESA JUMLAH % JAWABAN


YA TDK KET SEGARAN 2 3 4 5 6 7 8 YA TIDAK
YA TIDAK
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
KESIMPULAN

26
R

NO

1
1

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34

35

36

37

38
REKAP
P

PERTANYAAN atau PERNYATAAN

2
Apakah anda menjadi peserta BPJS Kesehatan/ KIS?

Apakah jarak rumah Anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada bisa dijangkau dengan

Apakah di keluarga Anda terdapat balita atau ibu hamil ?

Apakah proses kelahiran balita anda ditolong oleh tenaga medis (dokter/bidan)?

Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (usia <1 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Balita (usia 1 s.d 5 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi Ibu hamil atau Ibu melahirkan?

Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap (Hepatitis B0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Poli

Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
Apakah balita keluarga anda memiliki KMS

Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?

Apakah bayi Anda yang ketika berusia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?

Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?

Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hipertensi (Darah Tinggi)?

Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Demam Berdarah

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit TBC (Flek paru)

Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Kusta?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hepatitis (penyakit hati/ liver)

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit HIV / AIDS

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Pneumoni (Balita) dengan gejala sesak nafas, panas, bat

Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?

Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)?

Apakah memiliki jamban keluarga?

Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)

Apakah tersedia tempat khusus untuk pembuangan air limbah rumah tangga (SPAL)

Apakah anda/ ada anggota keluarga anda yang merokok?

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?

Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari?

Apakah pernah dilakukan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas untuk remaja di des

Apakah Lansia di keluarga anda memanfaatkan posyandu lansia?

Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?

Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum secara teratur?

Apakah ada Anggota Keluarga Anda yang dipasung?


YA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1

1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1

1 1 1
1 1

1
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1

1
total TIDAK

25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 26 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 94 1

58 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
56
1

28
1

0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
24 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

54

54
54

4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 86 1

1 1

1 38 1 1 1 1 1
1 1 1

1 92
1
1

7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 90
1 1 1 1
1
1 1 1 1
1 100
1
1
1
1 100
1
1
1
1 100
1
1
1
1 92 1
1 1
1 1
1 1
1 72 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 100
1
1
1
1 96 1
1 1
1 1
1 1
42 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1
26 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL

21 22 23 24 25
1 1 1 1 1 78
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1

1 1 1 1 1 42
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1

1 1 60
1 1
1 1
1 1
1 1 60
1 1
1 1
1 1
1 16

0
0

1 1 1 1 1 96
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 12
1 1 1
1 1
1 1 1
1 12
1 1 1

1 1 1 86
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 90
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 98
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 98
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 98
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 100
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 100
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 100
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 96
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 8

1 8
1
1
1
1 28

4
1 1 1 1 28

1 1 1 1 37
1 1 1

1 1 1 1 41
1 1 1

1 1 1 1 1 98
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 100
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 100
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
R

NO

1
1

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34

35

36

37

38
REKAP
P

PERTANYAAN atau PERNYATAAN

2
Apakah anda menjadi peserta BPJS Kesehatan/ KIS?

Apakah jarak rumah Anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada bisa dijangkau dengan

Apakah di keluarga Anda terdapat balita atau ibu hamil ?

Apakah proses kelahiran balita anda ditolong oleh tenaga medis (dokter/bidan)?

Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (usia <1 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Balita (usia 1 s.d 5 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi Ibu hamil atau Ibu melahirkan?

Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap (Hepatitis B0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Poli

Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
Apakah balita keluarga anda memiliki KMS

Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?

Apakah bayi Anda yang ketika berusia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?

Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?

Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hipertensi (Darah Tinggi)?

Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Demam Berdarah

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit TBC (Flek paru)

Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Kusta?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hepatitis (penyakit hati/ liver)

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit HIV / AIDS

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Pneumoni (Balita) dengan gejala sesak nafas, panas, bat

Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?

Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)?

Apakah memiliki jamban keluarga?

Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)

Apakah tersedia tempat khusus untuk pembuangan air limbah rumah tangga (SPAL)

Apakah anda/ ada anggota keluarga anda yang merokok?

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?

Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari?

Apakah pernah dilakukan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas untuk remaja di des

Apakah Lansia di keluarga anda memanfaatkan posyandu lansia?

Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?

Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum secara teratur?

Apakah ada Anggota Keluarga Anda yang dipasung?


YA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
total TIDAK

25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0

0
0

0
0

0
0

0
TOTAL

21 22 23 24 25
0

0
0

0
0

0
0

0
R

NO

1
1

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34

35

36

37

38
REKAP
P

PERTANYAAN atau PERNYATAAN

2
Apakah anda menjadi peserta BPJS Kesehatan/ KIS?

Apakah jarak rumah Anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada bisa dijangkau dengan

Apakah di keluarga Anda terdapat balita atau ibu hamil ?

