PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

TA. 2020/2021

REKAPITULASI PENGKAJIAN KOMUNITAS

1. Lingkungan Fisik

a. Lokasi Daerah Binaan :

b. Batasan Daerah :
Utara :
Selatan :
Barat :
Timur :
c. Luas Daerah :
d. Fasilitas :
 Tempat Ibadah :
 TempatPelayanan Kesehatan :
 Pembelajaran ( Sekolah ) :
 Pembelanjaan ( Pasar / Toko ) :
e. e. Struktur Pemerintahan :

2. Data Demografi
a. Distribusi Pendduduk Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin

No Umur Jenis Kelamin

Laki-laki % Perempuan % Total %
1 0 sampai 1 tahun
2 2 sampai 5 tahun
3 6 sampai 12 tahun
4 13 sampai 21 tahun
5 22 sampai 35 tahun
6 36 sampai 54 tahun
7 > 55 Tahun
Total

b. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan

No Pendidikan Laki-laki % Perempuan %

1 Belum Sekolah
2 TK
3 SD
4 SMP
5 SMA
6 PT
7 Kursus
8 Putus Sekolah
 SD
 SMP
 SMA
 PT
9 Tidak Sekolah
Total
 c. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

No Jenis Pekerjaan Laki-laki % Perempuan %

1 PNS
2 ABRI
3 Petani
4 Buruh
5 Supir
6 Dagang
7 Pegawai Swasta
8 Wira Usaha
9 Pensiunan
10 Nelayan
11 Tidak Bekerja
12 Belum Bekerja
Jumlah

d. Distribusi Penduduk berdasarkan Agama

No Agama Yang dianut Frekuensi %

1 Islam
2 Kristen
3 Hindu
4 Budha
5 Kepercacaan
Jumlah

e. Distribusi Penduduk Berdasarkan Penghasilan

No Pendapatan / bln Laki-laki % Perempua %

n
1 < 200.000
2 200.000 - 350.000
3 350.000 – 500.000
4 > 500.000
Jumlah

f. Tipe Keluarga

No Tipe keluarga Frekuensi Presentase

1 Nuclear Family
2 Extended Family
3 Dll
Jumlah

g. Tahap Perkembangan Kelurga

No Saat ini Frekuensi Presentase

1 Keluarga baru Menikah
2 Keluarga dengan anak Baru Lahir
3 Keluarga dengan anak Prasekolah
4 Keluarga dengan anak Usia Sekolah
5 Keluarga dengan anak Usia Remaja
6 Keluarga dengan anak Dewasa
7 Keluarga Usia Baya
8 Keluarga Lansia
Jumlah
Data Lingkungan Fisik
A. Perumahan
1. Tipe Perumahan

