1

Nomor Urut Rumah Tangga

2
Nomor Urut Kepala Keluarga

Jumlah
YA ( V )
IDENTITAS

3
TANGGAL PENDATAAN

Nama Kepala Keluarga

NAMA DASAWISMA/ POSYANDU

4
Ada Ibu Bersalin

5 Linakes
Persalinan

Bayi < 6 bln

7

Asi saja

Bayi Umur 6-12

8

Bulan
Memberi Asi Ekslusif

Bayi 6-12 bl Lulus

9

ASI Ekslusif
NAMA RT/ RW/ DESA/ KELURAHAN/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ KOTA

10

Ada Bayi dan Balita

11

Ditimbang
Menimbang

Menggunakan air bersih

12

Mencuci tangan dengan air bersih

:
:
:

13

dan sabun
14

Menggunakan jamban sehat

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Memberantas jentik di rumah

15
16

Makan buah dan sayur setiap hari

Melakukan aktivitas fisik setiap hari

17
18

Tidak merokok di dalam rumah

Sehat
19
Status

Tidak Sehat
20
Keluarga

Sehat
21
Status

tangga

22

Tidak Sehat
Rumah

23

Ada Bayi dan Balita

24

Ditimbang
Menimbang

Bayi < 6 bln

25

Asi saja
26

Bayi Umur 6-12

27

Bulan
Memberi Asi Ekslusif

Bayi 6-12 bl Lulus

28

ASI Ekslusif
INDIKATOR KADARZI
PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)

Makan aneka ragam

29
30

Menggunakan Garam beryodium

31

Memberikan Suplemen Vit.A/ Fe

32

Kadarzi
Status
Kadarz
 Jumlah
TIDAK ( X )

Isi dengan tanda : V bila YA, tanda X bila TIDAK dan tanda -- bila TIDAK BERLAKU, KECUALI KOLOM 4, 5,8,9, 10, 11, 22, 23, diisi jumlah, dan kolom 6, 24, dan 32, diisi umur.
Bila ada satu kolom berisi tanda X (TIDAK), maka tergolong KELUARGA/ RUMAH TANGGA TIDAK SEHAT/ TIDAK KADARZI.

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WUS :

