PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIMPEH
Alamat :Jl.Bougenvil Sumber Makmur- Kec. Timpeh 27678
Email : Puskesmastimpehoke@gmail.com

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/ Umur Pendidikan
P
1
Daftar 2
3
4
5
Pertanyaan :
NO Pertanyaan Ya Tidak
Bila anda atau anggota keluarga sakit, apakah
1 Jika Tidak, alasan :
dibawa berobat ke puskesmas/dokter/bidan?
Bila anda/istri anda adalah bumil, apakah
2 direncanakan akan melahirkan di fasilitas Jika Tidak, alasan :
kesehatan ?
Bila anda memliki balita, apakah selalu Jika Tidak, alasan :
3 ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di
posyandu?
Bila anda punya bayi dibawah 1 tahun, apakah Jika Tidak, alasan :
4 diberi ASI eksklusif (hanya diberikan ASI saja)
selama 6 bulan?
Apakah anda menggunakan air yang bersumber Jika Tidak, alasan :
5
dari sumur/PAMSIMAS/?
Apakah keluarga anda sudah menggunakan Jika Tidak, alasan :
6
jamban sehat (leher angsa/plesengan) ?
7 Apakah ada anggota keluarga yang merokok? Jika Tidak, alasan :
Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci
8
tangan dengan sabun sebelum makan?
Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN Jika Tidak, alasan :
9 (Pemberantasan sarang nyamuk) minimal 1
minggu sekai?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas Jika Tidak, alasan :
10
fisik / olahraga minimal 30 menit tiap hari?
Apakah seluruh anggota keluarga sudah Jika Tidak, alasan :
11
memiliki Kartu BPJS

Surveilans
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah (DBD)
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
10. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak

Saran / kebutuhan / harapan masyarakat dalam bidang kesehatan:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________