FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT PRODI S1 KEPERAWATAN INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI Jl. KH.

Wachid Hasyim 65 Kediri 64114 Telp. (0354) 773299

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS A. Data Demografi 1. Distribusi Penduduk Berdasar Usia dan Jenis Kelamin No Nama Umur Jenis Kelamin Laki-laki % Perempuan % Total 1. 2. 3. 4. 5. 6. 2. Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan No Pendidikan Frekuensi 1 Belum sekolah 2 Tidak sekolah 3 TK 4 SD 5 SMP 6 SMA 7 Perguruan tinggi Total 3. Distrbusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan No Jenis pekerjaan 1 Pelajar /belumbekerja 2 Tidak bekerja 3 PNS 4 TNI/Polri 5 Pensiunan 6 Swasta Total 4. Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama No Agama yang dianut 1 Islam 2 Kristen 3 Hindu 4 Budha

Frekuensi

Frekuensi

Konghucu Total

B. Data Lingkungan Fisik 1. Perumahan a. Tipe perumahan No Tipe rumah 1 Permanen 2 Semi permanen 3 Tidak permanen Jumlah b. Status Kepemilikan Rumah No Kepemilikan 1 Milik sendiri 2 Numpang 3 Sewa Total c. Jenis lantai No 1 Tanah 2 Papan 3 Tegel 4 Semen Jumlah

Frekuensi

Frekuensi

Lantai

Frekuensi

d. Sistem ventilasi rumah No Jendela 1 Ada 2 Tidak ada Jumlah e. Sistem pencahayaan rumah pada siang hari No Pencahayaan 1 Terang 2 Remang-remang 3 Gelap Jumlah f. Jarak rumah dengan tetangga No Jarak Rumah 1 Bersatu 2 Dekat 3 Terpisah Jumlah

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

g. Halaman disekitar rumah No Jarak rumah 1 Ada 2 Tidak ada Jumlah h. Pemanfaatan pekarangan rumah No Pemanfaatan pekarangan 1 2 3 4 Kebun Kolam Kandang Tidak dimanfaatkan Jumlah

Frekuensi

Frekuensi

2. Sumber Air Bersih a. Sumber air untuk masak dan minum No Sumber air 1 PAM 2 Sumur 3 Air mineral Jumlah b. Sistem Pengolahan air minum No Pengolahan 1 Dimasak 2 Tidak dimasak Jumlah c. Sumber air untuk mandi dan mencuci No Sumber air 1 PAM 2 Sumur 3 Air sungai atau jublang Jumlah d. Jarak sumber air dengan septic tank No Jarak 1 Kurang dari 10 meter 2 Lebih dari 10 meter Jumlah e. Tempat penampungan air sementara No Penampungan 1 Bak 2 Ember 3 Gentong 4 Lain-lain

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Jumlah f. Kondisi tempat penampungan air No Kondisi tempat 1 Tertutup 2 Terbuka Jumlah g. Kondisi air No Kondisi air 1 Berwarna 2 Berbau 3 Berasa 4 Tidak berasa/tidak berwarna Jumlah 3. Sistem Pembuangan Sampah a. Pembuangan Sampah No Sistem Pembuangan 1 Tempat pembuangan umum 2 3 4 5 Di sungai Ditimbun Dibakar Disembarang tempat Jumlah

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

b. Tempat Penampungan Sampah Sementara No Penampungan sementara 1 2 Ada Tidak ada/sembarang Jumlah

Frekuensi

c. Kondisi tempat penampungan sampah dengan rumah No Kondisi penampungan Frekuensi 1 2 Terbuka Tertutup Jumlah

d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah No Jarak dengan rumah Frekuensi 1 Kurang dari 5 meter 2 Lebih dari 5 meter Jumlah

4. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga a. Kebiasaan keluarga buang air besar No Sistem pembuangan 1 WC 2 Sungai 3 Sembarang tempat Jumlah b. Jenis jamban yang digunakan No Jenis jamban 1 Cemplung 2 Plengsengan 3 Leher angsa Jumlah c. Sistem pembuangan air limbah No Tempat pembuangan 1 Resapan 2 Selokan 3 Sembarang tempat Jumlah 5. Hewan Peliharaan a. Kepemilikan hewan ternak dirumah No Hewan peliharaan 1 Dalam rumah 2 Luar rumah Jumlah b. Letak kandang No Letak kandang 1 Dalam rumah 2 Luar rumah Jumlah c. Kondisi kandang No Kondisi kandang 1 Terawat 2 Tidak terawat Jumlah C. Kondisi Kesehatan Umum 1. Pelayanan Kesehatan a. Sarana kesehatan yang paling dekat No Sarana kesehatan terdekat 1 Puskesmas

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

2 3 4

Praktik swasta Balai pengobatan Lain-lain Jumlah

b. Tempat berobat keluarga No Tempat berobat keluarga 1 2 3 4 Puskesmas Dokter praktik swasta Bidan/perawat Balai pengobatan/klinik Jumlah

Frekuensi

c. Kebiasaan sebelum berobat No Kebiasaan sebelum berobat 1 2 3 Beli obat bebas Jamu Tidak ada Jumlah

Frekuensi

d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga No Pendanaan kesehatan 1 Askes/astek 2 Dana sehat 3 JPS/Askin/Jamkesmas 4 Umum Jumlah

