CASE REPORT II

BRONKOPNEUMONIA DAN FEBRIS H-4 EC

DF DD DHF
Pembimbing :
dr. Eva Musdalifah, Sp.A., M.Kes

Disusun Oleh :
Galuh Imeliana Putri
J510185007
Identitas Pasien
Nama lengkap : An. SA Nama Ibu : Ny A
Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 28 Pekerjaan Ibu : Buruh
Mei 2019
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan Ibu : SMP
Umur : 5 bulan 24 hari Umur Ibu : 35 th

Nama Ayah : Tn. S Alamat : Polokarto, Sukoharjo

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Diagnosis masuk :
Pendidikan Ayah : SMP Ruang : Bangsal Edelweis (2.2)
Umur Ayah : 38 th
Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal masuk • 20 November 2019

Keluhan utama • Sesak nafas dan batuk

Keluhan • Demam, pilek, nafsu makan mulai

tambahan menurun
14 Hari SMRS

Rabu 06-11-2019, pasien mengalami batuk, batuk disertai dahak namun susah
keluar.

Demam (-), pilek (+) sekret bening sedikit, saat pagi hari pasien sering
menggosok-gosokan hidungnya seperti gatal, sesak nafas (-), mengi (-), muntah (-
), kembung (-), BAB (+) normal. BAK (+) normal, diare (-), nafsu minum (+) seperti
biasa.
12 Hari SMRS

Jumat 08-11-2019, pasien mengalami batuk, batuk disertai dahak namun susah
keluar. Batuknya lebih memberat dibanding sebelumnya

Demam (-), pilek (+) sekret bening sedikit, sesak nafas (-), mengi (-), muntah (-),
kembung (-), BAB (+) normal. BAK (+) normal, diare (-), nafsu minum (+) seperti
biasa.

Pasien diperiksakan di dokter umum, kemudian diberi obat sirup batuk.

4 Hari SMRS

Sabtu 16-11-2019, pasien masih mengalami batuk, batuk disertai dahak namun
susah keluar, dan terdengar grok grok. Batuk memberat saat pagi hari.

Demam (+) sejak pukul 14.00, demam awalnya sumer sumer, kejang (-), pilek (+)
sekret bening sedikit, sesak nafas (-), mengi (-), muntah (-), kembung (-), BAB (+)
normal. BAK (+) normal, diare (-), nafsu makan dan minum (+) seperti biasa.

Pasien periksa ke Dokter umum lagi, diberikan sirup paracetamol dan obat puyer
yang dimunim 3x1
3 Hari SMRS

Minggu 17-10-2019, pasien masih mengalami batuk, batuk disertai dahak namun
susah keluar, dan terdengar grok grok. Batuk memberat saat pagi hari.

Demam (+) awalnya sumer sumer kemudian meningkat, kejang (-), pilek (+) sekret
bening sedikit, sesak nafas (-) ,mengi (-), muntah (-), kembung (-), BAB (+)
normal. BAK (+) normal, diare (-), nafsu makan dan minum (+) seperti biasa.
2 Hari SMRS

Senin 18-11-2019, pasien masih mengalami batuk, batuk disertai dahak namun
susah keluar, dan terdengar grok grok. Batuk memberat saat pagi hari.

Demam (+) setelah minum obat demam turun ke suhu normal kemudian
meningkat lagi, kejang (-), pilek (+) sekret bening meningkat, sesak nafas (+) dan
tampak tarikan dinding dada (+) minimal, mengi (-), muntah (+) sebanyak 1x
kira-kira 10cc, yang dimuntahkan berupa asi dan lendir putih kental, kembung (-),
BAB (+) normal. BAK (+) normal, diare (-), kebiruan di bibir (-) di tangan (-), nafsu
minum menurun.
1 Hari SMRS

Selasa 19-11-2019, pasien masih mengalami batuk, batuk disertai dahak namun
susah keluar, dan terdengar grok grok. Batuk memberat saat pagi hari.

