DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

UPTD PUSKESMAS MEKAR

Jl. Laremba Komp. RCTI Kadia Telp (0401) 3081469
Email : puskesmasmekar@yahoo.com

KUESIONER
SURVEI MAWAS DIRI

Nama : Pendidikan :
responden
Jenis kelamim : Pekerjaan :
Alaamt : Jumlah anggota :
keluarga

N INDIKATOR PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN

O KELUARGA
1 Keluarga Mengikuti Program Keluarga Berencana :
1. Apakah keluarga mengikuti program KB ? a. Ya
b. Tidak,
mengapa ...........................
..........
...........................................
.....................
2. Apakah pernah menerima penyuluhan tentang KB a. Pernah
dari petugas kesehatan ? b. Belum pernah
3. Apakah pernah menerima penyuluhan tentang KB a. Pernah
dari pemuka agama b. Belum pernah
4. Apakah keluarga pernah melakukan pemeriksaan a. Ya
kesehatan ke puskesmas ? b. Tidak pernah
5. Apakah di puskesmas tersedia pelayanan KB ? a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anggota keluarga pernah menerima a. Ya
pendidikan kesehatanreproduksi/KB di sekolah b. Tidak pernah
atau perguruan tinggi ?
2 Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
1. Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan a. Ya
kehamilan di fasilitas kesehatan b. Tidak pernah
(Puskesmas,Pustu,RTK,Polindes) ?
2. Apakah di fasyankes terdapat pelayanan berkualitas a. Ya
(Pelayanan ANC, senam Bumil dll) ? b. Tidak tersedia
3. Apakah pernah mendapatkan penyuluhan dari a. Ya
tenaga kesehatan atau kader pkk tentang b. Tidak pernah
pentingnya melakukan persalinan di fasyankes ?
4. Dimana ibu pernah melakukan persalinan ? a. Fasyankes
b. Rumah
c. Lainnya
5. Siapa yang menolong ibu melakukan persalinan? a. Tenaga kesehatan (dokter,
bidan perawat)
b. Dukun terlatih
3 Bayi mendapatkan imunisasi lengkap
 1. Apakah anggota keluarga (bayi) mendapat a. Ya
imunisasi dasar lengkap (BCG,DPT 1- b. Tidak
3,HBO,Polio,Campak) ?
2. Apakah pernah mendapatkan penyuluhan tentang a. Ya
IDL dari Nakes,kader,PKK, pemuka agama ? b. Tidak pernah
3. Apakah anggota keluarga (bayi) dilakukan a. Ya
penimbangan diposyandu setelah mendapatkan IDL b. Tidak pernah
? c.
4. Apakah di puskesmas tersedia pelayanan a. Ya
imunisasi ? b. Tidak tersedia
4 Bayi mendapatkan air susu ibu (ASI) eksklusif selama 6 bulan
1. Apakah di puskesmas tersedia pelayanan konseling a. Ya
ASI eksklusif ? b. Tidak ada
2. Apakah anggota keluarga (bayi) mendapat ASI a. Ya
eksklusif selama 6 bulan ? b. Tidak,
Mengapa ...........................
.........
...........................................
.....................
3. Apakah ditempat ibu bekerja terdapat ruang khusus a. Ya
untuk menyususi ? b. Tidak terdapat
4. Apakah ibu pernah mendapat penyuluhan tentang a. Ya
ASI eksklusif dari nakes, atau kader PKK ? b. Tidak pernah
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
1. Apakah diwilayah saudara terdapat posyandu ? a. Ya
b. Tidak terdapat
2. Diaman anggota keluarga (Balita) melakukan a. Rumah sakit
pemantauan pertumbuhan ? b. Puskesmas
c. Posyandu
d. Klinik bersalin
e. Play grup
f. Taman kanak-kanak
3. Apakah pernah mendapatkan penyuluhan dan a. Ya
supervisi dari nakes dan kader PKK tentang b. Tidak pernah
pentingnya pemantauan pertumbuhan terhadap
balita ?
6 Penderita Tuberculosis paru mendapatkan Pengobatan sesuai standar
1. Apakah anggota keluarga menderita penyakit TB- a. Ya
Paru ? b. Tidak, jika tidak langsung ke
pertanyaan berikut (No 7)