Apakah proses kelahiran balita anda ditolong oleh tenaga medis (dokter/bidan)?

Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (usia <1 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Balita (usia 1 s.d 5 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi Ibu hamil atau Ibu melahirkan?

Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap (Hepatitis B0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Poli

Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
Apakah balita keluarga anda memiliki KMS

Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?

Apakah bayi Anda yang ketika berusia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?

Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?

Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hipertensi (Darah Tinggi)?

Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Demam Berdarah

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit TBC (Flek paru)

Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Kusta?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hepatitis (penyakit hati/ liver)

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit HIV / AIDS

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Pneumoni (Balita) dengan gejala sesak nafas, panas, bat

Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?

Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)?

Apakah memiliki jamban keluarga?

Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)

Apakah tersedia tempat khusus untuk pembuangan air limbah rumah tangga (SPAL)

Apakah anda/ ada anggota keluarga anda yang merokok?

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?

Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari?

Apakah pernah dilakukan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas untuk remaja di des

Apakah Lansia di keluarga anda memanfaatkan posyandu lansia?

Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?

Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum secara teratur?

Apakah ada Anggota Keluarga Anda yang dipasung?


YA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
total TIDAK

25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0

0
0

0
0

0
0

0
TOTAL

21 22 23 24 25
0

0
0

0
0

0
0

0
R

NO

1
1

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34

35

36

37

38
REKAP
P

PERTANYAAN atau PERNYATAAN

2
Apakah anda menjadi peserta BPJS Kesehatan/ KIS?

Apakah jarak rumah Anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada bisa dijangkau dengan

Apakah di keluarga Anda terdapat balita atau ibu hamil ?

Apakah proses kelahiran balita anda ditolong oleh tenaga medis (dokter/bidan)?

Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (usia <1 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Balita (usia 1 s.d 5 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi Ibu hamil atau Ibu melahirkan?

Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap (Hepatitis B0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Poli

Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
Apakah balita keluarga anda memiliki KMS

Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?

Apakah bayi Anda yang ketika berusia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?

Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?

Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hipertensi (Darah Tinggi)?

Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Demam Berdarah

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit TBC (Flek paru)

Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Kusta?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hepatitis (penyakit hati/ liver)

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit HIV / AIDS

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Pneumoni (Balita) dengan gejala sesak nafas, panas, bat

Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?

Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)?

Apakah memiliki jamban keluarga?

Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)

Apakah tersedia tempat khusus untuk pembuangan air limbah rumah tangga (SPAL)

Apakah anda/ ada anggota keluarga anda yang merokok?

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?

Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari?

Apakah pernah dilakukan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas untuk remaja di des

Apakah Lansia di keluarga anda memanfaatkan posyandu lansia?

Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?

Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum secara teratur?

Apakah ada Anggota Keluarga Anda yang dipasung?


YA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 26 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1
1
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
total TIDAK

25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
52 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
68 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
60 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
60

85

4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
40 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
48 1 1
1 1
1 1
1 1
56
52 1
1
1
1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
60 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
40 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
64 1 1
1 1
1 1
1 1
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
68

72

68 1
1
1
1
72

60 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
60 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
64 1 1
1 1
1 1
1 1
44 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
36 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
36 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
48 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
28 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL

21 22 23 24 25
24

12

20

60

68

20

0
4

76

12

32

60

52

72

72

56

72
72

68

64

12

12

28
36

36

24

72

40

72
R

NO

1
1

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34

35

36

37

38
REKAP
P

PERTANYAAN atau PERNYATAAN

2
Apakah anda menjadi peserta BPJS Kesehatan/ KIS?

Apakah jarak rumah Anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada bisa dijangkau dengan

Apakah di keluarga Anda terdapat balita atau ibu hamil ?

Apakah proses kelahiran balita anda ditolong oleh tenaga medis (dokter/bidan)?

Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (usia <1 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Balita (usia 1 s.d 5 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi Ibu hamil atau Ibu melahirkan?

Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap (Hepatitis B0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Poli

Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
Apakah balita keluarga anda memiliki KMS

Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?

Apakah bayi Anda yang ketika berusia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?

Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?

Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hipertensi (Darah Tinggi)?

Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Demam Berdarah

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit TBC (Flek paru)

Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Kusta?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hepatitis (penyakit hati/ liver)

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit HIV / AIDS

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Pneumoni (Balita) dengan gejala sesak nafas, panas, bat

Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?

Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)?

Apakah memiliki jamban keluarga?

Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)

Apakah tersedia tempat khusus untuk pembuangan air limbah rumah tangga (SPAL)

Apakah anda/ ada anggota keluarga anda yang merokok?

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?

Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari?

Apakah pernah dilakukan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas untuk remaja di des

Apakah Lansia di keluarga anda memanfaatkan posyandu lansia?

Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?

Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum secara teratur?

Apakah ada Anggota Keluarga Anda yang dipasung?