Demam (+) setelah minum obat demam turun ke suhu normal kemudian
meningkat lagi, kejang (-), pilek (+) sekret bening meningkat, sesak nafas (+)
namun nafas mulai terasa cepat dan tampak tarikan dinding dada (+), mengi (-),
muntah (-) , kembung (-), BAB (+) normal. BAK (+) normal, diare (-), kebiruan di
bibir (-) di tangan (-), nafsu makan menurun.
HMRS

Rabu, 20-11-2019, pasien masih mengalami batuk, batuk disertai dahak namun
susah keluar, dan terdengar grok grok. Batuk memberat saat pagi hari.

Demam (+) belum membaik, kejang (-), pilek (+) sekret bening, sesak nafas (+)
memberat dan tampak tarikan dinding dada, mengi (-), muntah (-) , kembung (-),
mimisan (-), bintik merah di kulit (-), tanda perdarahan lain (-), akral dingin (-),
BAB (+) normal, BAK (+) normal, diare (-), kebiruan di bibir (-) di tangan (-), nafsu
makan menurun.

Pasien periksa ke poli anak RSUD Sukoharjo, kemudian disarankan untuk rawat
inap.
Kesan
• Batuk dirasakan sejak 2 minggu SMRS, terdengar grok grok dan memberat saat
pagi hari
• Demam hari ke 4
• Pilek (+) sekret bening, sesak nafas dan tampak tarikan dinding dada sejak 2
HSMRS
• Mengi (-), kebiruan di bibir (-) di tangan (-),
• Tidak didapatkan tanda perdarahan dan akral dingin
• Nafsu minum menurun
• Telah di periksakan di dokter umum namun keluhan belum membaik
 Pola Demam

I II III IV

Sabtu, Minggu, Senin, Selasa, Rabu,

16/11/19 17/11/19 18/11/2019 19/11/2019 30/10/2019
14.00 14.00 14.00 14.00 08.00
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat ISPA : Diakui, pasien sering batuk
pilek kambuh-kambuhan terakhir sebulan lalu.
Riwayat sesak nafas : Disangkal

Riwayat demam dengue : Disangkal

Riwayar kejang : Disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal

Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria : Disangkal

riwayat batuk lama : Disangkal

Kesan

Terdapat riwayat sakit sebelumnya pada pasien yang mungkin

berhubungan dengan sakit pasien sekarang
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat ISPA : Diakui (kakak pasien pernah

sakit radang paru-paru (2bulan lau, sekarang sudah sembuh)
Riwayat TB : Disangkal

Riwayat Asma : Diakui (ayah dan kakek pasien)

Riwayat demam dengue : Disangkal

Riwayat kejang : Disangkal

Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui (nenek pasien)

Riwayat kencing manis : Disangkal

Kesan

Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan kepada pasien

yang mungkin berhubungan dengan sakit pasien saat ini, dan tidak
ada riwayat penyakit yang ditularkan kepada pasien
Pohon Keluarga

60 58 62 60

40 39 38 35 34 30 27 35 33 30

18 13 9 8 4 6 2

11 5
bulan
Kesan

Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan kepada pasien

yang mungkin berhubungan dengan sakit pasien saat ini, dan tidak
ada riwayat penyakit yang ditularkan kepada pasien
Riwayat Pribadi
1. Riwayat kehamilan dan persalinan

• Ibu hamil G2P1A0 hamil saat usia 34 tahun.

• Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bulan,
• Ibu kontrol rutin ke Bidan, dan Dokter Spesialis Obsgyn
• Ibu mendapat vitamin dan obat tambah darah yang selalu dihabiskan.
• Tidak ada riwayat trauma, infeksi maupun perdarahan.
• Tekanan darah dan kadar gula darah Ibu selama kontrol dalam kisaran
normal.
Riwayat persalinan

• Ibu melahirkan spontan, usia kehamilan 40+3 minggu.

• JK : laki-laki, BBL : 3500 gram, PB : 50 cm.
• Saat lahir bayi langsung menangis, gerak aktif, warna kulit
kemerahan, tidak kebiruan dan tidak kekuningan serta tidak
ditemukan cacat bawaan saat lahir.
Riwayat paska lahir

• Pasien mendapatkan ASI pada hari pertama.

