CASE REPORT I

Penegakan Diagnosis dan Penatalaksanaan pada Anak

Demam tifoid
Pembimbing :
dr. Eva Musdalifah, Sp.A., M.Kes

Disusun Oleh :
Galuh Imeliana Putri
J510185007
Identitas Pasien
Nama lengkap : An. FA Nama Ibu : Ny K
Tempat dan tanggal lahir : Karanganyar, Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
17 Mei 2017
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan Ibu : SMP
Umur : 2 tahun 5 bulan Umur Ibu : 35 th
14 hari
Nama Ayah : Tn. S Alamat : Polokarto, Sukoharjo
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Diagnosis masuk : Demam Tifoid
Pendidikan Ayah : SMP dengan Trombositopenia dd Demam
Umur Ayah : 35 th dengue
Ruang : Bangsal Edelweis
(3.4)
 Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal masuk • 31 Oktober 2019

Keluhan utama • Demam

Keluhan • Nafsu makan menurun, sulit

tambahan BAB
6 Hari SMRS

Jumat 25-10-2019, pasien mengalami demam pada sore hari sekitar pukul
17.00, demam terasa sumer-sumer.

batuk (-), pilek (-), nyeri perut (-), mual dan muntah (-), diare (-)
5 Hari SMRS

Sabtu 26-10-2019, pasien mengalami demam, demam meningkat pada malam

hari, kemudian pasien di bawa oleh ibu pasien untuk periksa ke puskesmas.
Pasien diberikan obat penurun panas

batuk (-), pilek (-), nyeri perut (-), mual dan muntah (-), diare (-), rewel (+),
lemas (+), nafsu makan menurun.
4 Hari SMRS

Minggu 27-10-2019, pasien mengalami

batuk (-), pilek (-) , rewel (+), lemas (+), nafsu makan menurun.
3 Hari SMRS

Senin 28-10-2019, pasien mengalami

batuk (-), pilek (-) , rewel (+), lemas (+), nafsu makan menurun.
2 Hari SMRS

Selasa 29-10-2019, pasien mengalami

batuk (-), pilek (-) , rewel (+), lemas (+), nafsu makan menurun.
1 Hari SMRS

Rabu 30-10-2019, pasien

HMRS

Kamis 31-10-2019
Kesan
Demam
Tidak ada penurunan kesadaran.
Tidak ada kejang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat demam tifoid : Disangkal

Riwayat diare : Disangkal

Riwayat demam dengue : Disangkal

Riwayar kejang : Disangkal

Riwayat ISPA : Disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal

Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria : Disangkal

Kesan
Tidak terdapat riwayat sakit sebelumnya pada pasien yang
berhubungan dengan sakit pasien sekarang
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat demam tifoid : Disangkal

Riwayat diare : Disangkal

Riwayat demam berdarah : Disangkal

Riwayat kejang : Disangkal

Riwayat ISPA : Disangkal

Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui (Ibu pasien saat Hamil

pasien)
Riwayat kencing manis : Disangkal
Pohon Keluarga
Kesan
Tidak didapatkan riwayat penyakit keluarga yang ditularkan maupun
diturunkan kepada pasien yang berhungan dengan sakit pasien saat ini.
Riwayat Pribadi
1. Riwayat kehamilan dan persalinan

Ibu P2A1 hamil saat usia 33 tahun.

Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bulan,
Ibu kontrol rutin ke Bidan, dan Dokter Spesialis Obsgyn
Ibu mendapat vitamin dan obat tambah darah yang selalu dihabiskan.
Tidak ada riwayat trauma, infeksi maupun perdarahan. Namun ada
riwayat abortus
Tekanan darah pada kehamilan kedua tinggi. Kadar gula darah Ibu
selama kontrol dalam kisaran normal.
Riwayat persalinan
Ibu melahirkan spontan, usia kehamilan 38 minggu.
JK : laki-laki, BBL : 2300 gram, PB : cm.
Saat lahir bayi langsung menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan,
tidak kebiruan dan tidak kekuningan serta tidak ditemukan cacat
bawaan saat lahir.
Riwayat paska lahir
Pasien tidak mendapatkan ASI pada hari pertama.
BAK dan BAB kurang dari 24 jam.
Tidak ada riwayat warna kulit kebiruan maupun kekuningan.
Tidak ada riwayat demam dan kejang.
Kesan
Riwayat ANC baik
Riwayat persalinan spontan
Riwayat PNC kurang baik
2. Riwayat makan

