PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIASEM
Jendral Ahmad Yani No. 63 Kecamatan Ciasem – Subang Kode pos. 41256
Tlp. 0260-520 666 Email: puskesmasciasem 17@gmail.com

Data Identitas Keluarga

Nama Responden :
Umur Responden :
Jenis Kelamin Responden :
Pendidikan terakhir Responden :
Pendidikan Responden Responden :
Pekerjaan Responden :
Jumlah Anggota Keluarga :

INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN

KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS DTP CIASEM

A. KIA/KB
1. Apakah Di keluarga anda ada ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu hamil di periksa ke posyandu atau ke Faskes terdekat secara rutin setiap
bulan ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ibu hamil meminum Tablet Penambah darah selama hamil ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah saudara mengetahui adanya kelas ibu hamil dan kelas ibu balita di desa
saudara?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah semua ibu bersalin di desa anda di tolong oleh bidan atau tenaga
kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah saudara tahu ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas yang beresiko?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah saudara tahu manfaat ber – KB ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah saudara mengetahui jenis-jenis kontrasepsi ( KB )?
a. Ya b. Tidak
B. GIZI
1. Apakah saudara Mempunyai anak usia 0 – 5 tahun ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya apakah di timbang setiap setiap bulan di posyandu ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah di beri ASI ( AIR SUSU IBU ) sampai umur 0-6 bulan ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Saudara mengetahui bulan pemberian Vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ibu mengetahui pada umur berapa bayi di beri makanan selain ASI ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah saudara tahu yang di namakan bayi / balita gizi buruk?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah saudara mengetahui adanya pelayanan Gizi di Puskesmas ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah saudara mengetahui tentang keluarga sadar gizi?
a. Ya b. Tidak

C. PROMKES
1. Apakah jumlah kader di setiap posyandu berjumlah 5 orang?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah saudara mengetahui bahwa petugas kesehatan selalu memberikan
penyuluhan?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah di desa saudara masyarakatnya masih ada yang merokok di dalam rumah?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah saudara mengetahui tentang PHBS?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah di desa saudara masyarakatnya menerapkan perilaku hidup bersih sehat
dan sehat dalam kehidupan sehari-hari?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah masyarakat di desa saudara sering mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya b. Tidak

D. KESLING
1. Apakah di desa saudara semua rumah memiliki ventilasi udara?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah di desa saudara ada tempat pembuangan sampah akhir?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah di desa saudara masyarakatnya masih banyak yang belum memiliki SPAL
(Saluran Pembuangan Air Limbah)?
a. Ya b. Tidak

4. Apakah di desa saudara masyarakatnya masih ada yang BAB (Buang Air Besar)
sembarangan?
 a. Ya b. Tidak
5. Apakah saudara mengetahui adanya kandang ternak yang menyatu dengan rumah ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah saudara menggunakan air jernih tidak berbau dan tidak berasa?
a. Ya b. Tidak

E. P2P (Pencegahan dan Pengendalian Penyakit)

1. Apakah saudara mempunyai anak umur 0-5 tahun ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika iya apakah sering datang ke posayandu dan di imunisasi lengkap
a. Ya b. Tidak
3. Apakah saudara mengetahui perkembangan atau pengobatan pada kasus anak
dengan batuk sesak (pneuomonia)?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah di desa saudara masyarakatnya masih ada yang menderita penyakit TB
Paru?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah di desa saudara masyarakatnya mengetahui jika penyakit TB Paru dapat
diobati atau dilayani di puskesmas?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah di desa saudara masyarakatnya mengetahui adanya pemeriksaan HIV&IMS
di puskesmas?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah di desa saudara pernah ada yang menderita penyakit DBD yang harus
segera dilaporkan ke Puskesmas?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah masyarakat di desa saudara selalu melaksanakan 3M (Menguras bak mandi,
Menutup penampungan air, Mengubur barang-barang bekas) secara berkala?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah di desa saudara ada yang menderita penyakit diare?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah masyarakat di desa saudara mengetahui perttolongan pertama kasus diare?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah di keluarga ada yang mempunyai riwayat hipertensi ?
a. Ya b. Tidak
12. Apakakah di keluarga ada yang mempunyai riwayat DM ?
a. Ya b. Tidak
12 . Apakah di keluarga ada orang dengan gangguan jiwa ( ODGJ )
a. Ya b. Tidak

1. HON SARAN DAN MASUKAN SAUDARA UNTUK PERBAIKAN PELAYANAN UPAYA

KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS DTP CIASEM
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
......................................................