• BAK dan BAB kurang dari 24 jam.
• Tidak ada riwayat warna kulit kebiruan maupun kekuningan.
• Tidak ada riwayat demam dan kejang.
Kesan

• Riwayat ANC baik

• Riwayat persalinan spontan
• Riwayat PNC baik
 2. Riwayat makan

Umur 0 – 2 bulan
• ASI

Umur 2bulan – sekarang

• ASI dan sufor semau bayi 6-7 kali satu botol 60cc sehari

Kesan :
ASI tidak eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan baik
 3. Perkembangan
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial
Melihat sekitar Mengangkat kepala Berkata “Aaah Uuuh” Tersenyum
(1 bulan) (2 bulan) (3 bulan) (1 bulan)
Menoleh ke bunyi icik-
Tangan bersentuhan Membalik Membalas senyum
icik
(3 bulan) (4 bulan) (3 bulan)
(4 bulan)
Meraih benda yang ada Berusaha menggapai
Bangkit kepala tegak Menoleh ke arah suara
disekitarnya mainan
( 5 bulan) (5 bulan)
(5 bulan ) (5 bulan)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia.
4. Vaksinasi

Jenis Usia Tempat Ulangan

Hepatitis B 4 kali 0, 2, 3, 5 bulan Puskesmas -

BCG 1 kali 1 bulan Puskesmas -

DPT 3 kali 2, 3, 5 bulan Puskesmas -
Polio 4 kali 1, 2, 3, 5 bulan (IPV) Puskesmas -
HiB 3 kali 2, 3, 5 bulan Puskesmas -

Campak - - -

MR - - -

Kesan : Vaksinasi dasar dinyatakan lengkap sesuai usia pasien berdasarkan PPI.
5. Sosial ekonomi, lingkungan, dan personal hygiene

Sosial ekonomi
• Penghasilan orang tua pasien tiap bulan cukup untuk kebutuhan sehari-
hari.

Lingkungan
• Pasien tinggal dirumah bersama 3 anggota keluarga lainnya.
• Rumah memiliki kamar mandi dengan WC jongkok.
• Dinding rumah menggunakan batu bata beratapkan genteng dan
lantainya menggunakan keramik, ventilasi dan pencahayaan cukup. Luas
rumah 90 m2 terdapat dua kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, ruang
makan dan ruang tamu.
• Sumber air dari air sumur yang digunakan untuk memasak, mandi dan
mencuci piring dan pakaian.
• Air yang digunakan jernih, tidak berasa dan tidak berbau.
• Pembuangan sampah dengan cara dibuang di penampungan sampah
setiap harinya.
5. Sosial ekonomi, lingkungan, dan personal hygiene

Kebiasaan
• Ayah pasien merupakan perokok aktif

Personal hygiene
• Pasien suka bermain apa saja dan dengan benda apapun yang
berada di dekatnya, pasien suka memasukkan benda benda
ke dalam mulutnya.
• Ibu pasien tidak rutin membersihkan tangan pasien.
• Ibu pasien tidak rutin mencuci mainan pasien.
• Pakaian pasien dicuci setiap hari
• Ibu membersihkan daerah genital pasien dengan handuk
apabila pasien tidak dalam posisi mandi.
Kesan

Sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik,

personal hygiene kurang baik, kebiasaan ayah pasien merokok.
Anamnesis Sistem

• Serebrospinal : Demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-),

nyeri kepala (-).
• Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-),
keringat dingin (-).
• Respiratorius : Batuk (+) terdengar grok-grok, pilek (+), sesak (+).
• Gastrointestinal : Nyeri perut (-), lidah kotor (-), mual (-), muntah (-),
kembung (-), BAB (+) normal
• Urogenital : BAK (+) normal.
• Integumentum : Pucat (-), kuning (-).
• Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), nyeri
sendi (-), akral dingin (-).

