PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PHBS
TATANAN RUMAH TANGGA
No Indikator
1 Persalinan ditolong
oleh tenaga kesehatan
tenaga kesehatan
2 Memberi Bayi ASI
Eksklusif
3 Menimbang balita setiap
bulan
4 Mencuci tangan dengan
air bersih dan sabun
5 Memberantas jentik di
rumah
6 Makan sayur dan buah
setiap hari
7 Melakukan aktifitas fisik
30 menit setiap hari
8 Tidak Merokok di dalam
rumah
9 Menggunakan air bersih
10 Menggunakan jamban
sehat
Pertanyaan
Apakah Ibu ditolong oleh Bidan atau tenaga
kesehatan lain saat melahirkan
Apak bayi diberi Air Susu Ibu sampai
umur 6 bulan
Apakah balita ditimbang setiap bulan
dan BB dicatat dalam KMS
Apakah anak Bapk/Ibu umur 5 tahun ke atas
mencuci tangan sebelum makan dan sesudah
BAB dll
Apakah anggota rumah tangga
melakukan pemberantasan jentik
nyamuk sekali seminggu
Apakah makan sayur dan buah
setiap hari
Apakah anggota keluarga umur 10
tahun keatas melakukan aktifitas fisik
secara teratur setiap hari
Apakah anda tidak merokok
Apakah tersedia air bersih untuk
keperluan rumah tangga
Apakah tersedia jamban di rumah
tangga
Defenisi Operasional Keterangan
Adalah Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Berlaku untuk seluruh keluarga yang
persalinan oleh tenga kesehatan yang memiliki mempunyai Balita
kompetensi kebidanan (dokter kandungan dan
kebidanan,dokter umum, Bidan dan Perawat)
Adalah bayi usia 0-6 bulan mendapat ASI saja Berlaku untuk semua keluarga yang
sejak lahir sampai 24 jam terakhir mempunyai bayi 0-12 bln (retrospektif) untuk
melihat ada atau tidaknya pemberian
ASI pada waktu bayi berumur 0-6 bulan
Adalah balita (umur 12-60 bulan) ditimbang setiap Berlaku untuk semua keluarga yang
bulan dan tercatat di KMS atau Buku KIA mempunyai balita umur 12-60 bulan
Adalah anggota rumah tangga umur 5 tahun ke atas Berlaku untuk anggota rumah tangga
mencuci tangan sebelum makan dan sesudah umur 5 tahun ke atas
buang air besar, sebelum memegang bayi setelah
menceboki anak dan sebelum menyiapkan makanan
menggunakan air bersih mengalir dan menggunakan
sabun
Adalah rumah tangga melakukan pemberantasan Hanya ditanyakan pada kepada KK
jentik nyamuk di dalam dan atau di luar rumah seminggu Lakukan observasi ada tidaknya
sekali dengan cara 3 M Plus/ Abatisasi/ikanisasi atau penjentikan baik nyamuk malaria
cara lain yang dianjurkan maupun DBD
Adalah anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas Ditanyaka pada setiap individu yang
yang mengkonsumsi/makan 2 porsi sayur dan 3 porsi buah berumur 10 tahun ke atas
atau sebaliknya setiap hari Jumlah 2 porsi sayur dan 1 porsi buah
atau sebaliknya merujuk pada kartu
sayur dan buah
Adalah anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas dalam Ditanyaka pada setiap individu yang
1 minggu terakhir melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit berumur 10 tahun ke atas
setiap hari (katifitas dedang maupun berat)
Catatan
Aktifitas sedang: menyapu, mengepel,jalan kaki, lari,
bermain Volly dll.
mencangkul, mengangkat beban, sepak bola dll merujuk
kartu aktifitas fisik
Adalah anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas tidak Ditanyaka pada setiap individu yang
merokok di dalam rumah ketika berada bersama anggota berumur 10 tahun ke atas
keluarga lainnya
Adalah rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk Hanya ditanyakan untuk KK atau
kebutuhan sehari-hari yang berasa dari: air kemasan, air responden
ledeng, sumur pompa, sumur terlindung dan PAH, dan
memenuhi syarat air bersih yaitu tidak berasa, tidak berbau Lakukan observasi sumber air
dan tidak berwarna (sumber air berjarak minimal 10 m dari
sumber pencemar seperti septik tank dan pembuangan limbah
Adalah anggota rumah tangga yang menggunakan jamban Hanya ditanyakan untuk KK atau
leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan responden
kotoran sbg pembuangan akhir dan terpelihara kebersihannya
Untuk daerah yang sulit air dapat menggunakan jamban Lakukan Observasi
cemplung, jamban plengsengan)
 KUESIONER
PHBS DI INSTITUSI KESEHATAN