No Tipe rumah Frekuensi Presentase

1 Permanen
2 Semi permanen
3 Tidak Permanen
Jumlah

2. Status Kepemilikan rumah

No Kepemilikan Frekuensi Presentase

1 Milik Sendiri
2 Numpang
3 Sewa
Jumlah

3. Jenis Lantai

No Lantai Frekuensi Presentase

1 Tanah
2 Papan
3 Tegel
4 Semen
5 Keramik
Jumlah

4. Sistem Ventilasi rumah

No Jendela Frekuensi Presentase

1 Ada
2 Tidak Ada
Jumlah

5. Sistem Pencahayaan Rumah pada Siang Hari

No Pencahayaan Frekuensi Presentase

1 Terang
2 Remang-remang
3 Gelap
Jumlah

6. Jarak Rumah dengan Tetangga

No Jarak Rumah Frekuensi Presentase

1 Bersatu
2 Dekat
3 Terpisah
Jumlah

7. Halaman Disekitar Rumah

No Halaman Frekuensi Presentase

1 Ada
2 Tidak Ada
 Jumlah

8. Pemanfaatan Perkarangan Rumah

No Pemanfaatan Perkarangan Frekuensi Presentase

1 Kebun
2 Kolam
3 Taman
4 Tidak Dimanfaatkan
Jumlah

B. Sumber Air Bersih

1. Sumber Air Bersih Untuk Memasak

No Sumber Air Frekuensi Presentase

1 PAM
2 Sumur
3 Air Mineral
Jumlah

2. Sumber Air Bersih Untuk Minum

No Sumber Air Frekuensi Presentase

1 PAM
2 Sumur
3 Air Mineral
Jumlah

3. Sistem Pengolahan Air Minum

No Pengolahan Frekuensi Presentase

1 Di Masak
2 Tidak Di Masak
Jumlah

4. Sumber Air Bersih Untuk Mandi dan mencuci

No Sumber Air Frekuensi Presentase

1 PAM
2 Sumur
3 Air Sungai
Jumlah

5. Jarak Sumber Air dengan Septik Tank

No Jarak Frekuensi Presentase

1 Kurang dari 10 M
2 Lebih dari 10 M
Jumlah

6. Tempat Penampungan Air Sementara

No Penampungan Frekuensi Presentase

1 Bak
2 Ember
3 Gentong
4 Lain-lain
Jumlah

7. Kondisi Tempat Penampungan air

No Kondisi Tempat Frekuensi Presentase
1 Tertutup
2 Terbuka
Jumlah

8. Kondisi Air

No Kondisi Air Frekuensi Presentase

1 Berwarna
2 Berbau
3 Berasa
4 Tidak Berasa / Tidak Berwarna
Jumlah

C. Sistem Pembuangan Sampah

1. Pembuangan Sampah

No Sistem Pembuangan Frekuensi Presentase

1 Tempat Pembuangan Umum
2 Di Sungai
3 Di Timbun
4 Di Bakar
5 Di Sembarang Tempat
Jumlah

2. Tempat Penampungan Sampah Sementara

No Penampungan Sementara Frekuensi Presentase

1 Ada
2 Tidak Ada / Sembarangan
Jumlah

3. tempat Penampungan Sampah Sementara

No Kondisi Penampungan Frekuensi Presentase

1 Terbuka
2 Tertutup
Jumlah

4. Jarak Tempat Penampungan sampah dengan Rumah

No Jarak dengan Rumah Frekuensi Presentase

1 Kurang dari 5 M
2 Lebih dari 5 M
Jumlah

D. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

1. Kebiasaan Keluarga Buang Air besar

No Sistem Pembuangan Frekuensi Presentase

1 WC
2 Sungai
3 Sembarangan Tempat
Jumlah

2. Jenis Jamban Yang Digunakan

No Jenis Jamban Frekuensi Presentase

1 Cemplung Terbuka
2 Cemplung Tertutup
3 Leher Angsa
4 Septik Tank
Jumlah

3. Sistem Pembuangan Limbah

No Tempat Pembuangan Frekuensi Presentase

1 Resapan
2 Got
3 Sembarangan Tempat
Jumlah

E. Hewan Peliharaan
1. Kepemilikan Hewan Ternak Di Rumah

No Hewan Pemeliharaan Frekuensi Presentase

1 Ada
2 Tidak Ada
Jumlah

2. Letak Kandang

No Letak Kandang Frekuensi Presentase

1 Dalam Rumah
2 Luar Rumah
Jumlah

3. Kondisi Kandang

No Kondisi Kandang Frekuensi Presentase

1 Terawat
2 Tidak Terawat
Jumlah

4. Jarak Kandang dengan Rumah

No Jarak Kandang dengan Rumah Frekuensi Presentase

1 1-3 Meter
2 5-10 Meter
3 Hanya berbatas dengan dinding
Rumah
4 Dll
Jumlah

3.Kondisi Kesehatan Umum

A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana Pelayanan Yang Paling dekat

No Sarana Kesehatan terdekat Frekuensi Presentase

1 Puskesmas
2 Praktek Biasa
3 Balai Pengobatan
4 Dll
Jumlah

2. Tempat Berobat Keluarga

No Tempat Berobat Keluarga Frekuensi Presentase
1 Puskesmas
2 Rumah Sakit
3 Dokter Praktek Swasta
4 Bidan / Perawat
5 Balai Pengobatan / Poliklinik
Jumlah