Kesan : Didapatkan gangguan serebrospinal, dan respiratorius

Kesan Umum

Keadaan umum • Sesak dan Lemah

Kesadaran • Compos mentis

Suhu badan • 37.7oC

Nadi • 117 x/menit

Pernapasan • 46x/menit

SpO2 • 97%

Kesan :
Keadaan umum tampak sesak, lemah, febris dengan kesadaran compos
mentis
Status Gizi

BB : 7.4 kg

TB : 64 cm

LK : 43,5 cm

BMI =7.4/(0.64)2 = 18.06

• Indikator pertumbuhan
BB // U  Nilai Z score : 0.40  Berada di antara garis median
s/d +2 SD (Gizi Baik)
TB // U  Nilai Z score : -0.66  Berada di antara garis median s/d
-2 SD (normal)
BMI // U  Nilai Z score : 1.02  Berada di antara +1 sampai +2 SD
(Normal)
BB // TB  Nilai Z score : 1,12  Berada di antara garis +1 s/d +2
(normal)
LK // U  Nilai Z score : 1.08  Berada di antara garis +1 dan +2 SD
(normal)
Kesan

Status gizi baik

Pemeriksaan Fisik

Kulit
• Warna sawo matang, pucat (-), petekie (-), sianosis (-)

Kelenjar limfe
• Tidak ada pembesaran.

Otot
• Kelemahan (-), atrofi (-) , nyeri otot (-).

Tulang
• Tidak didapatkan deformitas tulang.

Sendi
• Gerakan bebas.

Kesan :
Pada pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas normal.
 Pemeriksaan Khusus
Kepala
• Normocephal 43.5 cm, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Leher
• Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal dan tidak ada peningkatan vena jugularis.

Thoraks
• Simetris, retraksi (+) subcostal , ketinggalan gerak (-).
• Pembesaran kelenjar limfe axilla (-)
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tak tampak.
• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra.
• Perkusi
• Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra.
• Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra.
• Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra.
• Kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra.
• Auskultasi : Suara jantung I/II interval regular, bising jantung (-).

Kesan :
• Pemeriksaan kepala. leher, dan jantung dalam batas normal. Pada
pemeriksaan thoraks didapatkan retraksi subcostal
Paru Kanan Depan Kiri
Simetris (+), retraksi (+) Inspeksi Simetris (+), retraksi (+)
subcostal subcostal
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) menurun, ronkhi Auskultasi SDV (+) menurun, ronkhi
basah halus (+), basah halus (+),
wheezing (-) wheezing (-)
Kanan Belakang Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) menurun, ronkhi Auskultasi SDV (+) menurun, ronkhi
basah halus (+), basah halus (+),
wheezing (-) wheezing (-)
• Kesan

Pemeriksaan fisik paru didapatkan retraksi subcostal di kedua lapang

paru serta SDV menurun dan ronkhi basah halus di kedua lapang paru
baik depan maupun belakang, dan tidak didapatkan wheezing di kedua
lapang paru
Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-).
• Auskultasi : Peristaltik (+) normal.
• Perkusi : Timpani (+) normal.
• Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-),

Anogenital
• Fimosis (-), Testis turun, normopenis, ruam popok (-)
• Pembesaran kelenjar limfe inguinal (-)

Kesan :
• Pemeriksaan abdomen dan anogenital dalam batas normal.
• Ekstremitas dan status neurologis
Edema (-/-), sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. dorsalis pedis
teraba kuat, capillary refill time < 2 detik, koilonychia (-/-).
Lengan Tungkai
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - - - -
Reflek fisiologis Biseps(+/+), triceps (+/+) Patella (+/+), achilles (+/+)

Reflek patologis Hoffman (-/-), tromner (-/-) Babinski (+/+), chaddock (-/-), gordon (-/-)

Meningeal sign Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

Sensibilitas Normal

Kesan : pemeriksaan ekstremitas dalam batas normal, tidak didapatkan meningeal

sign, refleks patologis didapatkan babinski positif dan reflek fisiologis normal. Status
neurologis dalam batas normal.
 Pemeriksaan Khusus
Kepala
• Normocephal 43.5 cm, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata
• CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+) normal, pupil isokor (+/+) 3 mm,

Hidung
• Sekret (+), epistaksis (-), nafas cuping hidung (- /-), deviasi septum (-).

Telinga
• Sekret (-), hiperemis (-).

