PEDOMAN PERTANYAAN

SURVEY MAWAS DIRI ( SMD ) KABUPATEN WONOGIRI TAHUN .......

PUSKESMAS JATISRONO I

N PERTANYAAN INDIKATOR JAWAB YA JIKA JAWAB TIDAK JIKA

O
1  Apakah keluarga yang memiliki ibu hamil
mempunyai akses pertolongan
persalinan oleh petugas/ tenaga
kesehatan ( nakes )?
 Bagi keluarga yang tidak atau belum
pernah hamil, maka digali dengan
pertanyaan mengenai pengetahuan dan
sikapnya tentang persalinan nakes.
2  Untuk keluarga yang memiliki bayi,
apakah bayi memperoleh ASI Ekslusif
sejak usia 0 sampai 6 bulan
 Bagi keluarga yang tidak atau belum
pernah memiliki bayi maka digali dengan
pertanyaan mengenai pengetahuan dan
sikapnya tentang ASI Ekslusif
3  Apakah keluarga yang memiliki balita
menimbangkan balitanya secara teratur
sesuai jadwal
 Bagi keluarga yang tidak atau belum
pernah memiliki balita maka digali
dengan pertanyaan mengenai
pengetahuan dan sikapnya tentang
penimbangan balita
4 Apakah anggota keluarga mengkonsumsi
beranekaragam makanan dalam jumlah
cukup untuk mencapai gizi seimbang?
5 Apakah anggota keluarga menggunakan/
memanfaatkan air bersih untuk keperluan
sehari-hari?
6 Apakah anggota keluarga menggunakan
jamban sehat?
7 Apakah anggota keluarga membuang
sampah pada tempatnya?
 Persalinan ditolong oleh bidan atau
dokter
 Pengetahuan dan sikapnya positif
terhadap persalinan oleh Nakes
 Bayi hanya diberi ASI saja sejak usia
0 sampai 6 bulan tanpa makanan
tambahan lain termasuk susu formula
 Pengetahuan dan sikapnya positif
tentang ASI Ekslusif
 Penimbangan balita dilakukan satu  Balita ditimbang dilakukan kurang
bulan sekali/ minimal 8 kali setahun
di sarana kesehatan ( PKD,  Pengetahuan dan sikapnya 1riteria
Posyandu, Puskesmas dll )
 Pengetahuan dan sikapnya positif
tentang penimbangan balita
Anggota keluarga mengkonsumsi
beranekaragam makanan dalam jumlah
cukup untuk memenuhi kebutuhan akan
zat gizi yang mencakup: sumber energy,
protein, lemak, vitamin dan mineral
Anggota keluarga menggunakan air
bersih untuk : minum ( sudah dimasak
sampai mendidih, air minum dalam
kemasan ), memasak, mandi dan
mencuci
Jamban yang digunakan oleh anggota
keluarga adalah jamban yang memenuhi
syarat kesehatan ( leher angsa
dengan septic tank )
Sampah ditampung dan dibuang setiap
hari ditempat pembuangan yang
memenuhi syarat
 Persalinan ditolong selain oleh
bidan atau dokter
 Pengetahuan dan sikapnya negatif
terhadap persalinan oleh nakes
 Bayi diberi ASI dan makanan
tambahan lain termasuk susu
formula
 Pengetahuan dan sikapnya negatif
tentang penimbangan balita
dari 8 kali setahun
tentang penimbangan balita
Makanan yang dikonsumsi anggota
keluarga tidak beranekaragam serta
tidak memenuhi 1riteria gizi seimbang
Anggota keluarga tidak menggunakan
air bersih untuk keperluan sehari-hari
Jamban keluarga yang tidak memenuhi
syarat kesehatan, atau BAB tidak di
jamban ( sungai, kebun dll )
Terdapat sampah bersertakan baik
didalam maupun diluar rumah