YA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
total TIDAK

25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0

0
0

0
0

0
0

0
TOTAL

21 22 23 24 25
0

0
0

0
0

0
0

0
R

NO

1
1

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34

35

36

37

38
REKAP
P

PERTANYAAN atau PERNYATAAN

2
Apakah anda menjadi peserta BPJS Kesehatan/ KIS?

Apakah jarak rumah Anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada bisa dijangkau dengan

Apakah di keluarga Anda terdapat balita atau ibu hamil ?

Apakah proses kelahiran balita anda ditolong oleh tenaga medis (dokter/bidan)?

Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (usia <1 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Balita (usia 1 s.d 5 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi Ibu hamil atau Ibu melahirkan?

Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap (Hepatitis B0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Poli

Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
Apakah balita keluarga anda memiliki KMS

Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?

Apakah bayi Anda yang ketika berusia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?

Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?

Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hipertensi (Darah Tinggi)?

Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Demam Berdarah

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit TBC (Flek paru)

Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Kusta?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hepatitis (penyakit hati/ liver)

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit HIV / AIDS

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Pneumoni (Balita) dengan gejala sesak nafas, panas, bat

Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?

Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)?

Apakah memiliki jamban keluarga?

Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)

Apakah tersedia tempat khusus untuk pembuangan air limbah rumah tangga (SPAL)

Apakah anda/ ada anggota keluarga anda yang merokok?

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?

Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari?

Apakah pernah dilakukan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas untuk remaja di des

Apakah Lansia di keluarga anda memanfaatkan posyandu lansia?

Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?

Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum secara teratur?

Apakah ada Anggota Keluarga Anda yang dipasung?


YA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
total TIDAK

25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0

0
0

0
0

0
0

0
TOTAL

21 22 23 24 25
0

0
0

0
0

0
0

0
R

NO

1
1

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34

35

36

37

38
REKAP
P

PERTANYAAN atau PERNYATAAN

2
Apakah anda menjadi peserta BPJS Kesehatan/ KIS?

Apakah jarak rumah Anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada bisa dijangkau dengan

Apakah di keluarga Anda terdapat balita atau ibu hamil ?

Apakah proses kelahiran balita anda ditolong oleh tenaga medis (dokter/bidan)?

Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (usia <1 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Balita (usia 1 s.d 5 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi Ibu hamil atau Ibu melahirkan?

Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap (Hepatitis B0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Poli

Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
Apakah balita keluarga anda memiliki KMS

Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?

Apakah bayi Anda yang ketika berusia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?

Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?

Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hipertensi (Darah Tinggi)?

Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Demam Berdarah

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit TBC (Flek paru)

Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Kusta?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hepatitis (penyakit hati/ liver)

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit HIV / AIDS

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Pneumoni (Balita) dengan gejala sesak nafas, panas, bat

Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?

Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)?

Apakah memiliki jamban keluarga?

Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)

Apakah tersedia tempat khusus untuk pembuangan air limbah rumah tangga (SPAL)

Apakah anda/ ada anggota keluarga anda yang merokok?

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?

Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari?

Apakah pernah dilakukan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas untuk remaja di des

Apakah Lansia di keluarga anda memanfaatkan posyandu lansia?

Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?

Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum secara teratur?

Apakah ada Anggota Keluarga Anda yang dipasung?


YA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
total TIDAK

25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0

0
0

0
0

0
0

0
TOTAL

21 22 23 24 25
0

0
0

0
0

0
0

0
R

NO

1
1

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34

35

36

37

38
REKAP
P

PERTANYAAN atau PERNYATAAN

2
Apakah anda menjadi peserta BPJS Kesehatan/ KIS?

Apakah jarak rumah Anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada bisa dijangkau dengan

Apakah di keluarga Anda terdapat balita atau ibu hamil ?

Apakah proses kelahiran balita anda ditolong oleh tenaga medis (dokter/bidan)?

Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (usia <1 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Balita (usia 1 s.d 5 tahun)?

Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi Ibu hamil atau Ibu melahirkan?

Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap (Hepatitis B0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Poli

Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
Apakah balita keluarga anda memiliki KMS

Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?

Apakah bayi Anda yang ketika berusia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?

Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?

Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hipertensi (Darah Tinggi)?

Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Demam Berdarah

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit TBC (Flek paru)

Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Kusta?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hepatitis (penyakit hati/ liver)

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit HIV / AIDS

Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Pneumoni (Balita) dengan gejala sesak nafas, panas, bat

Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?

Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)?

Apakah memiliki jamban keluarga?

Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)

Apakah tersedia tempat khusus untuk pembuangan air limbah rumah tangga (SPAL)

Apakah anda/ ada anggota keluarga anda yang merokok?

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?

Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari?

Apakah pernah dilakukan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas untuk remaja di des

Apakah Lansia di keluarga anda memanfaatkan posyandu lansia?

Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?

Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum secara teratur?

Apakah ada Anggota Keluarga Anda yang dipasung?


YA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
total TIDAK

25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0

0
0

0
0

0
0

0
TOTAL

21 22 23 24 25
0

0
0

0
0

0
0

0
NO

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
PERTANYAAN atau PERNYATAAN

2
Apakah anda menjadi peserta BPJS Kesehatan/ KIS?
Apakah jarak rumah Anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada bisa dijangkau den
Apakah di keluarga Anda terdapat balita atau ibu hamil ?
Apakah proses kelahiran balita anda ditolong oleh tenaga medis (dokter/bidan)?
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (usia <1 tahun)?
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Balita (usia 1 s.d 5 tahun)?
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi Ibu hamil atau Ibu melahirkan?
Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap (Hepatitis B0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2,
Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
Apakah balita keluarga anda memiliki KMS
Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
Apakah bayi Anda yang ketika berusia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hipertensi (Darah Tinggi)?
Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Demam Berdarah
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit TBC (Flek paru)
Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Kusta?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hepatitis (penyakit hati/ liver)
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit HIV / AIDS
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Pneumoni (Balita) dengan gejala sesak nafas, panas,
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)?
Apakah memiliki jamban keluarga?
Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)
Apakah tersedia tempat khusus untuk pembuangan air limbah rumah tangga (SPAL)
Apakah anda/ ada anggota keluarga anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari?
Apakah pernah dilakukan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas untuk remaja di
Apakah Lansia di keluarga anda memanfaatkan posyandu lansia?
Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum secara teratur?
Apakah ada Anggota Keluarga Anda yang dipasung?
SMD JANUARI 2018
AS GEDANGAN

NAMA DESA
SEGARAN SUMBEREJO GEDANGAN GIRIMULYO SINDUREJO SIDODADI GAJAHREJO TUMPAKREJO
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
26 78 23 24 23 47 52 24 28 53 46 54 26 46 20
94 1 69 12 69 1 68 12 25 3 73 23 23 3 90
58 42 44 20 44 26 60 20 17 10 30 65 15 10 87
56 1 52 0 52 7 60 0 17 1 25 5 15 1 83
28 1 42 0 42 16 85 0 18 9 22 4 16 7 71
0 60 5 60 5 57 4 60 1 44 1 25 1 37 9
0 60 10 68 10 50 0 68 2 39 1 25 2 33 9
24 16 43 20 43 15 40 20 16 5 13 13 14 4 48
54 0 49 8 49 9 48 8 18 1 26 0 16 1 77
54 0 50 0 50 7 56 0 17 0 26 0 15 0 78
54 0 42 4 42 19 52 4 16 6 24 2 14 6 73
4 96 7 76 7 61 0 76 2 45 5 89 2 38 28
86 12 44 12 44 25 60 12 21 17 80 14 19 16 71
38 12 33 32 33 33 40 32 22 20 87 7 21 17 69
92 1 52 8 52 15 64 8 25 9 90 4 23 9 72
7 86 17 60 17 51 12 60 9 42 0 94 9 36 32
5 90 19 52 19 47 20 52 7 42 0 94 7 36 18
0 98 6 72 6 62 0 72 0 50 0 94 0 43 7
1 98 2 72 2 65 0 72 1 51 0 94 1 45 4
1 98 7 56 7 58 16 56 3 47 0 94 3 41 5
0 100 4 72 4 63 0 72 0 50 0 94 0 43 2
0 100 4 72 4 63 0 72 1 51 0 94 1 44 4
0 100 2 68 2 62 0 68 0 50 0 94 0 43 10
1 96 8 64 8 61 8 64 1 49 3 91 1 44 23
90 8 55 0 55 15 68 0 21 8 90 4 19 7 76
100 0 41 0 41 29 72 0 26 15 91 3 24 14 80
100 0 48 4 48 21 68 4 24 13 81 13 22 12 71
100 0 39 0 39 27 72 0 24 16 86 8 22 15 73
92 8 26 12 26 43 60 12 14 27 21 73 13 26 66
72 28 41 12 41 28 60 12 19 19 87 7 17 18 62
100 0 42 8 42 28 64 8 26 16 83 11 24 15 73
96 4 20 28 20 49 44 28 18 33 72 22 16 30 57
42 28 34 36 34 34 36 36 21 18 68 26 20 13 52
26 37 22 36 22 46 36 36 17 34 86 8 15 29 34
16 41 28 24 28 42 48 24 10 32 80 14 9 27 28
2 98 9 72 9 61 0 72 2 48 0 94 2 41 14
0 100 11 40 11 54 28 40 6 42 0 94 6 36 9
0 100 3 72 3 66 0 72 1 51 0 94 1 44 0
JUMLAH % JAWABAN
TUMPAKREJO YA TIDAK KESIMPULAN
YA TIDAK
T
21 22 23 24 25 26
80 244 406 37.54 62.46
10 511 65 88.72 11.28
13 355 206 63.28 36.72
3 360 18 95.24 4.762
14 324 51 86.4 13.6
78 26 421 5.817 94.18
75 34 418 7.522 92.48
26 241 119 66.94 33.06
8 337 35 90.59 9.409
8 346 15 95.84 4.155
13 317 54 85.44 14.56
69 55 550 9.091 90.91
26 425 134 76 24
28 343 181 65.46 34.54
27 470 81 85.3 14.7
68 103 497 17.17 82.83
79 95 492 16.18 83.82
92 19 583 3.156 96.84
95 11 592 1.824 98.18
93 42 543 7.179 92.82
96 10 590 1.667 98.33
95 14 591 2.314 97.69
88 14 573 2.385 97.61
74 53 543 8.893 91.11
23 474 65 87.94 12.06
18 475 79 85.74 14.26
26 462 93 83.24 16.76
20 455 86 84.1 15.9
33 318 234 57.61 42.39
34 399 158 71.63 28.37
26 454 112 80.21 19.79
39 343 233 59.55 40.45
46 307 237 56.43 43.57
59 258 285 47.51 52.49
68 247 272 47.59 52.41
81 38 567 6.281 93.72
86 71 492 12.61 87.39
98 8 597 1.322 98.68
NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
PERTANYAAN atau PERNYATAAN