Mulut
• Sianosis (-), perdarahan bibir (-), angular cheilitis (-/-), stomatitis (-), lidah kotor (-), papil
lidah atrofi (-)
Gigi
• Caries (-), calculus (-).

I I
Kesan

Didapatkan sekret pada hidung dan tidak didapatkan nafas cuping

hidung maupun sianosis
Hasil laboratorium 20/11/19
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Leukosit 10.4 10^3/uL 6,0 – 17,5
Eritrosit 5.00 10^6/uL 3,60 – 5,20
Hemoglobin 12.0 g/dL 10,5 – 12,9
Hematokrit 35.8 % 35 – 43
Index Eritrosit
MCV 71.6 (L) fL 74 – 106
MCH 24.0 Pg 21 – 33
MCHC 33.5 g/dl 26-34
Trombosit 134 (L) 10^3/uL 217 – 497
DIFF COUNT
NRBC 0,00 % 0–1
Neutrofil 28.7 % 17 – 68
Limfosit 61.8 % 20,00 – 70,00
Monosit 7.90 % 1,00 – 11,00
Eosinofil 1.10 % 1,00 – 5,00
Basofil 0.50 % 0–1
IG 0.20 %
Kesan :
• Pemeriksaan lab. darah rutin menunjukkan trombositopenia,
penurunan MCV
 Rontgen Thoraks
Keterangan :
Cor : Tak membesar
Pulmo : Tampak perselubungan semiopaq
relatif homogen batas tegas di
hampir seluruh parenkim pulmo
bilateral dengan air bronchogram (+)
sinus costofrenicus dextra et sinistra
lancip.
Diafragma dextra et sinistra baik
sitema tulang intact

Kesan : Gbr. Bronchopneumonia bilateral.

Besar cor normal

Kesan : tampak perselubungan semiopaq relatif homogen batas tegas hampir

diseluruh parenkim pulmo bilateral dengan air bronchogram mendukung
gambaran bronchopneumonia
 Anamnesis
1. Batuk dirasakan sejak 2 minggu SMRS, terdengar grok grok dan memberat
saat pagi hari
2. Demam hari ke 4, Pilek (+) sekret bening, sesak nafas dan tampak tarikan
dinding dada sejak 2 SMRS, tidak didapatkan tanda perdarahan dan akral
dingin, nafsu makan menurun
3. Telah di periksakan di dokter namun keluhan belum membaik
4. Terdapat riwayat sakit sebelumnya pada pasien yang mungkin berhubungan
dengan sakit pasien sekarang
5. Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan kepada pasien yang
mungkin berhubungan dengan sakit pasien saat ini.
6. Riwayat ANC, riwayat persalinan spontan, dan riwayat PNC baik
7. ASI tidak eksklusif dan kualitas dan kuantitas makanan baik
8. Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia.
9. Vaksinasi dasar dinyatakan lengkap sesuai usia pasien berdasarkan PPI.
10. Sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik, personal hygiene kurang baik,
kebiasaan ayah pasien merokok.
11. .Didapatkan gangguan serebrospinal, dan respiratorius
 Pemeriksaan Fisik Hasil Laboratorium
1. Keadaan umum tampak lemah, febris dan 1. Pemeriksaan lab. darah rutin
takipneu dengan kesadaran compos mentis menunjukkan penurunan MCV
2. Status gizi baik dan trombositopenia.
3. Pada pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot,
tulang dan sendi dalam batas normal. 2. Ro Thorax: tampak perselubungan
4. Pemeriksaan kepala. leher, dan jantung dalam semiopaq relatif homogen batas
batas normal. Pada pemeriksaan thoraks tegas hampir diseluruh parenkim
didapatkan retraksi subcostal pulmo bilateral dengan air
5. Pemeriksaan fisik paru didapatkan retraksi bronchogram mendukung
subcostal di kedua lapang paru serta SDV gambaran bronchopneumonia
menurun dan ronkhi basah halus di kedua lapang
paru baik depan maupun belakang dan tidak
didapatkan wheezing.
6. Pemeriksaan abdomen dan anogenital dalam
batas normal.
7. pemeriksaan ekstremitas dalam batas normal,
tidak didapatkan meningeal sign, refleks patologis
didapatkan babinski positif dan reflek fisiologis
normal. Status neurologis dalam batas normal.
8. Didapatkan sekret pada hidung dan tidak
didapatkan nafas cuping hidung dan sianosis
Daftar Masalah
1. Aktif