8  Untuk keluarga yang memiliki ibu hamil/  Selama hamil periksa ke petugas  Periksa kehamilan kurang teratur
pernah hamil, apakah selama hamil kesehatan( bidan / dokter kandungan ( kurang dari 4 kali selama
periksa ke petugas/ tenaga kesehatan ) minimal 4 kali ( trimester 1= kehamilan )
minimal 4 kali 1x, trimester 2=1x dan trimester 3=2  Pengetahuan dan sikapnya
 Bagi keluarga yang tidak memiliki ibu x ) negative tentang periksa kehamilan
hamil/ belum pernah hamil digali dengan  Pengetahuan dan sikapnya positif minimal 4 kali
pertanyaan mengenai pengetahuan dan tentang periksa kehamilan minimal 4
sikapnya tentang periksa kehamilan kali
minimal 4 kali.
9 Apakah ruangan rumah tempat tinggal Minimal ruang tidur lantainya kedap air ( Berlantai tidak kedap air ( lantai tanah )
keluarga berlantai kedap air ( bukan tanah ) bukan tanah ) dan dalam keadaan bersih
dan dalam keadaan bersih?
10 Apakah anggota keluarga yang berumur 10 Anggota keluarga melakukan aktifitas Anggota keluarga melakukan aktifitas
tahun keatas melakukan aktifitas fisik/ olah fisik/ olah raga terukur minimal 30 menit/ fisik/ olah raga kurang dari 30 menit/
raga? hr, dan dilakukan 3 – 5 kali seminggu hari
11 Apakah anggota keluarga tidak ada yang Tidak ada satupun anggota keluarga Ada anggota keluarga yang merokok
merokok? yang merokok atau rumah bebas asap atau rumah tidak bebas dari asap rokok
rokok
12 Apakah anggota keluarga mencuci tangan Di ruang WC/ tempat cuci tangan Di ruang WC/ ruang cuci tangan tidak
sebelum makan dan sesudah BAB? tersedia sabun tersedia sabun
13 Apakah anggota keluarga menggosok gigi Di kamar mandi tersedia sikat gigi Di kamr mandi tidak tersedia sikat gigi
minimal 2 kali sehari sesudah makan dan sejumlah anggota keluarga sejumlah anggota keluarga
sebelum tidur?
14 Apakah anggota keluarga tidak minum Miras Tidak ada anggota keluarga yang Ada anggota keluarga yang membeli,
dan tidak menyalahgunakan Narkoba? membeli, menjual dan menggunakan menjual dan menggunakan Miras serta
miras serta menyimpan secara tidak sah menyimpan secara tidak sah narkoba.
narkoba.
15. Apakah ada anggota keluarga menjadi Anggota keluarga menjadi anggota Anggota keluarga tidak menjadi
peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan anggota Jaminan Pemeliharaan
( JPK )/ BPJS ? termasuk dana sehat, BPJS, atau Kesehatan termasuk dana sehat,
asuransi kesehatan lainnya. Dibuktikan BPJS, atau asuransi kesehatan lainnya
dengan adanya kartu
16. Apakah anggota keluarga melakukan PSN Tempat-tempat penampungan air bersih Terdapat jentik nyamuk pada tempat-
( pemberantasan sarang nyamuk) minimal di dalam maupun diluar rumah terlihat tempat penampungan air bersih baik
seminggu sekali. bersih dan tidak ada jentik nyamuk didalam maupun diluar rumah
17. Apakah ada anggota keluarga yang Ada anggota keluarga yang menderita Tidak ada anggota keluarga yang
menderita kencing manis/ diabetus Melitus ( kencing manis/ DM menderita kencing manis/ DM
DM ) ?
18. Apakah ada anggota keluarga yang Ada anggota keluarga yang menderita Tidak ada anggota keluarga yang
menderita stroke? stroke menderita stroke
19. Apakah ada anggota keluarga yang hamil Ada anggota keluarga yang hamil resti Tidak ada anggota keluarga yang hamil
resiko tinggi ( resti ) ? resti
20. Apakah keluarga menggunakan garam Keluarga menggunakan garam Keluarga tidak menggunakan garam
beryodium? beryodium dibuktikan dengan merk yodium, dan hasil test dengan iodine
garam yang mengandung yodium, dan tidak berubah warna
hasil setelah ditest dengan iodine test
berwarna ungu
21. Apakah ada anggota keluarga yang Ada anggota keluarga yang menderita Tidak ada anggota keluarga yang
menderita gizi buruk?( Usia 0 -5 th ) gizi buruk menderita gizi buruk
22. Apakah ada anggota keluarga yang Ada anggota keluarga yang menderita Tidak ada anggota keluarga yang
menderita TB Paru? TB Paru. menderita gizi buruk
23. Apakah lingkungan rumah bersih, Kualitas lingkungan rumah bersih, Kualitas lingkungan kurang bersih,
pencahayaan cukup dan jauh dari kandang pencahayaan cukup dan jauh dari pencahayaan kurang, dekat kandang
ternak? kandang ternak ternak
24. Apakah dirumah ada Tanaman Obat Dirumah ada tanaman obat keluarga Dirumah tidak ada tanaman obat
Keluarga ( TOGA )? keluarga
25 Apakah anggota keluarga yang berusia 2  Anggota keluarga yang berusia  Anggota keluarga yang berusia
tahun kebawah mendapat imunisasi wajib dibawah 2 tahun mendapat imunisasi dibawah 2 tahun tidak mendapat
dan tambahan? wajib dan tambahan imunisasi wajib dan tambahan
Apabila tidak ada balita maka digali dari  Apabila tidak ada balita :  Apabila tidak ada balita :
pengetahuan dan sikapnya tentang pengetahuan dan sikapnya positif pengetahuan dan sikapnya negatif
imunisasi terhadap imunisasi wajib dan terhadap imunisasi wajib dan
tambahan tambahan