Apakah anda menjadi peserta BPJS Kesehatan/ KIS?


Apakah jarak rumah Anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada bisa dijangkau den
Apakah di keluarga Anda terdapat balita atau ibu hamil ?
Apakah proses kelahiran balita anda ditolong oleh tenaga medis (dokter/bidan)?
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (usia <1 tahun)?
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Balita (usia 1 s.d 5 tahun)?
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi Ibu hamil atau Ibu melahirkan?
Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap (Hepatitis B0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2,
Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
Apakah balita keluarga anda memiliki KMS
Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
Apakah bayi Anda yang ketika berusia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hipertensi (Darah Tinggi)?
Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Demam Berdarah
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit TBC (Flek paru)
Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Kusta?
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Hepatitis (penyakit hati/ liver)
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit HIV / AIDS
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit Pneumoni (Balita) dengan gejala sesak nafas, panas,
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)?
Apakah memiliki jamban keluarga?
Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)
Apakah tersedia tempat khusus untuk pembuangan air limbah rumah tangga (SPAL)
Apakah anda/ ada anggota keluarga anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari?
Apakah pernah dilakukan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas untuk remaja di
Apakah Lansia di keluarga anda memanfaatkan posyandu lansia?
Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum secara teratur?
Apakah ada Anggota Keluarga Anda yang dipasung?
REKAPITULASI SMD JANUAR
PUSKESMAS GEDANGA

SEGARAN % JUMLAH KESIMPULAN SUMBEREJO % JUMLAH KESIMPULAN GEDANGAN % JUMLAH


Y T Y T Y T
26 78 25 75 1 23 24 48.94 51.06 1 23 47 32.86
94 1 98.95 1.053 69 12 85.19 14.81 69 1 98.57
58 42 58 42 1 44 20 68.75 31.25 1 44 26 62.86
56 1 98.25 1.754 52 0 100 0 52 7 88.14
28 1 96.55 3.448 42 0 100 0 42 16 72.41
0 60 0 100 5 60 7.692 92.31 5 57 8.065
0 60 0 100 10 68 12.82 87.18 10 50 16.67
24 16 60 40 43 20 68.25 31.75 43 15 74.14
54 0 100 0 49 8 85.96 14.04 49 9 84.48
54 0 100 0 50 0 100 0 50 7 87.72
54 0 100 0 42 4 91.3 8.696 42 19 68.85
4 96 4 96 7 76 8.434 91.57 7 61 10.29
86 12 87.76 12.24 44 12 78.57 21.43 44 25 63.77
38 12 76 24 33 32 50.77 49.23 33 33 50
92 1 98.92 1.075 52 8 86.67 13.33 52 15 77.61
7 86 7.527 92.47 17 60 22.08 77.92 17 51 25
5 90 5.263 94.74 19 52 26.76 73.24 19 47 28.79
0 98 0 100 6 72 7.692 92.31 6 62 8.824
1 98 1.01 98.99 2 72 2.703 97.3 2 65 2.985
1 98 1.01 98.99 7 56 11.11 88.89 7 58 10.77
0 100 0 100 4 72 5.263 94.74 4 63 5.97
0 100 0 100 4 72 5.263 94.74 4 63 5.97
0 100 0 100 2 68 2.857 97.14 2 62 3.125
1 96 1.031 98.97 8 64 11.11 88.89 8 61 11.59
90 8 91.84 8.163 55 0 100 0 55 15 78.57
100 0 100 0 41 0 100 0 41 29 58.57
100 0 100 0 48 4 92.31 7.692 48 21 69.57
100 0 100 0 39 0 100 0 39 27 59.09
92 8 92 8 26 12 68.42 31.58 26 43 37.68
72 28 72 28 1 41 12 77.36 22.64 1 41 28 59.42
100 0 100 0 42 8 84 16 42 28 60
96 4 96 4 20 28 41.67 58.33 20 49 28.99
42 28 60 40 34 36 48.57 51.43 34 34 50
26 37 41.27 58.73 22 36 37.93 62.07 22 46 32.35
16 41 28.07 71.93 1 28 24 53.85 46.15 28 42 40
2 98 2 98 9 72 11.11 88.89 9 61 12.86
0 100 0 100 11 40 21.57 78.43 11 54 16.92
0 100 0 100 3 72 4 96 3 66 4.348
REKAPITULASI SMD JANUARI 2018
PUSKESMAS GEDANGAN

