FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

NAMA KEPALA KELUARGA : Tn. S

WAKTU PENGKAJIAN : 26/10/2022

I. DATA SUBYEKTIF
A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1. Struktur Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 6 Tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesa
Pendidikan : S1
Penghasilan per Bulan : 3.200.00
Pekerjaan : Pensiuan PNS
Pertemuan ke : ke-1
Alamat : RT 1 RW 9 No Desa : Banjardowo
Usia pertama kali menikah :
Suami : 36 tahun
Istri : 23 tahun
Jumlah pernikahan
Suami : 1 kali
Istri : 1 kali
Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan : ± 1km
Alat transportasi keluarga : Mobil
2. Anggota Keluarga

Nama/Usia/ Hubungan
No Pendidikan Pekerjaan
Jenis Kelamin Keluarga Ket

1 Tn. S Suami S1 Pensiun

2 Ny. S Istri S1 PNS
3 An. M Anak S1 Guru
4 Nn. M Anak SMP Pelajar
Genogram:

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien

3. Status Kesehatan Keluarga 6 Bulan Terakhir (Semua Jenis Penyakit)

No Nama Umur Jenis Kelamin Jenis Penyakit Tempat Berobat

1 Ny. S 55 tahun P Insomnia

4. Status Kesehatan Keluarga Saat Survey Terakhir (Semua Jenis Penyakit)

No Nama Umur Jenis Kelamin Jenis Penyakit Tempat Berobat

5. Status Imunisasai Keluarga

 No Nama Riwayat Imunisasi

BCG TT DPT Hepatitis Campak

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1 Tn. S LENGKAP
2 Ny. S LENGKAP
3 An. M LENGKAP
4 Nn. M LENGKAP

6. Pengambil Keputusan dalam keluarga: Suami

7. Kematian Anggota Keluarga (dalam 1 atau 5 tahun terakhir)

Jenis Penyebab Bulan/tahun

No Nama Umur
Kelamin kematian

Pegetahuan tentang kesehatan umum, KIA, sumber informasi dan implementasinya

No Komponen Pengetahuan Tahu Tidak Implementasi

1 Cuci tangan √ Sudah mengetahui 6

langkah cuci tangan

2 Persalinan dengan nakes √ Iya di rumah sakit

3 Merokok dalam rumah √ Iya anak laki-laki merokok

dirumah

4 Penggunaan air bersih √ Iya menggunakan PDAM

5 ASI eksklusif √ Iya semua anaknya ASI

ekslusif

6 Menimbang bayi dan balita √ Iya, saat posyandu

7 Makan buah-buahan sayur setiap hari √ Iya setiap hari

mengonsumsi sayuran dan
buah

8 Memberantas jentik nyamuk √ Iya menguras bak 1x

seinggu

9 Ventilasi rumah √ 3 jendela dibuka

10 Melakukan aktifitas fisik setiap hari √ Iya keluarga selalu

 melakukan ativitas fisik
setiap hari

11 Lantai rumah √ ubin

12 Pengelolaan limbah rumah tangga √ Ada jadwl rutin

pengambilan limbah
sampah

13 Sistem pengelolaan air minum √ Menggunakan air isi ulang

14 Jarak kandang ternak dengan rumah √ Tidak memiliki kendang

15 Penggunaan jamban sehat √ Mengunakan sapiteng

sendiri

B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Kebiasaan makan
Ibu mengatakan dalam keluarga selalu makan bersama dengan suami dan anaknya saat makan
malam, karena saat makan siang anaknya memiliki aktivitas masing-masing, biasanya menu
makanan yang dimakan ada karbohidrat berupa nasi, protein berupa telur atau ikan serat
berupa sayuran dan buah.
2. Pola Istirahat
Ibu mengatakan akhir-akhir ini mengalami gangguan pola tidur.
Bapak mengatakan tidur malam 7-8 jam.
An. M mengatakan tidur malam 6-8 jam dan tidur siang ± 2 jam
Nn. M mengatakan tidur malam 7-8 jam dan tidur siang ± 2 jam
3. Pola Eliminasi
Ibu, bapak, An. M dan Nn. M mengatakan masih rutin BAB setiap pagi hari dan BAK 4-5 x dalam
sehari.
4. Personal Hygiene
Ibu, bapak, An. M dan Nn. M mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2-3x sehari dan keramas
setiap 2 hari sekali dan sudah mengetahui cara cebok yang benar yaitu dari depan ke belakang.

C. FAKTOR LINGKUNGAN

1. Rumah
a. Perumahan:
Ventilasi : Baik Cukup Kurang
Lantai rumah: Ubin Semen Tanah
Dinding Tembok Kayu/Papan
b. Sumber Air Bersih
Sumur/Pompa Mata air Sungai Lain-lain
Kondisi air :
Memenuhi syarat kesehatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan
 c. Kepemilikikan jamban : Ada / Tidak
Ketersediaan air bersih : Ada / Tidak

d. SPAL
Selokan/Got Empang Sembarangan
e. Pembuangan Tinja :
Septik tank Cubluk Cemplung
Sungai/selokan Sembarangan tempat
f. Kandang : Ada/tidak Jenis binatang ........................