Umur 0 – 6
• ASI semau bayi
bulan

Umur 6 – 8 • ASI + MP ASI (bubur 3x sehari ¼ mangkuk

bulan kecil)

Kesan :
ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan baik, makanan sesuai
dengan usianya.
3. Perkembangan
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial

Melihat sekitar Mengangkat Berkata “Aaah Tersenyum

(1 bulan) kepala Uuuh” (1 bulan)
(2 bulan) (3 bulan)
Meraih benda Berguling Meniru bunyi Berusaha
yang ada (4 bulan) kata-kata mencapai
disekitarnya (6 bulan) benda
(7 bulan) (6 bulan)

Duduk tanpa
berpegangan
(6 bulan)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial

4. Vaksinasi

Jenis Usia Tempat Ulangan

Hepatitis B 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Puskesmas -

BCG 1 kali 1 bulan Puskesmas -

DPT 3 kali 2, 3, 4 bulan Puskesmas -

Polio 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Puskesmas -

HiB 3 kali 2, 3, 4 bulan Puskesmas -

Kesan : Vaksinasi dasar dinyatakan lengkap sesuai usia

pasien berdasarkan PPI.
5. Sosial ekonomi, lingkungan, dan personal hygiene
Sosial ekonomi
• Penghasilan orang tua pasien tiap bulan cukupuntuk kebutuhan sehari-hari.

Lingkungan
• Pasien tinggal dirumah bersama 3 anggota keluarga lainnya.
• Rumah memiliki kamar mandi dengan WC jongkok.
• Dinding rumah menggunakan batu bata beratapkan genteng dan lantainya menggunakan keramik,
ventilasi dan pencahayaan cukup.
• Sumber air dari air sumur yang digunakan untuk memasak, mandi dan mencuci piring dan pakaian.
• Air yang digunakan jernih, tidak berasa dan tidak berbau.
• Pembuangan sampah dengan cara dibuang di penampungan sampah setiap harinya.
• Makan masakan sendiri, namun pasien sering makan makanan ringan dari warung
Personal hygiene
• Pasien suka bermain apa saja dan dengan benda apapun yang berada di dekatnya.
• Ibu pasien tidak rutin membersihkan tangan pasien sebelum makan.
• Ibu pasien tidak rutin mencuci tangan sebelum menyuapi makanan ke pasien
• Pakaian pasien dicuci setiap hari
• Ibu membersihkan daerah genital pasien dengan handuk apabila pasien tidak dalam posisi mandi.
Kesan
Sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik,
personal hygiene kurang baik.
Anamnesis Sistem
• Serebrospinal : Demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-),
nyeri kepala (-).
• Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-),
keringat dingin (-).
• Respiratorius : Batuk (-), pilek (-), sesak (-).
• Gastrointestinal : Nyeri perut (-), sariawan (-) lidah kotor (-), mual (-),
muntah (-), kembung (-), BAB (+) tidak setiap hari.
• Urogenital : BAK (+) normal.
• Integumentum : Pucat (-), kuning (-).
• Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas
(+), nyeri sendi (-), akral dingin (-).

