KERANGKA ACUAN SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

DALAM RANGKA MENANGGULANGI MASALAH KESEHATAN PRIORITAS

MELALUI NAGARI SIAGA

I. LATAR BELAKANG
Nagari siaga merupakan suatu kondisi masyarakat di tingkat Nagari/
kelurahan yang memiliki kesiapan sumber daya potensial dan kemampuan
untuk mengatasi masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan
kesehatan secara mandiri. Output pengembangan Nagari siaga adalah adanya
kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan secara mandiri.Untuk menenali potensii dan kkemampuan serta
permasalaan kesehatan yang ada maa dlakukan survey mawas dri.

Survei Mawas Diri  adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan

pengkajian masyarakat kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokok
masyarakat setempat dibawah bimbingan kepala Nagari/Kelurahan dan petugas
kesehatan (petugas Puskesmas, Bidan di Nagari).

II. TUJUAN
Tujuan Survei Mawas Diri (SMD)

a) Dilaksanakannya pengumpulan data, masalah kesehatan, lingkungan  dan

perilaku.
b) Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku
yang paling menonjol di masyarakat.
c) Mengiventarisasi sumber daya masyarakat yang dapat mendukung upaya
mengatasi masalah kesehatan.
d) Diperolehnya dukungan kepala Nagari/kelurahan dan pemuka masyarakat
dalam pelaksanaan penggerakan dan pemberdayaan masyarakat di Nagari
Siaga.

III.SASARAN
Sasaran SMD adalah semua rumah yang ada di Nagari/kelurahan atau
menetapkan sampel rumah dilokasi tertentu (± 10% dari jumlah Rumah di
Kecamatan) yang dapat menggambarkan kondisi masalah kesehatan, lingkungan
dan perilaku.

IV. OUTPUT :
a) Agar masyarakat menjadi sadar akan adanya masalah, karena mereka
sendiri yang melakukan pengumpulan fakta & data,
b) Untuk mengetahui besarnya masalah yang ada dilingkungannya sendiri,
c) Untuk menggali sumber daya yang ada / dimiliki Nagari
d) Hasil SMD dapat digunakan sebagai dasar untuk menyusun pemecahan
masalah yang dihadapi

V. MATERI
Cara Pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD)

a) Petugas Puskesmas, Bidan di Nagari dan kader/kelompok warga yang

ditugaskan untuk melaksanakan SMD dengan kegiatan meliputi :
 1. Pengenalan instrumen (daftar pertanyaan) yang akan dipergunakan
dalam pengumpulan data dan informasi masalah kesehatan.
2. Penentuan sasaran baik jumlah KK ataupun lokasinya
3. Penentuan cara memperoleh informasi masalah kesehatan dengan
cara wawancara yang menggunakan daftar pertanyaan.
b) Kader, tokoh masyarakat dan kelompok warga yang telah ditunjuk
mengolah data SMD dengan bimbingan petugas Puskesmas dan bidan di
Nagari, sehingga dapat diperoleh perumusan masalah kesehatan untuk
selanjutnya merumuskan prioritas masalah kesehatan, lingkungan dan
perilaku di Nagari/kelurahan yang bersangkutan.

VI. METODE  
Pengamatan langsung dengan cara :
a) Observasi partisipatif  : Melakukan koordinasi dengan pengurus RW siaga
tentang rencana survei mawas diri terkait dengan tujuan, metode dan
strategi pelaksanaannya.
b) Berjalan bersama masyarakat mengkaji lapangan (Transection walk)
c) Wawancara dengan kunjungan rumah , Bersama kader dasa wisma
melakukan pendataan dari rumah ke rumah dengan metode tanya jawab,
pengisian formulir, observasi dan pemeriksaan fisik rumah dan anggotanya.
d) Wawancara mendalam (FGD) secara kelompok

VII. Langkah – langkah Survei Mawas Diri (SMD)

a) Persiapan
Menyusun daftar pertanyaan :
1. Berdasarkan prioritas masalah yang ditemui di Puskesmas & Nagari
(data sekunder)
2. Dipergunakan untuk memandu pengumpulan data
3. Pertanyaan harus jelas, singkat, padat & tidak bersifat mempengaruhi
responden
4. Kombinasi pertanyaan terbuka, tertutup dan menjaring
5. Menampung juga harapan masyarakat
6. Menyusun lembar observasi (pengamatan)
7. Untuk mengobservasi rumah, halaman rumah, lingkungan sekitarnya.
8. Menentukan Kriteria responden, termasuk cakupan wilayah & jumlah KK

b) Pelaksanaan:
1. Pelaksanaan interview/wawancara terhadap Responden
2. Pengamatan terhadap rumah tangga & lingkungan
c) Tindak lanjut
1. Meninjau kembali pelaksanaan SMD,
2. Merangkum, mengolah & menganalisis data yang telah dikumpulkan
3. Menyusun laporan SMD, sebagai bahan untuk MMD.