2. Denah rumah

KM DP WC

RK KM

2
T

KM
RT
1

Keterangan:

KM = KAMAR
RT = RUANG TAMU
RK = RUANG KELUARGA
DP = DAPUR
WC = TOILET
T = TERAS RUMAH
G = GARASI
= SAPITENG

DATA REMAJA PUTRI

1. Remaja Putri (10-19 tahun) yang belum menikah
Nama : Nn. M
Usia : 15 tahun
Pendidikan terakhir : SD
a. Kebiasaan remaja putri yang berhubungan dengan kesehatan
 ( ) Merugikan, seks bebas/masturbasi/tidak menjaga kesehatan
( √ ) Tidak merugikan
b. Apakah sudah haid?
( ) Belum haid
( √ ) Sudah haid,
Sejak usia berapa? ( √ ) <12 tahun ( ) 12-18 tahun
Ada gangguan haid: ya/tidak*, sebutkan
Berapa kali Anda mengganti pembalut dalam sehari?
( ) 1 kali ( √ ) 2-4 kali ( ) >4 kali ( ) tidak pernah haid sampai usia > 19 th
c. Apa yang diketahui tentang organ reproduksi?
( √ ) Tahu, jelaskan : suatu alat reproduksi yang digunakan untuk berkembang biak
Sumber informasi, sebutkan : sekolah
( ) Tidak tahu
d. Adakah keluhan anemia (lemah, letih, lesu, pusing, kunang-kunang, dll)
( ) Ada, sudah berapa lama? ……………………….
( √ ) Tidak ada
e. Adakah keluhan di sekitar reproduksi interna dan eksterna
( ) Ada, sebutkan
( √ ) Tidak ada
f. Dengan siapa anda berkonsultasi jika ada keluhan reproduksi
( ) keluarga
( √ ) nakes
( ) Orang lain
( ) Tidak konsultasi, alasannya
g. Apa yang anda ketahui tentang pengertian kesehatan reproduksi
( √ ) Tahu, jelaskan : Kesehatan organ reproduksi yang tidak memiliki gejala atau masalah kesehatan
Sumber informasi: sekolah
( ) Tidak tahu
h. Pernahkah mendengar tentang PMS (penyakit menular seksual/ kelamin)?
( √ ) Pernah, sumber informasi: sekolah
( ) Tidak pernah
i. Bagaimana pendapat tentang hamil di usia remaja?
( ) Setuju, alasan
( √ ) Tidak setuju, alasan : karena usianya masih muda
( ) Tidak tahu
j. Apakah anda tahu tentang NAPZA?
( √ ) Ya, jelaskan : narkoba atau obat terlarang
( ) Tidak tahu
k. Apakah Anda melakukan kebiasaan yang merugikan bagi kesehatan?
( ) Merokok / Minum alcohol / Narkoba *lingkari
( √ ) Tidak
l. Apakah anda tahu ada posyandu remaja di wilayah ini?
 ( ) Ya ( √ ) Tidak
2. Lansia (Menopause-Andropause)
Nama : Ny. S
Jenis kelamin :P
a. Berapa usia anda saat ini?
( √ ) 45-59 tahun
( ) 60-70 tahun
( ) 70-90 tahun
( ) >90 tahun
b. Pemeriksaan lansia
( ) Ya, kemana
( √ )Tidak, alasan : ibu mengatakan keadaannya masih sehat dan mampu melakukan aktivitas sendiri
c. Apakah anda pernah mengalami gejala sebagai berikut:
( ) Pusing atau sakit kepala, sejak kapan …………………………….
( ) Gangguan haid, mens sudah tidak teratur sejak 1 tahun terakhir
( ) Perasaan panas dan berkeringat di malam hari, sejak kapan ……..
( √ ) Sulit tidur, sejak ± 3 bulan yang lalu
( ) Gairah seksual menurun, sejak kapan ……………………………
( ) Pengecilan organ-organ seks dan rontoknya rambut disekitar daerah kemaluan dan ketiak (untuk
laki-laki), sejak kapan………………………………
( ) Vagina terasa kering (untuk perempuan), sejak kapan …………...
( ) Nyeri pinggang, sejak kapan…........................................................
( ) Sukar menahan buang air kecil, sejak kapan....................................
( ) Mudah lelah, sejak kapan ................................................................
( ) Emosi tidak stabil, sejak kapan.........................................................
( ) Apakah lansia sudah menopause/andropause: Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakah anda pernah atau sedang mengidap penyakit tertentu?
( ) Ya, sebutkan
( √ ) Tidak
e. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari Anda?
( √ ) Mandiri (wiraswasta, bercocok tanam, beternak, pensiunan)
( ) Tidak bekerja
f. Perilaku kebiasaan hidup yang berhubungan pada kesehatan Lansia
( ) Merugikan : Merokok/miras/minum jamu/ tidak menjaga hygiene *lingkari
( √ ) Tidak merugikan
*) Bila ada posyandu lansia
g. Apakah anda tahu ada posyandu lansia di wilayah ini?
( ) Ya ( √) Tidak
h. Apakah anda mengunjungi posyandu lansia?
( ) Ya, frerkuensi: teratur / tidak teratur
( √ ) Tidak, alasannya: ibu mengatakan di sini tidak ada posyandu lansia