Kesan : Didapatkan gangguan serebrospinal, gastrointestinal , dan muskuloskeletal

Kesan Umum

Keadaan umum • Lemah

Kesadaran • Compos mentis

Suhu badan • 39,5oC

Nadi • 140 x/menit

Pernapasan • 22 x/menit

SpO2 • 98%

Kesan :
Keadaan umum tampak lemah dengan kesadaran compos mentis, febris
Status Gizi

BB : kg

TB : 82 cm

LK : 45 cm

BMI = /(0.82)2 = kg/m2

Indikator pertumbuhan
BB // U  Nilai Z score : -0,10  Berada di garis median (Gizi
baik)
TB // U  Nilai Z score : 0,25  Berada di antara median sampai +2
SD (Normal)
BMI // U  Nilai Z score : -0,31  Berada di antara median sampai -1
SD (Normal)
BB // TB  Nilai Z score : -0,23  Berada di antara median sampai -1
SD (Normal)
LK // U  Nilai Z score : 0,14  Berada di antara median sampai +1 SD
(Normocephal)
Kesan
Status gizi baik dengan perawakan normal proporsional.
Pemeriksaan Fisik
Kulit
• Warna sawo matang, pucat (-), petekie (-), ikterik (-), sianosis (-), bintik kemerahan (-).

Kelenjar limfe
• Tidak ada pembesaran.

Otot
• Kelemahan (-), atrofi (-) , nyeri otot (-).

Tulang
• Tidak didapatkan deformitas tulang.

Sendi
• Gerakan bebas.

Kesan :
Pada pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas normal.
 Pemeriksaan Khusus
Kepala
• Normocephal 45 cm, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Leher
• Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal dan tidak ada peningkatan vena
jugularis.
Thoraks
• Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-).
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tak tampak.
• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra.
• Perkusi
• Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra.
• Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra.
• Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra.
• Kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra.
• Auskultasi : Suara jantung I/II interval regular, bising jantung (-).

Kesan :
• Pemeriksaan kepala. leher, thoraks dan jantung dalam batas normal.
Paru Kanan Depan Kiri
Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)

Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),

fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+) tidak menurun,
ronkhi (-), wheezing (-) ronkhi (-), wheezing (-)

Kanan Belakang Kiri

Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+) tidak menurun,
ronkhi (-), wheezing (-) ronkhi (-), wheezing (-)

Kesan : Pemeriksaan fisik paru dalam batas normal.

Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-).
• Auskultasi : Peristaltik (+).
• Perkusi : Timpani (+).
• Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit
menurun (-).

Anogenital
• Ruam popok (-)

Kesan :
• Pemeriksaan abdomen tidak didapatkan turgor kulit menurun.
• Pemeriksaan anogenital dalam batas normal.
Ekstremitas dan status neurologis
Edema (-/-), sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. dorsalis pedis
teraba kuat, capillary refill time < 2 detik, koilonychia (-/-).
Lengan Tungkai
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - - - -
Reflek Biseps (+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
fisiologis

Reflek Hoffman (-), tromner (-) Babinski (-), chaddock (-),

patologis gordon (-)

Meningeal Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
sign

Kesan : Pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral hangat. Pemeriksaan neurologis

didapatkan reflek fisiologis (+) serta tidak didapatkan meningeal sign dan reflek
patologis.
 Pemeriksaan Khusus
Kepala
• Normocephal 43 cm, UUB cekung (-), rambut hitam, tidak mudah dicabut, laserasi (-).
Mata
• CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-), reflek cahaya (+/+) normal, pupil isokor (+/+) 3 mm, air
mata berkurang (+/+).
Hidung
• Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (- /-), deviasi septum (-).
Telinga
• Sekret (-), hiperemis (-).
Mulut
• Mukosa mulut dan bibir kering (+), sianosis sentral (-), perdarahan bibir (-), angular cheilitis
(-/-), stomatitis (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1,
detritus (-), halitosis (-).
Gigi
• Caries (-), calculus (-).
Kesan
Pemeriksaan kepala tidak didapatkan UUB cekung.
Pemeriksaan mata tidak didapatkan kedua mata cowong, dan air mata
berkurang.
Pemeriksaan mulut didapatkan mukosa mulut serta bibir kering.
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

27/20/2019

Pemeriksaan HEMATOLOGI
DIFF COUNT
Penunjang Leukosit
NRBC
31,6 (H)
0,00
10^3/uL
%
6,0 – 17,5
03,60
– –15,20
Eritrosit 4,08 10^6/uL

