FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama perawat yg Tanggal pengkajian

mengkaji

Nama kepala keluarga Agama sehari-hari

Alamat rumah dan Jarak yankes terdekat

telp

Agama dan suku Alat transportasi

DATA KELUARGA

A. Struktrur keluarga : ( ) Patrilineal, ( )Matrilineal, ( ) Matrilokal, ( ) Patrilokal, ( ) Lainnya

B. Tipe Keluarga: ( ) Nuclear Family, ( ) extended Family, ( ) Dyad Family, ( ) Single

Parent, ( ) Single Adult, ( ) Lainnya…………

C. Peran Keluarga
1. Ayah :
2. Ibu :
3. Anak :
D. Fungsi keluarga
1. Fungsi Afektif :
2. Fungsi sosialisasi :
3. Fungsi Reproduksi:
4. Fungsi ekonomi :
5. Fungsi perawatan kesehatan:

Data anggota keluarga

N Nam Hu Umu J Suk Pendidik Pekerja Statu TTV Status Alat

o a b. r K u an an saat s gizi (TD,S,N, imunisa bantu/prote
Dg terakhir ini (BB, P) si dasar sa
KK TB,
IMT)

Lanjutan

No Nama Penampilan Status kesehatan Riwayat Analisa masalah

umum saat ini penyakit kesehatan individu
alergi
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan sanitasi lingkungan PHBS di Rumah Tangga

1. Kondisi rumah 1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

............................................ (jika ada ibu nifas)
Ya/tidak
............................................
2. Memberi ASI ekslusif (jika ada bayi)
2. Ventilasi Ya/tidak
............................................
3. Menimbang balita tiap bulan (jika ada balita
............................................ Ya/tidak

4. Menggunakan air bersih untuk makan

minum
3. Pencahayaan Ya/tidak
............................................
5. Menggunakan air bersih untuk
............................................ membersihkan diri
Ya/tidak
4. Saluran pembuangan limbah
............................................ 6. Membuang sampah pada tempatnya
Ya/tidak
............................................
7. Menjaga kebersihan lingkungan rumah
5. Sumber air bersih Ya/tidak
............................................
8. Mengkonsumsi menu seimbang setiap hari
............................................ Ya/tidak
6. Jamban memenuhi syarat 9. Memberantas jentik di rumah sekali
............................................ seminggu
Ya/tidak
............................................
10.Makan buah dan sayur setiap hari
7. Tempat sampah
Ya/tidak
............................................
11.Melakukan aktivitas fisik setiap hari
............................................
Ya/tidak
8. Penataan perabotan rumah
 ............................................ 12.Anggota keluarga ada yang merokok
Ya/tidak
............................................

9. Rasio luas bangunan rumah dg jumlah

anggota keluarga 8 m2/orang

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN ANGGOTA KELUARGA

1 Adakah perhatian keluarga terhadap anggotanya yang Ada/tidak

menderita sakit

2 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yg dialami Ya/tidak

anggota dalam keluarganya

3 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan Ya/tidak

yang dialami anggota dalam keluarganya

4 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah Ya/tidak

kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya

5 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang Ya/tidak

dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat

6 Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah  Tetangga

kesehatan yang dialami anggota keluarganya  Kader
 Petugas kesehatan
Jelaskan...............

7 Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami  Tidak perlu

anggota keluarganya ditangani karena
akan sembuh
sendiri
 Perlu berobat ke
pelayanan kes.
 Tidak terpikir
8 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan Ya/tidak
yang dialami anggota keluarganya secara aktif

Jelaskan..........................................

9 Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah Ya/tidak

kesehatan yang dialami anggota keluarganya

Jelaskan...........................................

10 Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota Ya/tidak

 keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya

Jelaskan...........................................

11 Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah Ya/tidak

kesehatan yang dialami anggota keluarganya

Jelaskan...........................................

12 Apakah keluarga mempu memelihara atau memodifikasi Ya/tidak

lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami kesehatan

jelaskan...........................................

13 Apakah keluargamampu menggali dan memanfaatkan sumber Ya/tidak

di masyarakat untuk mengatasi asalah kesehatan anggota
keluarganya

jelaskan...........................................

DST........

5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Kunjungan pertama (K-1, 2......dst) Kunjungan keempat (K-.........)

Perawat: Perawat:

Kunjungan kedua (K-.........) Kunjungan kelima (K-........)

Perawat: Perawat:

Kunjungan ketiga (K-..........) Kunjungan keenam (K-.......)

Perawat: Perawat:

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT DALAM KELUARGA

Nama individu yang sakit: Diagnosa medik:

Sumber dana kesehatan: Rujukan dokter/RS:

Keadaan Umum: Sirkulasi cairan: Perkemihan:

Pernapasan: Pencernaan: Muskuloskeletal:

Neurosensori: Integumen: Istirahat tidur:

Mental: Komunikasi dan budaya: Kebersihan diri:

Perawatan diri sehari-hari: Ket Tambahan terkait Dll...........

individu:

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
INDIVIDU/KELUARGA

1 Data subyektif:

Data obyektif:

2 Data subyektif:

Data obyektif:

3 Data subyektif: ......................

 Data obyektif:

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDIVIDU/KELUARGA

SESUAIKAN DENGAN DIAGNOSA: NANDA, NIC, NOC, SDKI, IPPKI

SCORING PRIORITAS MASALAH

Diagnosa Keperawatan mis:

1. Komunikasi kurang optimal/kurang efektif pada keluarga Bp. ....

2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada keluarga Bp.....

1. diagnosis 1

NO KRITERIA SKORE BOBOT Skore akhir PEMBENARAN

1 Sifat masalah 1 Skor masalah/skor Komunikasi

tertinggi X Bobot= didalam
Skala: Aktual 3
keluarga Bp.T
3/3x1=1 hanya
Resiko 2
dilakukan satu
Potensial 1
arah dan tidak
melalui
musyawarah
mufakat

2 Kemungkinan masalah 2 Skor masalah/skor Keluarga Bp.T

dapat diubah tertinggi X Bobot= tertutup
terhadap
Skala: Mudah 1/2x2=1
2 informasi dari
Sebagian tenaga
1
kesehatan
Sulit
0

3 Potensial masalah untuk 1 Skor masalah/skor Keluarga Bp. T

dicegah tertinggi X Bobot= tidak pernah
berkumpul
 Skala: Tinggi 2/3x1=2/3 dalam satu
keluarga
Sedang 3

Rendah 2

4 Menonjolnya masalah 1 2/2x1=1 Keluarga BP. T

mengetahui
Skala:
adanya
Masalah dirasakan dg ada 2 komunikasi
upaya yang kurang
dalam
Masalah dirasakan dg tidak
ada upaya 1 keluarga,
namun
Masalah tidak dirasakan 0
berusaha
untuk selalu
berkomunikasi

JUMLAH SKOR Skor/skor tertinggixbobot

3 2/3

KET:

SKOR/SKOR TERTINGGI X BOBOT

PERENCANAANKEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes Nomor register

Nama perawat Nama

penanggungjawab/KK

Nama Alamat
individu/keluarga

Penyakit/ No. Telp

masalah kes
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan

PELAKSANAANKEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes Nomor register

Nama perawat Nama

penanggungjawab/KK

Nama Alamat
individu/keluarga

Penyakit/ No. Telp

masalah kes

Hari/tgl DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN PERAWAT
KELUARGA

Formatif
/evaluasi
proses

dan sumatif