DAFTAR NAMA WARGA YANG TERPICU

Dusun : ..........................................
Desa/Kelurahan : ..........................................
Kecamatan : ..........................................
Kabupaten : ..........................................
Provinsi : ..........................................
Tgl Pemicuan : ..........................................
Alamat Pemicuan : ..........................................

JENIS KEGIATAN TANGGAL

NO NAMA KK TANGGAL MULAI TANDA TANGAN
(PILAR 1,2,3,4,5) SELESAI

Mengetahui,
Fasilitator/Sanitarian, kepala Desa/Lurah

( ....................................................) ( ..............................................................)

CATATAN :
DIBUAT DALAM KERTAS FLIPCHARD (SAAT PEMICUAN) DAN DIPRINT OUT UKURAN KERTA (A4 ATAU FOLIO U/
LAPORAN)