NAMA DESA
% JUMLAH KESIMPULAN GIRIMULYO % JUMLAH KESIMPULAN SINDUREJO % JUMLAH KESIMPULAN
Y T Y T
67.14 1 52 24 68.42 31.58 28 53 34.57 65.43 1
1.429 68 12 85 15 25 3 89.29 10.71
37.14 1 60 20 75 25 1 17 10 62.96 37.04
11.86 60 0 100 0 17 1 94.44 5.556
27.59 85 0 100 0 18 9 66.67 33.33
91.94 4 60 6.25 93.75 1 44 2.222 97.78
83.33 0 68 0 100 2 39 4.878 95.12
25.86 40 20 66.67 33.33 16 5 76.19 23.81
15.52 48 8 85.71 14.29 18 1 94.74 5.263
12.28 56 0 100 0 17 0 100 0
31.15 52 4 92.86 7.143 16 6 72.73 27.27
89.71 0 76 0 100 2 45 4.255 95.74
36.23 60 12 83.33 16.67 21 17 55.26 44.74
50 40 32 55.56 44.44 22 20 52.38 47.62
22.39 64 8 88.89 11.11 25 9 73.53 26.47
75 12 60 16.67 83.33 9 42 17.65 82.35
71.21 20 52 27.78 72.22 7 42 14.29 85.71
91.18 0 72 0 100 0 50 0 100
97.01 0 72 0 100 1 51 1.923 98.08
89.23 16 56 22.22 77.78 3 47 6 94
94.03 0 72 0 100 0 50 0 100
94.03 0 72 0 100 1 51 1.923 98.08
96.88 0 68 0 100 0 50 0 100
88.41 8 64 11.11 88.89 1 49 2 98
21.43 68 0 100 0 21 8 72.41 27.59
41.43 72 0 100 0 26 15 63.41 36.59
30.43 68 4 94.44 5.556 24 13 64.86 35.14
40.91 72 0 100 0 24 16 60 40
62.32 1 60 12 83.33 16.67 14 27 34.15 65.85
40.58 1 60 12 83.33 16.67 1 19 19 50 50
40 64 8 88.89 11.11 26 16 61.9 38.1
71.01 1 44 28 61.11 38.89 18 33 35.29 64.71 1
50 36 36 50 50 21 18 53.85 46.15
67.65 1 36 36 50 50 17 34 33.33 66.67 1
60 48 24 66.67 33.33 10 32 23.81 76.19 1
87.14 0 72 0 100 2 48 4 96
83.08 28 40 41.18 58.82 6 42 12.5 87.5
95.65 0 72 0 100 1 51 1.923 98.08
SIDODADI % JUMLAH KESIMPULAN GAJAHREJO % JUMLAH KESIMPULAN TUMPAKREJO % JUMLAH
Y T Y T Y T
46 54 46 54 1 26 46 36.11 63.89 1 20 80 20
73 23 76.04 23.96 1 23 3 88.46 11.54 90 10 90
30 65 31.58 68.42 15 10 60 40 1 87 13 87
25 5 83.33 16.67 15 1 93.75 6.25 83 3 96.51
22 4 84.62 15.38 16 7 69.57 30.43 71 14 83.53
1 25 3.846 96.15 1 37 2.632 97.37 9 78 10.34
1 25 3.846 96.15 2 33 5.714 94.29 9 75 10.71
13 13 50 50 14 4 77.78 22.22 48 26 64.86
26 0 100 0 16 1 94.12 5.882 77 8 90.59
26 0 100 0 15 0 100 0 78 8 90.7
24 2 92.31 7.692 14 6 70 30 73 13 84.88
5 89 5.319 94.68 2 38 5 95 28 69 28.87
80 14 85.11 14.89 19 16 54.29 45.71 71 26 73.2
87 7 92.55 7.447 21 17 55.26 44.74 69 28 71.13
90 4 95.74 4.255 23 9 71.88 28.13 72 27 72.73
0 94 0 100 9 36 20 80 32 68 32
0 94 0 100 7 36 16.28 83.72 18 79 18.56
0 94 0 100 0 43 0 100 7 92 7.071
0 94 0 100 1 45 2.174 97.83 4 95 4.04
0 94 0 100 3 41 6.818 93.18 5 93 5.102
0 94 0 100 0 43 0 100 2 96 2.041
0 94 0 100 1 44 2.222 97.78 4 95 4.04
0 94 0 100 0 43 0 100 10 88 10.2
3 91 3.191 96.81 1 44 2.222 97.78 23 74 23.71
90 4 95.74 4.255 19 7 73.08 26.92 76 23 76.77
91 3 96.81 3.191 24 14 63.16 36.84 80 18 81.63
81 13 86.17 13.83 22 12 64.71 35.29 71 26 73.2
86 8 91.49 8.511 22 15 59.46 40.54 73 20 78.49
21 73 22.34 77.66 1 13 26 33.33 66.67 1 66 33 66.67
87 7 92.55 7.447 1 17 18 48.57 51.43 1 62 34 64.58
83 11 88.3 11.7 24 15 61.54 38.46 73 26 73.74
72 22 76.6 23.4 16 30 34.78 65.22 1 57 39 59.38
68 26 72.34 27.66 20 13 60.61 39.39 52 46 53.06
86 8 91.49 8.511 15 29 34.09 65.91 1 34 59 36.56
80 14 85.11 14.89 9 27 25 75 1 28 68 29.17
0 94 0 100 2 41 4.651 95.35 14 81 14.74
0 94 0 100 6 36 14.29 85.71 9 86 9.474
0 94 0 100 1 44 2.222 97.78 0 98 0
% JUMLAH KESIMPULAN KESIMPULAN