Hemoglobin 8,4 (L) g/dL 10,5 – 12,9

Neutrofil 76,6 (H) % 17 – 68
Kesan : Pemeriksaan lab. Hematokrit 26,2 (L) % 35 – 43
darah rutin menunjukkan Limfosit 19,3 (L) % 20,00 – 70,00
Index Eritrosit

• Leukositosis, MCV
Monosit 64,2 (L)
3,90 fL
% 74 – 106
1,00 – 11,00
trombositosis,
MCH 20,6 (L) Pg 21 – 33
peningkatan MCHC, RDW Eosinofil 0,00 (L) % 1,00 – 5,00
MCHC 32,1 (H) g/dl 28 – 32
dan neutrofil
Basofil
Trombosit 0,20
529 (H) %
10^3/uL 0217––1497
• Anemia mikrositik
RDW-CV 17,6 (H) % 11,5 – 14,5
hipokromik, penurunan IG 1,30 %
hematokrit, MCV, MCH, PDW 7,1 fL

limfosit dan eosinofil. MPV 7,9 fL

P-LCR 9,8 %

PCT 0,42 %
 Anamnesis Pemeriksaan Fisik Hasil Laboratorium
1. Demam hari ke 14. 1. KU : Lemah, tampak kehausan Pemeriksaan laboratorium
2. Batuk berdahak dan pilek. 2. HR : 140 x/m, suhu : 40,10C darah rutin saat di IGD
3. Muntah 7x pada HMRS. RR : 36 x/m (22/8/19) menunjukkan :
4. BAK berkurang sejak 2 hari 1. Kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan 1. Leukositosis,
SMRS. sendi dalam batas normal tidak ada trombositosis,
5. Tidak ada penurunan kesadaran. kelainan. MCHC, RDW dan neutrofil.
6. Tidak terdapat sesak nafas, BAB 2. Kepala : Normocephal, UUB cekung (- 2. Anemia mikrositik
cair ataupun konstipasi. ). hipokromik, penurunan
7. Terdapat riwayat penyakit 3. Mata : CA (+/+), SI (-/-), mata cowong hematokrit, MCV, MCH,
muntah dan diare 1 bulan SMRS. (+/+), air mata berkurang (-/-), refleks limfosit dan eosinofil.
8. Riwayat ANC baik. cahaya (+/+) normal, pupil isokor 3
9. Riwayat persalinan SC. mm.
10. Riwayat PNC baik. 4. Hidung : Sekret (+/+), epistaksis (-/-).
5. Mulut : Lidah kotor (-), papil lidah
atrofi (-), faring hiperemis (-), tonsil
T1-T1, mukosa bibir-mulut kering (+),
angular cheilitis (-).
 Anamnesis
1. ASI eksklusif, kualitas dan
kuantitas makanan baik, makanan
sesuai dengan usianya.
2. Motorik kasar, motorik halus, dan
bahasa, personal sosial sesuai
usia.
3. Vaksinasi dasar dinyatakan
lengkap sesuai usia pasien.
4. Sosial ekonomi dan lingkungan
cukup, personal hygiene jurang
baik..
5. Didapatkan gangguan
serebrospinal, respiratorius,
gastrointestinal dan urogenital.
Pemeriksaan Fisik Hasil Laboratorium
1. Thoraks : SDV (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-), fremitus raba normal, pernafasan
simetris, efusi pelura (-), cor dalam batas
normal.
2. Abdomen : Distensi (-), peristaltik (+),
timpani (+), hepatomegali (-), turgor kulit
menurun (+), asites (-).
3. Ekstremitas : Akral atas dan bawah hangat,
a. Dorsalis pedis teraba kuat, CRT >2 detik
(-/-), ptekie (-/-), koilonychia (-).
4. Anogenital : Ruam popok (-), testis turun,
fimosis (-), parafimosis (-).
5. Meningeal sign (-), reflek patologis (-),
reflek fisiologis (+) normal, status
neurologis baik.
6. Status gizi baik dengan perawakan normal
proporsional.
Daftar Masalah
1. Aktif
Anamnesis
• Demam hari ke 14.
• Batuk berdahak berwarna putih jernih dan pilek.
• Muntah frekuensi 7 kali tiap kali muntah berisi cairan kekuningan, darah (-),
sebanyak ¼ gelas belimbing, sekitar 25 cc.
• Kondisi umum lemah, gelisah dan tampak kehausan ingin selalu menetek.
• Saat menangis air mata tidak berkurang.
• Bibir tampak kering.
• Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah.
• BAK berkurang, frekuensi 1 kali sehari sekitar 10 cc warna kuning pekat, darah (-),
bau menyengat (+).
• Tidak ada diare.
• Tidak ada penurunan kesadaran.
• Tidak ada kejang.
• Riwayat muntah berulang dan diare 1 bulan SMRS.
• Personal hygiene kurang baik.
Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum lemah, tampak kehausan dan kesadaran compos mentis.
• Suhu : 40,1oC, HR : 140 x/menit, RR : 36x/menit.
• Kepala normocephale, UUB cekung (-).
• Mata cowong (-/-), air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor (3 mm), refleks
cahaya (+/+) normal.
• Sekret hidung (-/-), epistaksis (-/-), mukosa bibir-mulut kering (+), angular cheilitis
(-), papil lidah atrofi (-/-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
• Distensi (-), peristaltik (+), timpani (+), turgor kulit menurun (-).
• Ruam popok (-)
• Ptekie (-/-), akral dingin (-/-), ADP teraba (+), CRT > 2 detik (-/-), koilonychia (-).
• Meningeal sign (-), refleks fisiologis (+) normal, refleks patologis (-).

Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan laboratorium darah rutin menunjukkan peningkatan leukosit,
trombosit, MCHC, RDW dan neutrofil, disertai penurunan hemoglobin, hematokrit,
MCV, MCH, limfosit dan eosinofil.

2. Inaktif
•-
 Kemungkinan penyebab masalah :

Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang

Vomitus frequent

I
 Rencana Pengelolaan

Rencana Tindakan
Rencana Penegakan Diagnosis
Rehidrasi
Nilai dan perbaiki airway, breathing, Pemeriksaan darah rutin
circulation
Pemeriksaan feces rutin
Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi,
suhu, frekuensi pernafasan)
Observasi diare
Observasi muntah berulang
Observasi tanda-tanda dehidrasi
 Rencana Terapi

Infus RL 65 tpm (mikro) dalam 3 jam  dilanjutkan 32 tpm

• Perhitungan cairan resusitasi  75 cc x 8,7 kg = 652,2/3 = 217,5/3 = 72,5 tpm = 73
tpm
• Perhitungan cairan maintanance (holiday segar)  100 cc x 8,7 kg = 870/24 =
36,25 tpm = 36 tpm

Infus Paracetamol 100 mg/4 jam (kp T > 38,5oC)

• (10-15 mg) x 8,7 kg = (87-130,5 mg)/4 jam = 100 mg/4 jam

Injeksi Ondancetron 0,8 mg/8 jam (kp muntah)

• 0,1 mg x 8,7 kg = 0,87 mg/8 jam

Paracetamol syrup ¾ cth/4 jam (kp T > 37,5oC)

• (10-15 mg) x 8,7 kg = (87-130,5 mg)/4 jam = 90 mg/4 jam = ¾ cth
Puyer batuk pilek 3x1 : Salbutamol 0,8 mg, Ambroxol 5 mg,
Trifed 1/6 tab
• Salbutamol  0,1 mg x 8,7 kg = 0,87 mg = 0,8 mg
• Ambroxol  0,5 mg x 8,7 kg = 4,35 mg = 5 mg
• Trifed  1 mg x 8,7 kg = 8,7/60 mg = 9/60 mg = 0,15 mg = 1/6 tab
 Rencana Edukasi

Istirahat yang
cukup.