1 Kolom 1 = Beri nomor urut mulai dari 1 pada setiap rumah tangga yang dilakukan pendataan
2 Kolom 2 = Beri nomor urut pada setiap kepala keluarga (secara berurutan) pada setiap rumah tangga yang didata
3 Kolom 3 = Tulis nama yang menjadi kepala keluarga ( orang yang bertanggung jawab terhadap keluarga tersebut )
4 Kolom 4 = Beri tanda V (Jumlah) bila ada ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya
5 Kolom 5 = Beri tanda V (Jumlah) bila ibu pada kolom 4 melahirkan ditolong dokter/ bidan/ pendampingan bidan oleh paraji
6 Kolom 6 = Tuliskan umur bayi pada saat dilakukan pendataan
7 Kolom 7 = Beri tanda V bila bayi mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat silakukan pendataan
8 Kolom 8 = Beri tanda V (Tulis Jumlah Bayi Usia 6-12 Bulan)
9 Kolom 9 = Beri tanda V (Tulis Jumlah Bayi Lulus Asi Ekslusif) bila saat pendataan bayi umur 6-12 bulan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan /minum kecuali air putih mata
untuk minum obat pada saat bayi sakit
10 Kolom 10 = Beri tanda V (Jumlah) bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KMS
11 Kolom 11 = Beri tanda V (Jumlah) bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, bila ada salah satu bayi atau balita tidak ditimbang tiap bulan dalam 3 bulan terakhir beri tanda X
12 Kolom 12 = Beri tanda V pada rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci dan masak) yang memenuhi syarat fisik (tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa
dan tidak berbau) yang berasal dari sumur gali, sumur pompa, mata air, penampungan air hujan, dan air ledeng yang terlindung berjarak 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah
13 Kolom 13 = Beri tanda V pada rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat anak dan sesuadah buang air besar dengan memakai sabun
dan air bersih yang menalir (perlu dilakukan pengamatan)
14 Kolom 14 = Beri tanda V pada rumah tangga/ keluarga yang menggunakan jamban/ WC/ kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir
15 Kolom 15 = Beri tanda V bila anggota rumah tangga melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu agar tidak terdapat jentik nyamuk.
Periksa : pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, alas vas bunga, wadah penampungan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon,
dan barang-barang bekas/ tempat-tempat yang bisa menampung air.
16 Kolom 16 = Beri tanda V bila anggota rumah tangga mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari.
17 Kolom 17 = Beri tanda V bial anggota keluarga melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, lari, senam, dan kegiatan rumah tangga seperti mencuci pakaian/ mobil,
mengepel lantai dan berkebun)
18 Kolom 18 = Beri tanda V bila setiap anggota rumah tangga tidak merokok di dalam rumah setiap hari.
19 Kolom 19 = Beri tanda V bila kolom 5, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 bertanda V, berarti keluarga tersebut Sehat.
20 Kolom 20 = Beri tanda X bila ada salah satu dari kolom 5, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 bertanda X, berarti keluarga tersebut Tidak Sehat
21 Kolom 21 = Beri tanda V bila kolom 19 dari semua keluarga dalam rumah tangga tersebut bertanda V, berarti rumah tangga tersebut Sehat
22 Kolom 22 = Beri tanda X bila ada salah satu dari keluarga dalam rumah tangga tersebut ada yang bertanda X, berarti rumah tangga tersebut Tidak Sehat
23 Kolom 23 = Beri tanda V bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KMS
24 Kolom 24 = Beri tanda V bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir
25 Kolom 25 = Tuliskan umur bayi pada saat pendataan
26 Kolom 26 = Beri tanda V bila bayi mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat silakukan pendataan
27 Kolom 27 = Beri tanda V (Tulis Jumlah Bayi Usia 6-12 Bulan)
28 Kolom 28 = Beri tanda V (Tulis Jumlah Lulus Asi Ekslusif) bila saat pendataan bayi umur 6-12 bulan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan /minum kecuali air putih matang
untuk minum obat pada saat bayi sakit
29 Kolom 29 = Beri tanda V bila keluarga termasuk balita umur 6-59 bulan mengkonsumsi makanan pokok, lauk-pauk, sayur dan buah setiap hari.
30 Kolom 30 = Beri tanda V bila keluarga menggunakan garam beryodium untuk memasak setiap hari. Periksa garam yang digunakan dengan melihat label atau menggunakan iodina test atau parutan singkong
ditambah cuka (apabila hasil tes garam berwarna ungu gelap, garam mengandung iodium).
31 Kolom 31 = Beri tanda V bila ada bumil, bufas, bayi dan balita yang mengkonsumsi suplemen (tablet Fe dan atau Vitamin A).
32 Kolom 32 = Beri tanda V bila kolom 24, 28, 29,30 dan 31 bertanda V, berarti keluarga tersebut Keluarga Sadar Gizi (kadarzi)
33 Kolom 33 = Beri tanda X bila salah satu dari kolom 24, 28, 29,30 dan 31 bertanda X, berarti keluarga tersebut Tidak Keluarga Sadar Gizi (tidak kadarzi)
34 Kolom 34 = Tuliskan umur WUS (10-49 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan juli tahun sebelum pendataan sampai saat dilakukan pendataan
S) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)

Kematian WUS 10- 49 tahun (tulis

umur saat WUS mening gal)
Status
Kadarzi

Tidak Kadarzi
33 34
rta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan /minum kecuali air putih matang

hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan /minum kecuali air putih matang
1
Kelurahan
IDENTITAS

2
Jumlah Rumah Tangga

3
Jumlah Kepala Keluarga

4
Ada Ibu Bersalin

5
Linakes
Persalinan

Bayi < 6 bln

7

Asi saja

Bayi Umur 6-12

8

Bulan
Memberi Asi Ekslusif

Bayi 6-12 bl
9

Lulus ASI
Ekslusif
Ada Bayi dan
10

Balita
11

Ditimbang
Menimbang

Menggunakan air bersih

12

Mencuci tangan dengan air

13

bersih dan sabun

14

Menggunakan jamban sehat

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

15

Memberantas jentik di rumah

Makan buah dan sayur setiap

16
TAHUN 2016

hari

Melakukan aktivitas fisik setiap

17

hari
PUSKESMAS CIBEUREUM

Tidak merokok di dalam rumah

18

Sehat
19
Status

20

Tidak Sehat
Keluarga

21

Sehat
Status

tangga

22

Tidak Sehat
Rumah

Ada Bayi dan

23

Balita
Menimbang
INDIK
PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SU
24
Ditimbang

Menimbang

25
Bayi < 6 bln

Asi saja

26
Bayi Umur 6-12

27
Bulan
Bayi 6-12 bl Memberi Asi Ekslusif
Lulus ASI

28
Ekslusif
INDIKATOR KADARZI
MATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)

Makan aneka ragam

29
Menggunakan Garam

30
beryodium

Memberikan Suplemen Vit.A/

31 Fe
Form 1

32

Kadarzi
Status
Kadarzi

33

Tidak Kadarzi

Kematian WUS 10- 49 tahun (tulis

34
: Data Dasar

umur saat WUS mening gal)