Anamnesis
• Batuk dirasakan sejak 2 minggu SMRS, terdengar grok grok dan
memberat saat pagi hari
• Demam hari ke 4, Pilek (+) skret bening, sesak nafas (+) SMRS dan tampak
tarikan dinding dada sejak 2 HSMRS, tidak didapatkan tanda perdarahan
dan akral dingin, nafsu makan menurun
• Telah di periksakan di dokter namun keluhan belum membaik
• Terdapat riwayat penyakit keluarga yang ditularkan maupun diturunkan
kepada pasien yang mungkin berhubungan dengan sakit pasien saat ini.
• Personal hygiene kurang baik, kebiasaan ayah pasien merokok.
• ASI tidak eksklusif
Pemeriksaan fisik
• Pada pemeriksaan thoraks didapatkan retraksi subcostal (+)
• Pemeriksaan fisik paru didapatkan SDV menurun dan ronkhi basah
halus di kedua lapang paru baik depan maupun belakang, sesak (+).
• Didapatkan sekret pada hidung dan tidak didapatkan nafas cuping
hidung dan sianosis

Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan lab. darah rutin menunjukkan penurunan MCV dan
trombositopenia
• Ro Thorax: tampak perselubungan semiopaq relatif homogen batas
tegas hampir diseluruh parenkim pulmo bilateral dengan air
bronchogram mendukung gambaran bronchopneumonia.

2. Inaktif
•-
 Kemungkinan penyebab masalah :

• Bronkopneumonia

• Febris H-4 ec DF dd DHF

Rencana Pengelolaan

Rencana Tindakan
Rencana Penegakan Diagnosis

Observasi tanda-tanda vital Pemeriksaan darah rutin

(TD, nadi, suhu, frekeuensi
pernafasan)
Observasi keadaan umum
 Rencana Terapi

Infus RL 32 tpm mikro

• Perhitungan cairan (holiday segar)  100 cc x 7.6 kg /24 jam = 760/24 = 31,6
cc/jam

Paracetamol syrup 80mg/4 jam (kp T > 37,5oC)

• (10-15 mg) x 7,6 kg = (76- 114mg)/4 jam = 80 mg/4 jam= 2/3 cth

Inj Cefotaxime 200mg/12 jam

• 25 x 7,6= 190 mg/kgbb/12jam= 200mg/12 jam

Nebulizer ventoline 1/2 respule + Nacl 0.9% 2 ml / 8 jam

• Salbutamol 0.1-0.15 mgkgBB x 7,6 = 0.76-1.14mg

Puyer batuk 3x1

• Salbutamol 0.1-0.15 mgkgbb x 7,6 = 0.76-1.14mg = 1 mg
• Ambroxol 0.5mg/kgBB = 0.5x7.6= 3.8 = 4 mg
• Trifed (pseudoefedrin=60) = 1 mg/kgBB = 1x7.6 = 7.6/60 = 1/7.8 = 1/8 tab
Rencana Edukasi

Istirahat yang cukup.

Menjelaskan tentang penyakit pasien pada orangtua.

Perbanyak minum melalui oral.

Menjelaskan tentang personal hygien yang baik.

Menjaga kebersihan lingkungan dan makanan yang dikonsumsi.

Konsumsi makanan bergizi.