Menjelaskan
Konsumsi tentang penyakit
makanan bergizi. pasien pada
orangtua.

Menjaga
kebersihan
Perbanyak minum
lingkungan dan
melalui oral.
makanan yang
dikonsumsi.
Menjelaskan
tentang personal
hygien yang baik.
 Tanggal SOAP Tatalaksana
Jumat, 23 S/ Pasien masih demam semalam, namun pagi ini Planning :
Agustus 2019 sudah turun, batuk berdahak (+) dan pilek (+) mulai 1. Infus RL 32 cc/jam (mikro)
berkurang. Muntah (-), sudah BAK (+) 3 kali, BAB (+) 2. Inj. Cefotaxim 200 mg/8 jam
normal, lendir (-), darah (-). Pasien menetek kuat (+). 3. Inj. Paracetamol 100 mg/4
jam (kp T > 38,5oC)
O/ 4. Inj. Ondancetron 0,8 mg/8
KU : sedang, CM jam (kp muntah)
Vital sign : T : 36,5°C, HR: 140x/menit, RR: 40x/menit 5. Paracetamol syrup ¾ cth/4
BB : 8,7 kg jam (kp T > 37,5oC)
K/L : Normocephal, UUB cekung (-), mata cowong (-/- 6. Puyer batuk pilek 3x1 :
), CA (+/+), SI (-/-), air mata (+/+), PKGBL (-/-), faring Salbutamol 0,8 mg,
hiperemis (-), pupil isokor 3mm, reflek pupil (+), Ambroxol 5 mg, Trifed 1/6
mukosa bibir kering (-), mimisan (-) tab
Thorax: Paru : SDV (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-) 7. Feris drop 1x1 ml
Cor : BJ I/II reguler 8. Plan DR3 ulang dan GDT tgl
Abdomen: Supel (+) nyeri tekan (-), peristaltik (+), 24-08-2019
turgor kulit menurun (-), asites (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT < 2detik

A/
Vomitus dengan dehidrasi ringan-sedang (teratasi)
Febris hari ke 15 et causa suspek ISK
ISPA (perbaikan)
Anemia hipokromik mikrositik ec dd defisiensi besi
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
23/08/2019
URIN RUTIN
Hasil Laboratorium Urin Rutin
23 Agustus 2019
MAKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1,015 1,003 – 1,030
pH 7,0 4,8 – 7,4
KIMIA
Eritrosit Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Kesan : Pemeriksaan laboratorium
Bilirubin Negatif Negatif
urin rutin
Urobilinogen Negatif Negatif
menunjukkan adanya
Keton Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
bakteri (+) pada urin.
Nitrit Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
SEDIMEN
Eritrosit 0–1 /lpb 0–1
Leukosit 0–1 /lpb 0–6
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Epitel Negatif /lpb Negatif
Bakteri Positif Negatif
 Tanggal SOAP Tatalaksana
Sabtu, 24 S/ Pasien sdh tidak demam semalam, batuk Planning :
Agustus berdahak (+) dan pilek (+) mulai berkurang. 1. Infus RL 32 cc/jam
2019 Muntah (-), sudah BAK (+) 3 kali, BAB (+) normal, (mikro)
lendir (-), darah (-). Pasien menetek kuat (+). 2. Inj. Cefotaxim 200
mg/8 jam
O/ 3. Inj. Paracetamol 100
KU : sedang , CM mg/4 jam (kp T >
Vital sign: T : 36,5°C, HR: 158x/menit, RR: 38,5oC)
30x/menit 4. Inj. Ondancetron 0,8
BB : 8,7 kg mg/8 jam (kp
K/L : Normocephal, UUB cekung (-), mata cowong muntah)
(-/-), CA (+/+), SI (-/-), air mata (+/+), PKGBL (-/-), 5. Paracetamol syrup ¾
faring hiperemis (-), pupil isokor 3mm, reflek cth/4 jam (kp T >
pupil (+), mukosa bibir kering (-), mimisan (-) 37,5oC)
Thorax: Paru : SDV (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-), 6. Puyer batuk pilek 3x1
Cor : BJ I/II reguler : Salbutamol 0,8 mg,
Abdomen: Supel (+) nyeri tekan (-), peristaltik (+), Ambroxol 5 mg,
turgor kulit menurun (-), asites (-) Trifed 1/6 tab
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT < 2detik 7. Feris drop 1x1 ml