II. DATA OBYEKTIF

(Diisi data objektif seluruh anggota keluarga yang meliputi K/U. Kesadaran, TTV dan status present)
 A. Tn. S
1. Keadaan umum : composmentis
2. TTV
a. Tensi : 120/100
b. Suhu : 36,6 °C
c. Pernafasan : 24x/menit
d. Nadi 80x/menit
3. Status present : DBN
B. Ny. S
1. Keadaan umum : composmentis
2. TTV
a. Tensi : 120/70
b. Suhu : 36 °C
c. Pernafasan : 24x/menit
d. Nadi 88x/menit
3. Status present : DBN
C. An. M
1. Keadaan umum : composmentis
2. TTV
a. Tensi : 120/90
b. Suhu : 36,3 °C
c. Pernafasan : 24x/menit
d. Nadi 88x/menit
3. Status present : DBN
D. Nn. M
1. Keadaan umum : composmentis
2. TTV
a. Tensi : 110/80
b. Suhu : 35,6 °C
c. Pernafasan : 22x/menit
d. Nadi 80x/menit
3. Status present : DBN

III. ASSESSMENT
1. Diagnosa kebidanan :Lansia 55 tahun, kurangnya keefektifakan keluarga dalam
berhubungan dan kurangnya pengetahuan mengenai masalah Kesehatan dan posyandu
lansia
2. Masalah
3. Kebutuhan
4. Diagnosa/masalah potensial : Insomnia
5. Kebutuhan terhadap tindakan segera

IV. PLANING
Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh meliputi :
1. Menjelaskan kepada keluarga bahwa ibu mengalami Insomnia
2. Menjelaskan ke pada keluarga bahwa insomnia atau gangguan pola tidur ini berhubungan
dengan faktor menua yang ditandai sering terbangun di malam hari saat tidur dan tidur yang
tidak nyenyak.
 3. Memberi tahu ibu bagaimana cara mengatsi insomnia atau gangguan pola tidur yaitu
dengan memulai tidur pada jam 8 malam, makan yang cukup pada satu jam sebelum tidur,
lingkungan yang nyaman dan aman, hindari kebisingan dan kurangi aktivitas sebelum tidur.
4. Memberitahu keluarga untuk melakukan pemeriksaan rutin atau mengikuti posyandu lansia
dan remaja.
5. Memberitahu keluarga bahwa bahaya merokok bagi Kesehatan.
6. Menganjurkan keluarga untuk rutin memeriksakan diri dan menjalankan olahraga secara
teratur.

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

14.50 Memeberitahu keluarga bahwa ibu 1. Keluarga sudah mengetahui masalah

mengalami masalah gangguan tidur gangguan tidur yang dialami ibu
atau insomnia 2. Keluarga sudah mengetahui hasil
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan pemeriksaan.
1. Keadaan umum :composmentis
2. TTV
a. Tensi : 120/70
b. Suhu : 36 °C
c. Pernafasan : 24x/menit
d. Nadi 88x/menit
4. Status present : DBN

15.00 Melakukan pengkajian masalah 1. Keluarga sudah memahami apa

gangguan tidur yang dialami klien, penyebab klien mengalami
penyebab gangguan tidur. gangguan tidur
Hasil : klien sering terbangun di malam 2. Keluarga sudah mengetahui
hari tidur yang kurang nyenyak. bagimana mengatsai gangguan tidur
1. Menganganjurkan klien untuk pada klien.
mengatur pola tidur yaitu tidur
malam di jam 20.00-04.00 dan
siang di jam 12.00-14.00
2. Menganjurkan keluarga untuk
memberikan tempat istirahat
yang nyaman dan aman, tidak
panas dan hindari kebisingan.
3. Meningkatkan aktivitas sehari-
hari dan kurangi aktivitas
sebelum tidur.
4. Menganjurkan kllien untuk
makan yang cukup 1 jam
sebelum tidur.
1. Menganjurkan keluarga untuk 1. Keluarga mengatakan iya dan sudah
melakukan pemeriksaan rutin dan memahaminya.
mengikuti posyandu lansia dan
remaja

2. Menganjurkan keluarga untuk

selalu memeriksakan ksehatan
rutin di faskes dan melakukan
olahraga rutin.