 Tanggal SOAP Tatalaksana
Kamis S/ Pasien kadang masih demam. Batuk grok grok masih sering, Planning :
pilek (+), sesak nafas (+), nafsu makan belum meningkat. 1. Infus RL 32 tpm mikro
21-11-19
2. Paracetamol syrup 90mg 2/3
O/ cth/4 jam (kp T > 37,5oC)
KU : lemah, CM 3. Inj Cefotaxime 200mg/12 jam
Vital sign : T : 36,8°C, HR: 131x/menit, RR: 53x/menit 4. Nebulizer ventoline 1/2
BB : 7,6 kg respule + Nacl 0.9% 2 ml / 8
K/L : Normocephal, CA (-/-), SI (-/-), PKGBL (-/-), faring hiperemis (- jam
), pupil isokor 3mm, reflek pupil (+), mimisan (-), nafas cuping 5. Puyer batuk 3x1
hidung (-), sekret hidung (+) 6. Ulang darah rutin
Thorax: Paru : retraksi subcostal (+), SDV (+/+) menurun, Rh (+/+),
Whz (-/-)
Cor : BJ I/II reguler
Abdomen: Supel (+), peristaltik (+), timpani (+), nyeri tekan (-),
asites (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT < 2detik

A/ bronkopneumonia
Febris H-5 ec DF dd DHF
Hasil laboratorium 21/11/19

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Leukosit 7.6 10^3/uL 6,0 – 17,5
Eritrosit 5.04 10^6/uL 3,60 – 5,20
Hemoglobin 12.0 g/dL 10,5 – 12,9
Hematokrit 35.8 % 35 – 43
Index Eritrosit
MCV 71.0 (L) fL 74 – 106
MCH 23.8 Pg 21 – 33
MCHC 33.5 g/dl 26-34
Trombosit 306 10^3/uL 217 – 497
 Tanggal SOAP Tatalaksana
Jumat S/ Pasien sudah tidak demam. Batuk grok grok sudah berkurang, Planning :
pilek (+) sudah membaik, sesak nafas (-), 1. Infus RL 32 tpm mikro
22-11-19
O/ 2. Paracetamol syrup 90mg 2/3
KU : sedang, CM cth/4 jam (kp T > 37,5oC)
Vital sign : T : 36,6°C, HR: 132x/menit, RR: 42x/menit 3. Inj Cefotaxime 200mg/12 jam
BB : 7,6 kg 4. Nebulizer ventoline 1/2
K/L : Normocephal, CA (-/-), SI (-/-), PKGBL (-/-), faring hiperemis (- respule + Nacl 0.9% 2 ml / 8
), pupil isokor 3mm, reflek pupil (+), mimisan (-), nafas cuping jam
hidung (-), sekret hidung (+) mulai berkurang 5. Puyer batuk 3x1
Thorax: Paru : retraksi subcostal (-), SDV (+/+), Rh (+/-), Whz (-/-)
Cor : BJ I/II reguler
Abdomen: Supel (+), peristaltik (+), timpani (+), nyeri tekan (-),
asites (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT < 2detik

A/ bronkopneumonia
 Tanggal SOAP Tatalaksana
Sabtu S/ Pasien sudah tidak demam. Batuk grok grok mulai jarang, pilek Planning :
(+) sudah membaik, sesak nafas (-), nafsu makan mulai meningkat. 1. Infus RL 32 tpm mikro
23-11-19
2. Paracetamol syrup 90mg 2/3
O/ cth/4 jam (kp T > 37,5oC)
KU : sedang, CM 3. Inj Cefotaxime 200mg/12 jam
Vital sign : T : 36,4°C, HR: 117x/menit, RR: 24x/menit 4. Nebulizer ventoline 1/2
BB : 7,6 kg respule + Nacl 0.9% 2 ml / 8
K/L : Normocephal, CA (-/-), SI (-/-), PKGBL (-/-), faring hiperemis (- jam
), pupil isokor 3mm, reflek pupil (+), mimisan (-), nafas cuping 5. Puyer batuk 3x1
hidung (-). Sekret hidung (-)
Thorax: Paru : retraksi subcostal (-), SDV (+/+), Rh (-/-) , Whz (-/-)
Cor : BJ I/II reguler Pasien BLPL, obat pulang :
Abdomen: Supel (+), peristaltik (+), timpani (+), nyeri tekan (-), 1. Cefixime 25mg 2x1
asites (-) 2. Paracetamol syr 3x2/3 cth
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT < 2detik 3. Puyer batuk 3x1

A/ bronkopneumonia
Grafik Suhu