PENGAMATAN/SURVEILANS PENYAKIT

OLEH KADER DESA SIAGA

Desa:……………….

NO Pengamatan Cheklist

Ada keluarga /masyarakat Demam tinggi 2-7 hr disertai nyeri perut, ada bintik-bintik merah
1 dikulit, hidung keluarkan darah

Ada kematian Unggas mendadak serta ada anggota keluarga yang sakit demam, batuk dan sesak
2 nafas

Ada keluarga /masyarakat yang mengalami bengkak ditangan atau kaki yang tidak normal
3

Ada keluarga/masyarakat demam tinggi, menggigil, mual-mual dan rasa pegal-pegal.

Ada keluarga/masyarakat yang batuk selama ≥ 2 minggu

4
Ada anggota keluarga/masyarakat yang kena penyakit kulit, seperti bercak putih dan kelihatan
5 seperti panu dan mati rasa

Ada kel/masyarakat mengalami berak-berak

6
Ada anak-anak dari anggota keluarga/masyarakat demam tinggi, batuk, mata merah dan ada
7 bercak di kulit

Ada keluarga/ masyarakat yang mendapat pengobatan 6 - 12 bulan

8
Ada keluarga/masyarakat yang mengalami nyeri dada sebelah kiri sampai ke belakang
9
Ada bayi lahir dengan lingkar kepala Besar
###
Ada anggota keluarga/masyarakat yang banyak makan, sering rasa haus dan sering kencing
###
Ada Remaja dari anggota keluarga yang berubah perilaku seperti tidak mau sekolah, jarang mandi
###tidak mau makan dan kebiasaan tidur tidak teratur

Ada anggota keluarga, Remaja yang berperilaku suka menyerang, tidak suka berteman, dan
###mabuk-mabukan.

Ada anak bayi, yang tidak dibawa ke Posyandu untuk mendapat Imunisasi dasar lengkap (HB0,
###BCG HB-DPT 1-3, Polio1 -4 dan Campak)

Tanggal………………..
Petugas Pengamatan…………………...

Ctt:
Bila menemukaan keadaan tersebut di atas segera laporkan ke Petugas