Frekuensi

e. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir No Jenis penyakit Frekuensi 1 Batuk pilek 2 Asma 3 TBC 4 Typhoid 5 Asam urat 6 Hipertensi 7 Lain-lain 8 Tidak ada Jumlah 2. Ibu Hamil dan Menyusui a. Jumlah pasangan usia subur No PUS 1 Ya 2 Tidak Jumlah

Frekuensi

b. Pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB No Akseptor KB 1 Ya, menggunakan KB 2 Tidak, menggunakan KB Jumlah c. Jenis kontrasepsi yang digunakan No Jenis kontrasepsi 1 IUD 2 Suntik 3 Pil 4 Susuk 5 Tubektomi 6 Kalender Jumlah d. Jumlah ibu hamil No Jumlah bumil 1 Ya (hamil) 2 Tidak (tidak hamil) Jumlah e. Usia kehamilan No Usia kehamilan 1 Trimester I 2 Trimester II 3 Trimester III Jumlah f. Frekuensi kehamilan No Kehamilan keberapa 1 I 2 II 3 III 4 Lebih dari III Jumlah g. Usia ibu hamil No Usia bumil 1 25-35 2 Lebih dari 35 Jumlah h. Tempat periksa kehamilan No Tempat periksa kehamilan 1 2 Puskesmas Bidan

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Lainnya Jumlah

i. Frekuensi periksa kehamilan No Pemeriksaan kehamilan 1 2 2 kali 4 kali Jumlah

Frekuensi

j. Imunisasi tetanus toksoid (TT) No Sarana kesehatan terdekat 1 2 Lengkap Tidak lengkap Jumlah

Frekuensi

k. Penyakit yang diderita ibu hamil No Penyakit yang diderita 1 Hipotensi 2 Anemia 3 Bengkak 4 Mual/muntah 5 Varises 6 Tidak ada keluhan Jumlah l. Jumlah ibu menyusui No Jumlah buteki 1 Ya meneteki 2 Tidak meneteki Jumlah m. Lama ibu menyusui No Lama menyusui 1 Kurang dari 1 bulan 2 1-4 bulan 3 5-12 bulan 4 Lebih dari 12 bulan Jumlah 3. Balita a. Jumlah balita No Balita 1 Ya, tergolong balita 2 Tidak, tergolong balita Jumlah

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

b. Kebiasaan posyandu No Kebiasaan 1 Ke Posyandu 2 Tidak ke posyandu Jumlah c. Imunisasi balita No Imunisasi 1 Lengkap 2 Belum lengkap 3 Tidak lengkap Jumlah d. Kepemilikan kartu menuju sehat No KMS 1 Ya memiliki 2 Tidak memiliki Jumlah e. Hasil penimbangan balita No Hasil penimbangan KMS 1 2 3 4 Hijau Di atas hijau kuning Di bawah titik-titk Di bawah merah Jumlah

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

4. Remaja a. Kegiatan remaja diluar sekolah No Kegiatan diluar sekolah 1 Keagamaan 2 Karang taruna 3 Olahraga 4 Lain-lain Jumlah b. Penggunaan waktu luang No Penggunaan waktu luang 1 2 3 4 Musik/TV Olahraga Rekreasi Keagamaan Jumlah

Frekuensi

Frekuensi

c. Kebiasaan remaja No Kebiasaan anak 1 Merokok 2 Alkohol 3 Tidak ada/lainnya Jumlah 5. Lansia a. Keluhan lansia No Keluhan penyakit lansia 1 Ya mengeluh 2 Tidak ada keluhan Jumlah b. Jenis penyakit yang diderita lansia No Jenis penyakit 1 Asma 2 TBC 3 Hipertensi 4 DM 5 Rematik 6 Katarak 7 Lain-lain Jumlah c. Penanganan penyakit lansia No Penanganan penyakit 1 Sarana kesehatan 2 Non-medis 3 Diobati sendiri Jumlah d. Penggunaan waktu senggang No Waktu senggang 1 Berkebun 2 Rekreasi 3 Senam 4 Lain-lain Jumlah

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

Frekuensi

ANALISA DATA No Data Subjektif

Data Objektif

Masalah Kesehatan

PENAPISAN MASALAH

Risiko timbulnya penyakit Risiko terjadi peningkata n angka kesakitan pada lansia Potensial masyarakat dalam meningkatk an kesehatan balita Sesuai dengan peran perawat komunitas Jumlah yang beresiko Besarnya resiko Kemungkinan untuk pendidikan kesehatan Minat masyarakat Kemungkinan untuk diatasi Sesuai dengan program pemerintah Sumber daya tempat Sumber daya waktu Sumber daya dana Sumber daya peralatan Sumber daya manusia Jumlah skor Kriteria Penapisan Ketersediaan sumber

Diagnosis Keperawa tan Komunita s

Keterangan: Skor : 0 : 5 :

0-5 Paling rendah Paling tinggi

PRIORITAS MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN

No Diagnosis keperawat an komunitas Tuju an Sasaran Strategi Rencana kegiatan Hari, tanggal Tempat Evaluasi

kriteria

standar

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No Diagnosa

Tanggal

Implementasi

Evaluasi