 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMA
PUSKESMAS
TAHU

IDENTITAS INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Jumlah Kepala Keluarga

Menggunakan air bersih

Jumlah Rumah Tangga
Persalinan Memberi Asi Ekslusif Menimbang

Nomor Kelurahan

Ada Ibu Bersalin

Bayi Umur 6-12

Ada Bayi dan

Bayi 6-12 bl
Bayi < 6 bln

Ditimbang
Lulus ASI
Asi saja
Linakes

Ekslusif
Bulan

Balita
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Ciherang
2 Ciakar
3 Awipari
4 Margabakti
5 Setiajaya
6 Kersanegara
7 Kotabaru
8 Setiaratu
9 Setianegara

JUMLAH ###
Persentase
 Mencuci tangan dengan air

13
bersih dan sabun

Menggunakan jamban sehat

14
Memberantas jentik di rumah UP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

15
Makan buah dan sayur setiap

16
TAHUN 2016

hari

Melakukan aktivitas fisik setiap

17
hari
PUSKESMAS CIBEUREUM

18
Tidak merokok di dalam rumah

19
Sehat
Status

20 Tidak Sehat
Keluarga

Sehat
21
Status

tangga

Tidak Sehat
22
Rumah

Ada Bayi dan

23

Balita
24

Ditimbang
Menimbang

25

Bayi < 6 bln

Asi saja
26

Bayi Umur 6-12

27

Bulan
Bayi 6-12 bl
Memberi Asi Ekslusif

Lulus ASI
28

Ekslusif
INDIKATOR KADARZI
AN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)

Makan aneka ragam

29

Menggunakan Garam
30

beryodium
 )
Memberikan Suplemen Vit.A/

31
Fe
Form 1

32
Kadarzi

Status
Kadarzi
Tidak Kadarzi

33
Kematian WUS 10- 49 tahun (tulis

34
: Data Dasar

umur saat WUS mening gal)

 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGG
PUSKESMAS CIBEUR
TAHUN 2016

IDENTITAS INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Menggunakan jamban sehat

Mencuci tangan dengan air
Jumlah Kepala Keluarga

Menggunakan air bersih

Jumlah Rumah Tangga
Persalinan Memberi Asi Ekslusif Menimbang

bersih dan sabun

Kelurahan

Ada Ibu Bersalin

Bayi Umur 6-12

Ada Bayi dan

Bayi 6-12 bl
Bayi < 6 bln

Ditimbang
Lulus ASI
Asi saja
Linakes

Ekslusif
Bulan

Balita
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ciherang 1907 2312 41 38 48 66 96 108 570 607 1981 2157 1858
Ciakar 1523 1795 31 36 49 56 48 48 439 431 1790 1756 1569
Awipari 1352 1629 30 45 75 48 39 29 369 367 1638 1635 1555
Margabakti 916 1133 72 1133 867 1056
Setiajaya 1020 1234 88 1234 1101
Kersanegara 2017 2415 258 2415 1983
Kotabaru 3216 3638 188 3638 3328
Setiaratu 1231 1840 70 1840 1624
Setianegara 1250 1522 40 1522 1329

JUMLAH 14434 17521 15780

Persentase 90.063
 Form 1 : Data Dasar
PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)
PUSKESMAS CIBEUREUM
TAHUN 2016

N SEHAT (PHBS) INDIKATOR KADARZI

Tidak merokok di dalam rumah

Melakukan aktivitas fisik setiap

Memberikan Suplemen Vit.A/

Makan buah dan sayur setiap
Memberantas jentik di rumah

Status
Status Status
Rumah

Menggunakan Garam
Keluarga Kadarzi

Makan aneka ragam

tangga Menimbang Memberi Asi Ekslusif

beryodium
hari

hari

Fe
Bayi Umur 6-12

Tidak Kadarzi
Ada Bayi dan

Bayi 6-12 bl
Tidak Sehat

Tidak Sehat

Bayi < 6 bln

Ditimbang

Lulus ASI

Kadarzi
Asi saja

Ekslusif
Sehat

Sehat

Bulan
Balita
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
2163 2160 2123 1264 1148 1092 510 509 70 81 79 88 1958 2076 1027 1816
1740 1455 1571 591 543 513 443 377 50 71 45 50 1528 1795 462 1512
1625 1545 1560 799 769 762 339 329 39 38 34 114 1222 1677 404 1222
1133 1098 1133 728 728 72 793 963 300 793
1234 88 984 1109 486 984
2415 258 2049 2332 555 2049
3638 188 2378 3008 907 2378
1840 70 836 1338 499 836
1522 40 1256 1389 380 1256
 Kematian WUS 10- 49 tahun (tulis

34
: Data Dasar
umur saat WUS mening gal)