3. Kebiasaan Sebelum Minum Obat

No Kebiasaan Sebelum Berobat Frekuensi Presentase

1 Beli Obat
2 Jamu
3 Tidak Ada
Jumlah

4. Sumber Pendanaan Kesehatan keluarga

No Pendanaan Kesehatan Frekuensi Presentase

1 Askes
2 Askeskin
3 Dana Sehat
4 Umum
Jumlah

5. Penyakit yang Sering di Derita Keluarga dalam 6 Bulan Terakhir

No Jenis Penyakit Frekuensi Presentase

1 Batuk Pilek
2 Asma
3 TBC
4 Thipoid
5 Asam Urat
6 Hipertensi
7 Lain-lain
8 Tidak Ada
Jumlah

6. Apakah ada Anggota Keluarga yang Merokok di dalam Rumah

No Keluarga Merokok di dalam Rumah Frekuensi Presentase

1 Ada
2 Tidak Ada
Jumlah

7. Apakah anggota keluarga ada melakukan aktifitas fisik ( olah raga )

No Keluarga Melakukan olah raga Frekuensi Presentase

1 Ada
2 Tidak Ada
Jumlah

B. Ibu Hamil
1. Nama Ibu : .........................
2. Tinggi badan ibu : ............................
3. Berat badan ibu sebelum hamil………..kg
4. Berat badan ibu saat ini ............ kg
5. Pekerjaan : .............................
 6. Berapa jumlah anak ibu yang hidup.................orang
7. Jumlah Ibu Hamil
No Jumlah Ibu Hamil Frekuensi Presentase
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

8. Usia Kehamilan

No Usia Kehamilan Frekuensi Presentase

1 Trisemester I
2 Trisemester II
3 Trisemester III
Jumlah

9. Frekuensi Kehamilan

No Kehamilan Berapa Frekuensi Presentase

1 1
2 2
3 3
4 Lebih dari 3
Jumlah

10. Usia Ibu Hamil

No Usia Ibu Hamil Frekuensi Presentase

1 < 20 th
2 20 – 35 th
3 Lebih dari 35 th
Jumlah
11. Tempat Periksa Kehamilan

No Tempat Periksa Kehamilan Frekuensi Presentase

1 Puskesmas
2 Bidan
3 Rumah Sakit
4 Dukun
Jumlah

12. Frekuensi Periksa Kehamilan

No Periksa Kehamilan Frekuensi Presentase

1 2 Kali
2 4 Kali
3 6 Kali
4 Tidak Pernah
Jumlah

13. Imunisasi TT

No Imunisasi TT Frekuensi Presentase

1 Lengkap
2 Tidak lengkap
Jumlah

14. Penyakit Yang Di Derita Ibu Hamil

N0 Penyakit Yang di derita Frekuensi Presentase

1 Hipontensi
2 Hipertensi
3 Anemia
4 Bengkak
5 Mual/Muntah
6 Varises
7 Tidak ada keluhan
Jumlah

15. Apakah ibu pernah memeriksa kadar Hb selama kehamilan

No memeriksa kadar Hb selama kehamilan Frekuensi Presentase

1 Ya,Nilai……
2 Tidak
Jumlah

16. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil

No meminum pil penambah darah selama hamil Frekuensi Presentase

1 Ya, diminum rutin 1x sehari
2 Ya, kadang -kadang
3 Tidak Diminum
4 Tidak mendapatkan pil penambah darah
Jumlah

C. Ibu Menyusui / Meneteki

1. Jumlah Ibu Meneteki

No Jumlah Buteki Frekuensi Presentase

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

2. Sejak Kapan ibu mulai memberikan ASI kepada bayi

No mulai memberikan ASI kepada bayi Frekuensi Presentase

1 Segera setelah bayi lahir
2 Segera setelah ASI keluar
3 Tidak ingat
4 Jumlah
3. Apakah ASI yang pertama kali keluar langsung ibu berikan pada bayi ?
No ASI yang pertama kali keluar diberikan pada bayi Frekuensi Presentase
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

4. Berapa kali Ibu menyusui bayi dalam sehari semalam

No menyusui bayi dalam sehari semalam Frekuensi Presentase
1 3 – 5 kali
2 Setiap kali bayi menangis
3 Sebanyak yang diidnginkan bayi
4 Jumlah

5. Lama Ibu Menyusui

No Lama Menyusui Frekuensi Presentase

1 1 – 4 bulan
2 6 bulan
3 1 tahun
4 2 ahun
Jumlah
 6. Menurut Ibu, apa yang di maksud dengan ASI eksklusif

No ASI eksklusif Frekuensi Presentase

1 Bayi hanya diberi ASI saja sampai umur 6
bulan
2 Menyusui dan memberi susu formula sampai
umur 2 tahun
3 Menyusui, memberi susu formula dan
memberi makan
Jumlah