2. Apakah anggota keluarga melakukan pengobatan a. Ya
TB Paru di puskesmas atau FKTP lainnya ? b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga rutin mengkonsumsi obat a. Ya
TB Paru? b. Tidak Rutin
4. Apakah ada petugas pengawas menelan obat TB di a. Ya
rumah dan tempat Kerja ? b. Tidak ada
5. Apakan anggota keluarga pernah mendapat a. Ya
penyuluhan tentang pengobatan TB paru dari b. Tidak pernah
nakes, atau kader PKK ?
7 Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur
1. Apakah anggota keluarga menderita penyakit tidak a. Ya
menular (hipertensi, DMN,Jantung, dll) ? b. Tidak
 2. Apakah diwilayah saudara tersedia posbindu PTM a. Ya
yang befungsi dengan baik ? b. tidak
3. Apakah anggota keluarga pernah mendapat a. Ya
konseling UBM dari puskesmas atau FKTP dan RS b. Tidak Pernah
?
4. Apakah anggota keluarga mengikuti senam atau a. Ya
aktifitas fisik dikalangan masyarakat ? b. Tidak Pernah
5. Apakah dilakukan pembatasan kandungan garam a. Ya
pada makanan dan tambahan bahan makanan b. Tidak dilakukan
8 Penderita gangguan jiwa mendapat pengobatan dan tidak ditelantarkan
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita a. Ya
gangguan jiwa ? b. Tidak, jika tidak langsung ke
pertanyaan berikut (No 9)
2. Apakah anggota keluarga (penderita Kelainan jiwa) a. Ya
mendapat pelayanan terpadu PTM di FKTP b. Tidak
3. Apakah pernah mendapat penyuluhan dari nakes a. Ya
atau kader PKK tentang Pengobatan, perlakuan b. Tidak pernah
terhadap penderita gangguan jiwa
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
1. Apakah anggota keluarga (kepala keluarga) a. Ya
merokok b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga (kepala keluarga a. Ya
merokok) mendapatkan penyuluhan UBM dari b. Tidak
nakes,Pemuka agama ?
3. Apakah di tempat kerja (kepala Keluarga) terdapat a. Ya
pemberklakuan kawasan dilarang merokok ? b. Tidak terdapat
4. Apakah anggota keluarga pernah mendapat a. Ya
penyuluhan dari nakes, pemuka agama tentang b. Tidak pernah
bahaya merokOK
5. Apakah keluarga mengetahui batas usia pembeli a. Ya
rokok b. Tidak tau
10 Keluarga mempunyai /memiliki sarana air bversih
1. Apakah tersedia air bersih di wilayah saudara a. Ya
b. Tidak tersedia
2. Apakah keluarga memiliki sarana air bersih sendiri a. Ya
b. Tidak memiliki
3. Apakah pernah mendapatkan penyukluhan dari a. Ya
nakes atau di fasyankes tentang pentingnya b. Tidak pernah
penggunaan air bersih
11 Keluarga mempunyai akses/menggunakan jamban sehat
1. Apakah memiliki jamban sehat sendiri a. Ya
b. Tidak memiliki
2. Apakah ditempat kerja (anggota Keluarga) tersedia a. Ya
jamban sehat (Kantor, sekolah, perguruan tinggi) b. Tidak tersedia
3. Apakah pernah mendapatkan penyuluhan dari a. Ya
nakes atau fasyankes tentang pentingnya b. Tidak pernah
penggunaan jamban sehat
12 Keluarga sudah menjadi anggota jaminan kesehatan nasionalk (JKN)
1. Apakah keluarga menjadi anggota JKN ? a. Ya
b. Tidak
2. Apakah saudara menggunakan kartu JKN di a. Ya
 fasilitas Yankes ? b. Tidak menggunakan,
karena...................
...........................................
......................
3. Apakah tersedia pelayanan kepesertaan JKN yang a. Yas
mudah dan efisien di setiap fasyankes ? b. Tidak tersedia

Mengetahui Kendari,....../..............2020
Kepala UPTD Puskesmas Mekar Yang melaksanakan pendataan

Anwar, SKM, M.Kes (...................................................)

Nip. 19750107 200604 1 012