80 1
10 1
13
3.488
16.47
89.66
89.29
35.14
9.412
9.302
15.12
71.13
26.8
28.87
27.27
68
81.44
92.93
95.96
94.9
97.96
95.96
89.8
76.29
23.23
18.37
26.8
21.51
33.33
35.42 1
26.26
40.63
46.94
63.44 1
70.83 1
85.26
90.53
100
ANALISA MASALAH 7 3 4
NO DESA ANALISA MASALAH perokok psn pendidikan
1 Gedangan1. Pendidikan Narkoba / Sek Bebas Kurang 1
2. PSN Kurang 1
3. Perokok Banyak 1
4. SPAL Kurang
5. Banyak Balita dan Ibu hamil
6. Banyak yang tidak punya BPJS

2 Girimulyo1. Banyak Balita dan Ibu hamil


2. Perokok Banyak 1

3 Segaran 1. Banyak yang tidak punya BPJS


2. Banyak Balita dan Ibu hamil
3. Perokok Banyak 1
4. Tidak memanfaatkan posyandu lansia

4 Sumberejo1. Banyak yang tidak punya BPJS


2.Banyak balita & bumil
3. Banyak perokok 1

5 Sindurejo 1. Banyak yang Tidak punya BPJS


2. PSN kurang 1
3. Penyuluhan narkoba,sex bebas kurang 1
4.Kurangnya memanfaatkan posyandu Lansia

6 Sidodadi 1. Banyak yang tidak punya BPJS


2. Jarak Faskes jauh
3. SPAL kurang
4. Banyak perokok 1

7 Gajahrejo1. Banyak yang tidak punya BPJS


2. Banyak Balita & Bumil
3. SPAL kurang
4.Banyak perokok 1
5. PSN kurang 1
6. Pendidikan narkoba , sex bebas kurang 1
7. Pemanfaatkan posyandu Lansia kurang

8 Tumpakre1. Banyak yang tidak punya BPJS


2. Banyak Perokok 1
3. Pendidikan Narkoba , sx bebas kurang 1
4. Pemanfaatan posyandu lansia kurang
5. Jarak Faskes jauh
2 5 7 4
SPAL KuranB Balita dBPJS posyandu Lansia

1
1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
ANALISA MASALAH

NO analisa masalah Nilai/desa rangking


1 Pendidikan Narkoba / Sek Bebas Kurang 4
2 PSN Kurang 3
3 Perokok Banyak 7 1
4 SPAL Kurang 2
5 Banyak Balita dan Ibu hamil 5 3
6 Banyak yang tidak punya BPJS 7 2
7 posyandu Lansia 4
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDANGAN
Jl.Hasanudin no.60 Telp: 085101372323
Email: pkmgedangan@yahoo.com
Malang- 65178