7. Apakah ibu berencana memberikan ASI eksklusif kepada bayi ibu

No ASI eksklusif Frekuensi Presentase

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

8. Apakah ibu ada masalah dalam menyusui

No masalah dalam menyusui Frekuensi Presentase

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

9. Jika Ya, apa sebabnya

No masalah dalam menyusui Frekuensi Presentase

1 ASI sedikit
2 Puting susu terbenam
3 Puting susu lecet
4 Adanya penyakit pada payudara
5 Dll
Jumlah

10. Bagaimana cara Ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi Ibu

No Mengatasi masalah dalam menyusui Frekuensi Presentase

1 Konsultasi ke pelayanan kesehatan
2 Minum obat tradisional
3 Dibiarkan saja
4 Dll
Jumlah
11. Menurut Ibu, bagaimana cara menyusui yang baik dan benar

No Cara menyusui yang baik dan benar Frekuensi Presentase

1 Sambil berbaring
2 Ibu menyusui dengan posisi duduk, bayi
digendong dan perut bayi menempel ke perut ibu
sambil memandang bayi.
3 Sesuka hati
4 Dll
Jumlah

12. Setelah selesai bayi disusui, apa yang ibu lakukan pada bayi

No apa yang ibu lakukan pada bayi selesai disusui Frekuensi Presentase
1 Ditidurkan
2 Disendawakan
3 Di timang-timang
4 Dll
Jumlah

13. Bagaimana cara menyendawakan bayi yang benar

No apa yang ibu lakukan pada bayi selesai disusui Frekuensi Presentase
1 Menepuk punggung bayi
2 Meletakkan bayi di pundak Ibu sambil menepuk
punggung bayi
3 Membiarkan bayi sendawa sendiri
4 Dll
Jumlah

D. KELUARGA BERENCANA
1. Jumlah pasangan usia subur

No PUS Frekuensi Presentase

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

2. Pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB

No Akseptor KB Frekuensi Presentase

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

3. Jenis Kontrasepsi yang dipakai

No Jenis Kontrasepsi Frekuensi Presentase

1 IUD
2 Suntik
3 Pil
4 Susuk
5 Tubektomi
6 Kalender
Jumlah

4. Jika tidak berKB,apa alasannya

No Alasan tidak ber KB Frekuensi Presentase

1 Dilarang suami
2 Tidak cocok dengan alat KB
3 Ingin mendapatkan anak lagi
4 Dll
Jumlah

5. Keluhan ibu selama ber KB

No Jenis Kontrasepsi Frekuensi Presentase

1 Haid tidak teratur
2 Keputihan
3 Perubahan berat badan
4 Pusing
5 Perdarahan
6 Dll
Jumlah
 6. Dimana ibu memperoleh layanan KB

No Jenis Kontrasepsi Frekuensi Presentase

1 RS
2 Puskesmas
3 Praktek dokter
4 Praktek Bidan
5 Dll
Jumlah

E. BAYI (0-12 BULAN)

1. Jumlah bayi ( 0-12 bulan )

No bayi ( 0-12 bulan ) Frekuensi Presentase

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

2. Usia bayi : ........................ bulan

3. Berat Badan saat ini : ........................ kg
4. Panjang badan saat ini : ........................ cm
5. Bayi ibu mendapatkan ASI eksklusif ( ASI saja selama 6 bulan )

No ASI eksklusif Frekuensi Presentase

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

6. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI (MP-ASI)

No makanan pendamping ASI (MP-ASI) Frekuensi Presentase

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

7. Pada saat umur berapa, bayi diberi makanan tambahan

No Umur diberikan makannan tambahan Frekuensi Presentase

1 < 6 bulan
2 > 6 bulan
Jumlah

8. Apakah bayi ibu selalu ditimbang berat badannya

No ditimbang berat badannya Frekuensi Presentase

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

9. Jika ya, dimana ibu menimbang berat badannya

No Tempat menimbabg BB Frekuensi Presentase

1 RS
2 Puskesmas
3 Praktek dokter
 4 Praktek Bidan
5 Dll
Jumlah

10. Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan sesuai dengan usia anak ibu

Status imunisasi

Umur BCG Hepatitis B DPT Polio Campak

1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

F. BALITA

1. Jumlah Balita

No Balita Frekuensi Presentase

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

2. Kebiasaan ke Posyandu

No Kebiasaan Frekuensi Presentase

1 Ke posyandu
2 Tidak Ke posyandu
Jumlah

3. Imunisasi balita

No Imunisasi Frekuensi Presentase

1 Lengkap
2 Belum lengkap
3 Tidak Lengkap
Jumlah

4. Kepemilikan Kartu menuju sehat

No KMS Frekuensi Presentase

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

5. Hasil Penimbangan Balita

No Hasil penimbangan balita kms Frekuensi Presentase

1 Hijau
2 Di Atas hijau Kuning
3 Di Bawah Titik
4 Di Bawah merah
Jumlah
 6. Berapa kali Balita menggosok gigi dalam sehari