A/
Vomitus dengan dehidrasi ringan-sedang
(teratasi)
Febris hari ke 16 et causa suspek ISK
ISPA (perbaikan)
Anemia hipokromik mikrositik ec defisinesi besi
 Hasil Laboratorium Darah Lengkap 23 Agustus
Pemeriksaan
2019 Hasil Satuan Nilai Rujukan
23/08/2019
HEMATOLOGI
Leukosit 15,0 10^3/uL 6,0 – 17,5
Eritrosit 3,98 10^6/uL 3,60 – 5,20
Hemoglobin 8,2 (L) g/dL 10,5 – 12,9
Hematokrit 26,5 (L) % 35 – 43
Index Eritrosit
MCV 66,6 (L) fL 74 – 106
MCH 20,6 (L) Pg 21 – 33
MCHC 30,9 g/dl 28 – 32
Trombosit 519 (H) 10^3/uL 217 – 497
DIFF COUNT
NRBC 0,00 % 0–1
Neutrofil 42,7 % 17 – 68
Limfosit 50,8 % 20,00 – 70,00
Monosit 5,00 % 1,00 – 11,00
Eosinofil 1,40 % 1,00 – 5,00
Basofil 0,10 % 0–1
IG 0,30 %
Retikulosit 1,60 (L) % 2,00 – 28,00
KIMIA KLINIK
Besi / Serum ION 9,0 (L) ug/dL 50,0 – 120,0
TIBC 278,0 (L) ug/dL 290,0 – 436,0
Saturasi Transferin 3,2 (L) % 20 – 50
 Tanggal SOAP Tatalaksana
Minggu, 25 Planning :
Agustus 1. Infus RL 32 cc/jam (mikro)
2019 S/ Pasien sudah tidak demam batuk berdahak (-) dan 2. Inj. Cefotaxim 200 mg/8 jam
pilek (-) mulai berkurang. Muntah (-), sudah BAK (+) 3 3. Inj. Paracetamol 100 mg/4
kali, BAB (+) normal, lendir (-), darah (-). Pasien jam (kp T > 38,5oC)
menetek kuat (+). 4. Inj. Ondancetron 0,8 mg/8
jam (kp muntah)
O/ 5. Paracetamol syrup ¾ cth/4
KU : sedang , CM jam (kp T > 37,5oC)
Vital sign : T : 36,8°C, HR: 141x/menit, RR: 34x/menit 6. Puyer batuk pilek 3x1 :
BB : 8,7 kg Salbutamol 0,8 mg,
K/L : Normocephal, UUB cekung (-), mata cowong (-/-), Ambroxol 5 mg, Trifed 1/6
CA (-/-), SI (-/-), air mata (+/+), PKGBL (-/-), faring tab
hiperemis (-), pupil isokor 3mm, reflek pupil (+), mukosa 7. Feris drop 1x1 ml
bibir kering (-), mimisan (-)
Thorax: Paru : SDV (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-) BLPL
Cor : BJ I/II reguler Obat Pulang
Abdomen: Supel (+) nyeri tekan (-), peristaltik (+), 1. Cefixime 2x30 mg
turgor kulit menurun (-), asites (-) 2. Puyer batuk 3x1
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT < 2detik - Salbutamol 0,8 mg
- Ambroxol 5 mg
A/ - Trifed 1/6 tab
Vomitus dengan dehidrasi ringan-sedang (teratasi) 3. Feris drop 1x1 ml
Febris hari ke 16 et causa suspek ISK (teratasi)
ISPA (perbaikan)
Anemia hipokromik mikrositik ec defisinesi besi
Grafik Suhu