HASIL ANALISIS SURVE KEBUTUHAN MASYARAKAT

DESA GEDANGAN
Kriteria Nilai Ranking/
No Kriteria
U S G (UxSxG) Prioritas
1 Pendidikan Narkoba / Sek Bebas Kurang 6 6 6 216 1
2 PSN Kurang 4 3 4 48 3
3 Perokok Banyak 5 5 5 125 2
4 SPAL Kurang 3 4 3 36 4
5 Banyak Balita dan Ibu hamil 1 1 1 1 6
6 Banyak yang tidak punya BPJS 2 2 2 8 5

DESA GIRIMULYO
Kriteria Nilai Ranking/
No Kriteria
U S G (UxSxG) Prioritas
1 Perokok Banyak 2 2 2 8 1
2 Banyak Balita dan Ibu hamil 1 1 1 1 2

DESA SEGARAN
Kriteria Nilai Ranking/
No Kriteria
U S G (UxSxG) Prioritas
1 Tidak memanfaatkan posyandu lansia 3 3 3 27 2
2 Perokok Banyak 4 4 4 64 1
3 Banyak Balita dan Ibu hamil 1 1 1 1 4
4 Banyak yang tidak punya BPJS 2 2 2 8 3

DESA SUMBEREJO
Kriteria Nilai Ranking/
No Kriteria
U S G (UxSxG) Prioritas
1 Perokok Banyak 3 3 3 27 1
1 Banyak Balita dan Ibu hamil 1 1 1 1 3
1 Banyak yang tidak punya BPJS 2 2 2 8 2

DESA SINDUREJO
Kriteria Nilai Ranking/
No Kriteria
U S G (UxSxG) Prioritas
1 Pendidikan Narkoba / Sek Bebas Kurang 4 4 4 64 1
2 PSN Kurang 2 2 2 8 3
3 Perokok banyak 3 3 3 27 2
4 Banyak yang tidak punya BPJS 1 1 1 1 4

DESA SIDODADI
Kriteria Nilai Ranking/
No Kriteria
U S G (UxSxG) Prioritas
1 Banyak yang tidak punya BPJS 1 1 1 1 4
2 Jarak Faskes jauh 3 3 3 27 2
3 SPAL kurang 2 2 2 8 3
4 Banyak perokok 4 4 4 64 1

DESA GAJAHREJO
Kriteria Nilai Ranking/
No Kriteria
U S G (UxSxG) Prioritas
1 Banyak yang tidak punya BPJS 1 1 1 1 7
2 Banyak Balita & Bumil 2 2 2 8 6
3 SPAL kurang 5 5 5 125 3
4 Banyak perokok 6 6 6 216 2
5 PSN kurang 4 4 4 64 4
6 Pendidikan narkoba , sex bebas kurang 7 7 7 343 1
7 Pemanfaatkan posyandu Lansia kurang 3 3 3 27 5

DESA TUMPAKREJO
Kriteria Nilai Ranking/
No Kriteria
U S G (UxSxG) Prioritas
1 Banyak yang tidak punya BPJS 1 1 1 1 5
2 Banyak Perokok 4 4 4 64 2
3 Pendidikan Narkoba , sx bebas kurang 5 5 5 125 1
4 Pemanfaatan posyandu lansia kurang 2 2 2 8 4
5 Jarak Faskes jauh 3 3 3 27 3
DESA GAJAHREJO
Kriteria Nilai Ranking/
No Kriteria
U S G (UxSxG) Prioritas
1 Banyak yang tidak punya BPJS 1 1 1 1 7
2 Banyak Balita & Bumil 2 2 2 8 6
3 SPAL kurang 5 5 5 125 3
4 Banyak perokok 6 6 6 216 2
5 PSN kurang 4 4 4 64 4
6 Pendidikan narkoba , sex bebas kuran 7 7 7 343 1
7 Pemanfaatkan posyandu Lansia kuran 3 3 3 27 5

DESA TUMPAKREJO
Kriteria Nilai Ranking/
No Kriteria
U S G (UxSxG) Prioritas
1 Banyak yang tidak punya BPJS 1 1 1 1 5
2 Banyak Perokok 4 4 4 64 2
3 Pendidikan Narkoba , sx bebas kurang 5 5 5 125 1
4 Pemanfaatan posyandu lansia kurang 2 2 2 8 4
5 Jarak Faskes jauh 3 3 3 27 3

REKAPAN SELURUH DESA

NO analisa masalah Nilai/desarangking


1 Pendidikan Narkoba / Sek Bebas Kurang 4
2 PSN Kurang 3
3 Perokok Banyak 7 1
4 SPAL Kurang 2
5 Banyak Balita dan Ibu hamil 5 3
6 Banyak yang tidak punya BPJS 7 2
7 Posyandu Lansia 4

Anda mungkin juga menyukai