d) Pengolahan data
Setelah data diolah, sebaiknya disepakati:
1. Masalah yang dirasakan oleh masyarakat.
2. Prioritas masalah
3. Kesediaan masyarakat untuk ikut berperan serta aktif dalam pemecahan
masalah
 Cara penyajian data Survei Mawas Diri (SMD)

Ada 3 cara penyajian data yaitu :

1. Secara Tekstular (mempergunakan kalimat)

Adalah Penyajian data hasil penelitian menggunakan kalimat.

2. Secara Tabular (menggunakan tabel)

Merupakan Penyajian data dalam bentuk kumpulan angka yang disusun
menurut kategori-kategori tertentu, dalam suatu daftar. Dalam tabel,
disusun dengan cara alfabetis, geografis, menurut besarnya angka,
historis, atau menurut kelas-kelas yang lazim.

3. Secara Grafikal ( menggunakan grafik)

Adalah gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa
angka atau simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan dari data
tabel yng telah dibuat.

VIII. PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksana Survei Mawas Diri (SMD)

1. Kader yang telah dilatih tentang apa SMD, cara pengumpulan data
(menyusun daftar pertanyaan sederhana), cara pengamatan, cara
pengolahan/analisa data sederhana & cara penyajian
2. Tokoh masyarakat di Nagari

Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

1. Pelaksanaan oleh Petugas 4 orang
2. Pelaksanaan dihadiri Peserta.
3. Kegiatan dilaksanakan bulan Januari sampai Maret 2020.

IX. PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibebankan dana BOK Puskesmas Timpeh tahun anggaran
2020 sebanyak Rp 1.140.000,00 dengan rincian :

1. Transport petugas (1 or x jumlah

kelompok/Nagari x Rp 30.000) sebesar : 1.140.000

X. SPJ
Kelengkapan SPJ meliputi :
1) Kuitansi transport petugas
2) Tanda terima transport petugas
3) Surat tugas
4) Laporan hasil kegiatan (nama kegiatan, hari/tanggal, tempat, media yang
digunakan, metode, jalannya acara, kendala, kesimpulan) disertai RTL
5) Lampiran (Kerangka Acuan, Undangan, Foto kegiatan)
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIMPEH
Alamat :Jl.Bougenvil Sumber Makmur- Kec. Timpeh 27678
Email : Puskesmastimpehoke@gmail.com

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/ Umur Pendidikan
P
1
Daftar 2
3
4
5
Pertanyaan :
NO Pertanyaan Ya Tidak
Bila anda atau anggota keluarga sakit,
1 apakah dibawa berobat ke Jika Tidak, alasan :
puskesmas/dokter/bidan?
Bila anda/istri anda adalah bumil, apakah
2 direncanakan akan melahirkan di fasilitas Jika Tidak, alasan :
kesehatan ?
Bila anda memliki balita, apakah selalu Jika Tidak, alasan :
3 ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di
posyandu?
Bila anda punya bayi dibawah 1 tahun, Jika Tidak, alasan :
4 apakah diberi ASI eksklusif (hanya
diberikan ASI saja) selama 6 bulan?
Apakah anda menggunakan air yang Jika Tidak, alasan :
5
bersumber dari sumur/PAMSIMAS/?
Apakah keluarga anda sudah menggunakan Jika Tidak, alasan :
6
jamban sehat (leher angsa/plesengan) ?
Apakah ada anggota keluarga yang Jika Tidak, alasan :
7
merokok?
Apakah anggota keluarga anda terbiasa
8 mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan?
Apakah anggota keluarga anda melakukan Jika Tidak, alasan :
9 PSN (Pemberantasan sarang nyamuk)
minimal 1 minggu sekai?
Apakah keluarga anda biasa melakukan Jika Tidak, alasan :
10 aktifitas fisik / olahraga minimal 30 menit
tiap hari?
Apakah seluruh anggota keluarga sudah Jika Tidak, alasan :
11
memiliki Kartu BPJS

Surveilans
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah (DBD)
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
10. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak

Saran / kebutuhan / harapan masyarakat dalam bidang kesehatan:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________
 KERANGKA ACUAN MUSYAWARAH MASYARAAT NAGARI
DALAM RANGKA MENANGGULANGI MASALAH KESEHATAN PRIORITAS
MELALUI NAGARI SIAGA

