PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS CIKUYA
Jl. Raya Taman Adiyasa No.1 Desa Cikuya Kec.Solear Telp (021)59752169
E_mail : pkm.cikuya@yahoo.co.id

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama : ……………………………….............................................
2. Umur : ……………………………….............................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :……………………………….............................................

5. Pendidikan : ……………………………….............................................

6. Pekerjaan : ……………………………….............................................

A. PELAYANAN KESEHATAN IBU (untuk ibu hamil)

1. Apakah ibu suka memeriksakan kehamilan ke posyandu?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu berencana melahirkan di puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga Anda memiliki jaminan kesehatan keluarga?
a. Ya, Lanjut ke no 4
b. Tidak, Lanjut ke no 5
4. Jika berobat, apaka suka menggunakan jaminan tersebut?
a. Ya
b. Tidak

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

5. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjutke no 12
6. Bila mempunyai ibu hamil, apakah ibu akan bersalin di NAKES atau FASKES?
a. Ya
b. Tidak
KHUSUS pertanyaanNo. 7 – 12 berlaku untuk 5 tahun terkahir
7. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal
4 kali? Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah,
<2500 gram) cukup umur? (tahun 2016-2017)
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?Bagi keluarga yang
mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b. Tidak, alasan :...............................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)

1
 a. Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI
saja) ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ..................................................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi jangka panjang
(MKJP)?
a. Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................

C. SURVEILANS
14. Apakah anda mengetahui penyakit DBD? Dan apakah anda pernah mendapatkan
penyuluhan tentang DBD?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anda mengetahui penyakit TBC? Dan apakah anda pernah mendapatkan
penyuluhan tentang TBC?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah anda mengetahui penyakit campak? Dan apakah anda pernah
mendapatkan penyuluhan tentang campak?
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
17. Apakah anda atau anggota keluarga anda memiliki riwayat darah tinggi, Diabetes,
colesterol ataupun asam urat?
a. Ya, lanjut no 18
b. Tidak, Lanjut no 19
18. Jika iya apakah suka meminum obat rutin, atau periksa rutin?
a. Ya
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

19. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher
angsa), dan memiliki septi tank
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah sumber air di rumah bersih, tidak berbau dan tidak berasa?
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah anda memiliki jamban keluarga di dalam rumah
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah anggota keluarga memiliki ternak?
a. Ya, lanjut no 22
b. Tidak, lanjut no 23
23. Apakh kandang ternak jauh dengan rumah?
a. Ya
b. Tidak

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

24. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
25. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ?
a. Ya b. Tidak

2
 26. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ..................................................................................................
27. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ..................................................................................................
29. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar di jamban ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ..................................................................................................
30. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b. Tidak alasan ....................................................................................................

F. KESEHATAN REMAJA
31. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan
tentang Narkoba, dan Sex bebas?
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak

G. KESEHATAN LANSIA
33. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
34. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
35. Apakah Lansia suka mengikuti senam LAnsia yang diadakan di puskesmas
a. Ya
b. Tidak, Alasan ……………………………………………………………….