Provinsi Maluku Utara Nama pewancara :

Kabupaten Halamhera Selatan Tanggal :
Kecamatan
Puskesmas

INDIKATOR PHBS DI PUSKESMAS, PUSTU,POSKESDES

Membuang Tidak Merokok di

Menggunakan Air Menggunakan Tidak Meludah di Memberantas
NO NAMA PUSKESMAS Sampah Pada Institusi Klasifikasi PHBS
Bersih Jamban Sehat Sembarang tempat Jentik Nyamuk
Tempatnya Kesehatan

1 2 3 4 5 6

Sehat/tidak sehat

Keterangan :
Ya = 1
Tidak = 2
 Data Tahun Pertama
IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA

Provinsi : Maluku Utara RT Nama pewancara :

Kabupaten : Halmahera Selatan RW Tanggal :
Kecamatan : Ket: YA = 1
Desa : Tidak = 2

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT TAHUN 2010

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Hub Tk Makan Tidak Menggu
NO Jenis Pekerj Persali Asi Menim Cuci Berant Menggu Klasifikasi
NAMA Umur dengan pendidk Penghasilan per Bln (Rp) sayur Aktifitas merokok nakan
(1) Kelamin aan nan Eksklu bang tanga as nakan air PHBS
KRT an dan Fisik dlm jamban
Nakes sif Balita n jentik bersih
buah rumah sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

4 Sehat/

5 Tidak Sehat

10

Kerangan Kolom 5 : Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga Kolom 7: Tingkat pendidikan
Kolom 1 : Nomor urut anggota rumah tangga 1. Kepala Rumah Tangga 2. Isteri/Suami 1. Tidak Sekolah
Kolom 2 : Nama anggota rumah tangga 3. Anak 4. Menantu, 5. Cucu, 6. Orang Tua/Mertua 2. Tidak/ belum tamat SD
Kolom 3 : Jenis kelamin 7. Famili lain, 8. Pembantu rumah tangga, 9. Lainnya 3. Tamat SD/Madrasah Ibtidaiyah
1. Jenis kelamin 4. Tamat SLTP/Madrasah Tsanawiyah
2. Perempuan Kolom 6 : Apakah Bekerja 5. Tamat SLTA/ Madrasah Aliyah
Kolom 4 : Umur ( diisi dalam tahun) untuk bayi berumur 1. Tidak bekerja, 2. Buruh/kuli bangunan/tkg Becak/Penghasilan tetap 6. Tamat Perguruan Tinggi
kurang dari 12 bulan diisi kode 00 pada kolom umur) 3. Nelayan, 4. Petani pemilik, 5. Pedagang/ Wiraswasta Kolom 8 : Penghasilan sebulan (dalam rupiah)
6. PNS/TNI/Polri/BUMN/Pensiunan 7. Karyawan Swasta
 KUESIONER
PHBS DI INSTITUSI KESEHATAN

Provinsi Maluku Utara Nama pewancara :

Kabupaten Halmahera Selatan Tanggal :
Kecamatan
Puskesmas

INDIKATOR PHBS DI SEKOLAH

INDIKATOR

Mencuci tangan dgn Mengkonsumsi Menimbang BB dan

Menggunakan jamban Memberantas Membuang sampah Olahraga yang teratur Tidak merokok di Klasifikasi
NO NAMA SEKOLAH air mengalir dan jajanan sehat di mengukur TB setiap 6
yang bersih dan sehat Jentik Nyamuk pada tempatnya dan terukur sekolah PHBS
menggunakan sabun kantin sekolah bln

1 2 3 4 5 6 7 8
Sehat/tidak
sehat

Keterangan :
Ya = 1
Tidak = 2