LATAR BELAKANG
Nagari siaga merupakan suatu kondisi masyarakat di tingkat Nagari/
kelurahan yang memiliki kesiapan sumber daya potensial dan kemampuan untuk
mengatasi masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara
mandiri. Output pengembangan Nagari siaga adalah adanya kesadaran, kemauan
dan kemampuan masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan secara mandiri.
MMD adalah pertemuan perwakilan warga Nagari untuk membahas hasil
Survei Mawas Diri (SMD) dan merencanakan penanggulangan masalah kesehatan
yang diperoleh dari hasil SMD

TUJUAN
Masyarakat mengenal masalah kesehatan diwilayahnya
a. Masyarakat bersepakat untuk menanggulangi masalah kesehatan melalui
pelaksanaan Nagari siaga dan poskesdes.
b. Masyarakat menyusun rencana kerja untuk menanggulangi masalah
kesehatan, melaksanakan Nagari siaga dan poskesdes.

SASARAN
- Peserta Musyawarah Masyarakat Nagari
- Kepala Kelurahan / Nagari
- Ketua Forum Kesehatan Nagari (FKD)
- BPD (Badan Permusyawaratan Nagari)
- Perangat Nagari / Jorong
- Tokoh masyarakat
- PKK
- Kader
- Karang taruna
- LSM
- Dipandu oleh 4 (empat) orang petugas Puskesmas.

OUTPUT
1. Diperoleh gambaran hasil peningkatan peran dan fungsi FGD dalam mengatasi
masalah kesehatan prioritas.
2. Teridentifikasinya berbagai potensi, masalah dan upaya pemecahan masalah
terhadap peningkatan fungsi dan peran FKD dalam menanggulangi masalah
kesehatan prioritas.
3. Tersusunannya adanya Rencana Tindak Lanjut
4. Adanya Tindak Lanjut

MATERI dan NARASUMBER

1. Paparan pelaksanaan hasil Survey mawas diri
2. Paparan potensi Nagari
3. Pembahasan / Diskusi penyusunan rencana tindak lanjut
METODE
1. Ceramah dan Tanya jawab
2. Diskusi Interaktif

SUSUNAN ACARA
1. Pembukaan
2. Laporan ketua panitia
3. Pembukaan oleh Kepala Nagari
4. Pemaparan Materi (secara panel)
5. Diskusi Interaktif
6. RTL dan Kesepakatan
7. Penutupan

WAKTU DAN TEMPAT

Pertemuan dilaksanakan di aula/ balai pertemuan Nagari/ kelurahan.

PENJELASAN KEGIATAN
Panitia penyelenggara anggota Forum Kesehatan Nagari/ Kelurahan.
Kegiatan ini dilaksanakan di 4 Nagari sebagi Nagari siaga aktif sebanyak 1 kali
selama 10 bulan.

Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

1. Pelaksanaan oleh Petugas 4 orang
2. Pelaksanaan dihadiri Peserta.
3. Kegiatan dilaksanakan bulan Januari – November 2020.

SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH MASYARAKAT NAGARI (MMD)

DI KELURAHAN/ NAGARI

No. JAM MATERI PENANGGUNG

JAWAB
1 09.00-9.15 Pembukaan MC
2 09.15-09.30 Sambutan dari Kepala Nagari Kades
3 09.30-10.00 Pengantar MMD Ketua FKD
4 10.00-10.30 Penyajian hasil Survei Mawas FKD
Diri (SMD)
5 10.30 -11.00 Perumusan dan penentuan FKD
prioritas Masalah
6 11.00-11.30 Menggali dan memecahkan FKD
masalah kesehatan
7 11.30-12.00 Penyusunan Rencana Kegiatan FKD
8 12.00-12.30 Penyimpulan hasil MMD Kepala Kelurahan /
Nagari

PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibebankan pada dana BOK tahun anggaran 2020 sebanyak Rp
1.280.000,00 (Satu juta dua ratus delapan puluh ribu rupiah) dengan rincian :
1. Transport petugas {(1 org x 4 Nagari x 1 kl x Rp
100.000) + (1 org x 4 Nagari x 1 kl x Rp 90.000) +
(1 org x 4 Nagari x 1 kl x Rp 80.000) + (1 org x 4 Rp 1.280.000,00
Nagari x 1 kl x Rp 50.000)
SPJ
Kelengkapan SPJ meliputi :
1) Kuitansi transport petugas
2) Tanda terima transport petugas
3) Surat tugas
4) Laporan hasil kegiatan (nama kegiatan, hari/tanggal, tempat, media yang
digunakan, metode, jalannya acara, kendala, kesimpulan) disertai RTL
5) Daftar hadir peserta dan petugas sebanyak 35 orang, diketahui oleh kepala
Puskesmas
6) Lampiran (Kerangka Acuan, Undangan, Foto kegiatan)