No menggosok gigi dalam sehari Frekuensi Presentase

1 1 kali
2 2 kali
3 Lebih dari 2 kali
4 Tidak pernah
Jumlah

7. Penyakit yang pernah diderita dalam satu bulan terakhir

No Penyakit yang diderita Frekuensi Presentase

1 Batuk pilek
2 Demam
3 Diare
4 Campak
5 Cacingan
6 Dll
Jumlah

G. ANAK SEKOLAH (6-12 TAHUN)

1. Jumlah anak sekolah

No anak sekolah Frekuensi Presentase

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

2. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari

No makan dalam sehari Frekuensi Presentase

1 1 kali
2 2 kali
3 3 kali
Jumlah

3. porsi makanan yang dihabiskan anak usia sekolah dalam sekali makan

No Porsi sekali makan Frekuensi Presentase

1 1 piring makan
2 > 1 piring makan
3 < 1 piring makan
Jumlah

4. Jenis makanan apa yang biasa diberi pada anak usia sekolah sehari-hari

No Jenis makanan Frekuensi Presentase

1 Nasi + sayur + lauk pauk + buah
2 Nasi + sayur + lauk pauk
3 Nasi + sayur
4 Nasi + lauk pauk
5 Dll
Jumlah

5. Kegiatan apa yang dilakukan anak usia sekolah ibu diluar waktu sekolah

No Kegiatan dilakukan di luar waktu sekolah Frekuensi Presentase

1 Mengaji
2 Les tambahan
3 Belajar kelomok
4 Menonton TV
5 Bermain
Jumlah

6. Penyakit yang pernah diderita dalam satu bulan terakhir

No Penyakit yang diderita Frekuensi Presentase

1 Batuk pilek
2 Demam
3 Diare
4 Campak
5 Cacingan
6 Dll
Jumlah

H. REMAJA ( 13 – 21 TAHUN )

1. Jumlah remaja

No remaja Frekuensi Presentase

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

2. kegiatan yang di lakukan saat ini

No Kegiatan yang di lakukan saat ini Frekuensi Presentase

1 Sekolah/kuliah
2 Bekerja
3 Sekolah sambil bekerja
4 Tidak ada kegiatan
Jumlah

3. Kegiatan Remaja Di Luar rumah

No Kegiatan Di Luar Rumah Frekuensi Presentase

1 Organisasi
2 Kursus
3 Karang taruna
4 Olah Raga
5 Wirid remaja
6 Kumpul dengan teman
7 Nonton TV
8 Lain-Lain
Jumlah

4. Bila anda mendapatkan suatu masalah berat, apa yang anda lakukan

No Mengatasi masalah berat Frekuensi Presentase

1 Bercerita ke keluarga / teman
2 Diam
3 MArah
4 Menggunakan NAPZA
Jumlah
 5. Menurut anda, apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba

No Penyebab menggunakan NAPZA Frekuensi Presentase

1 Coba- coba
2 Mengatasi masalah
3 Ingin dianggap orang hebat
4 Pengaruh lingkungan atau teman
Jumlah

6. Kebiasaan Remaja

No Kebiasaan remaja Frekuensi Presentase

1 Merokok
2 Berjudi
3 Suka ke luar rumah
4 Dll
Jumlah

I. LANSIA

1. Keluhan lansia

No Keluhan penyakit lansia Frekuensi Presentase

1 Ya
2 Tidak
Jumlah

2. Jenis penyakit yang di derita lansia

No Jenis penyakit Frekuensi Presentase

1 Asma
2 TBC
3 Hipertensi
4 DM
5 Reumatik
6 Katarak
7 Dll
Jumlah

3. Penanganan Penyakit Lansia

No Penanganan Penyakit Frekuensi Presentase

1 Sarana kesehatan
2 Non Medis
3 Diobati Sendiri
Jumlah

4. Penggunaan Waktu Senggang

No Waktu Senggang Frekuensi Presentase

1 Berkebun
2 Rekreasi
3 Senam
4 Lain-Lain
Jumlah

5. Kegiatan yang dilakukan untuk menjaga masalah kesehatan

No Kegiatan menjaga kesehatan Frekuensi Presentase

1 Jalan pagi
2 Senam pagi
3 Kegiatan rumah tangga
4 Lain-Lain
Jumlah

Bengkulu, …………………………… 2021

( )