LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA

DILAPORKAN DALAM 24 JAM

W1

No :
Kepada Yth : Dinas Kesehatan Kotabaru
Pada Tanggal / Bulan / Tahun : 16 Juli 2018
Desa / Kelurahan : Tanjung Pelayar
Kecamatan : Tanjung Selayar
Telah Terjadi Sejumlah : Gizi Buruk 1 Penderita
Kematian tersangka penyakit : --

Diare V Campak Hepatitis Rabies

Kolera Difteri Ensefalitis Pes / Antrax
DHF Pertusis Meningitis Keracunan
AIDS Tetanus Tifus Perut

Dengan gejala-gejala
Muntah Panas V Mulut
Berak V Batuk V Sukar
Mengigil Filek V Dibuka
Turgor Jelek Pusing Bercak
Kaku Kuduk Kesadaran Putih di
Sakit Perut Menurun Pharinx
Hydro Phoby Pingsan Meringkil
Kejang-kejang Bercak pada
Knock Merah lipatan
Batuk Dikulit paha /
Beruntun Lumpuh Ketiak
Icterus Pendarahan

Tindakan yang telah diambil :

Diberikan obat oleh dokter.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tanjung Selayar
Kecamatan Tanjung Selayar

dr.Nasar Radfan, MMKES.,MMRS.,M.Ked.Trop

NIP. 19700929 2003 12 1 003
 PU
KA
PR

Pes / Antrax
Keracunan
 FORMULIR ISIAN
DATA BAYI DAN ANAK BALITA KURANG GIZI (BGM, GIZI KURANG, GIZI BURUK KLINIS/NONKLINIS

Puskesmas : Puskesmas Tanjung Selayar

Kelurahan / Desa : Tanjung Pelayar
Alamat : Desa Tanjung Pelayar

Karakteristik Keluarga
1. Ayah
Nama : Ardiansyah
Umur : 45 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Penyakit : DM Ginjal Asam Urat
Hipertensi Kolesterol DLL Sebutkan
2. Ibu
Nama Ayu
Umur : 42 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Penyakit : DM Ginjal Asam Urat
Hipertensi Kolesterol DLL Sebutkan
Keikutsertaan KB Pil IUD
Implan DLL

3. Status Kesehatan Anggota Keluarga Sekarang ?

Saudara / kakak / adik : Sakit, sebutkan ………………….
Kakek / nenek : Sakit, sebutkan ………………….
Sepupu / keponakan : Sakit, sebutkan ………………….
Anggota lainnya : Sakit, sebutkan ………………….

4. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah : 7 Orang

5. Strata Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga
Miskin V Menengah Kaya
6. Rata-rata pengeluaran perhari untuk makan keluarga < Rp. 10.000
Rp. 10.000,- s/d Rp. 25.000
Rp. 25.000,- s/d Rp. 50.000
> Rp. 50.000
7. Rata-rata pendapatan dalam satu bulan
<Rp. 100.000 >Rp. 500.000,- V
Rp. 100.000,- s/d Rp. 500.000,-
Karakteristik Balita Saat ditemukan :
1. Nama Anak : Al Fathir TPG Kader
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Bidan Lainnya
3. Tanggal Lahir : 08 Mei 2018
4. BB Lahir : 3 kg
5. Anak Ke : 5 (lima)
Ditemukan Oleh : TPG Puskesmas Tanjung Selayar Umur : 2 bulan BB/KG
Tanggal Ditemukan : 16 Juli 2018 TB/PB : 57 cm
Diagnosis : MK Kwasiorkor
Marasmus V Non Klinis
Kriteria Balita saat ditemukan : 1. Bayi sedang sakit batuk, pilek, ISPA

Penyakit Penyerta Batuk V Panas V DLL, Sebutkan

Pilek V Diare

POLA ASUH BALITA

1. Pemberian Asi Eksklusif < 15 Hari 3 s/d 5 Bln
15 - 30 Hr V >9 Bln
2. Pengenalan MP-ASI <1 Bln V > 6 Bln V
2 s/d 6 Bln
3. Makanan yang diberikan sekarang : ASI Nasi, Sayur,
Bubur Susu Lauk
Nasi Lembor V Susu
Nasi Tim Buah
Nasi, Sayur Lainnya
4. Frekuensi Makan 1x 3x
2x 4x
5. Adakah Alergi Makanan, Jika ya apa saja ? Belum tahu
6. Adakah pantangan makanan, jika ya apa saja ? Tidak
7. Balita diasuh oleh ? Ibu/ayah V Kakak kand
Nenek/kakek Keponakan
8. Balita ditimbang di Posyandu tiap bulan ? Ya
Jika Ya nama Posyandu ? Posyandu Tanjung Tengah
Alamat Posyandu ?
Jika tidak alasan ?

PENGAMATAN DATA INTERNAL DAN EKSTERNAL RUMAH

1. Status kepemilikan rumah : Milik Sendiri
2. Ventilasi ruangan dalam rumah : Kurang ventilasi
3. Kebersihan dalam rumah : Kurang bersih
4. Situasi tempat pengolahan makanan : Kurang bersih karena memakai dapur kayu
5. Kebersihan perabot rumah : Kurang bersih
6. Bahan bakar yang digunakan : Kayu bakar
7. Ukuran / Luas rumah :
8. Jarak rumah dengan rumah lainnya : 1 meter
9. Pengelolaan sampah rumah tangga : Di bakar
10. Adakah SPAL / aliran got : Tidak ada

Mengetahui, Tanjung Pelayar, 19 Juli 2018

Kepala Puskesmas Tanjung Selayar TPG Puskesmas Tanjung Selayar
Kecamatan Tanjung Selayar Kecamatan Tanjung Selayar

dr.Nasar Radfan, MMKES.,MMRS.,M.Ked.Trop Aulia Puteri Sarinande, A.Md.Gz

NIP. 19700929 2003 12 1 003 NRPTT. 11.7.2017.3.5.03
INIS/NONKLINIS

Asam Urat
DLL Sebutkan Stroke

Asam Urat
DLL Sebutkan

: 2,6 Kg

Kwasiorkor

DLL, Sebutkan
 V

yar, 19 Juli 2018

s Tanjung Selayar
anjung Selayar

rinande, A.Md.Gz
7.2017.3.5.03
 LAPORAN GIZI BURUK
STATUS ANAK
Nama : Al Fathir
TTL : Tanjung Tengah / 8 Mei 2018
Jenis Kelamin : Laki Laki
Berat Badan Lahir : 3 kg
Umur ditemukan : 2 bulan
Tinggi Badan ditemukan :57 cm
BB Ditemukan : 2,6 kg
Status Gizi : BB/U : Gizi Buruk
PB/U : Normal
BB/PB : Sangat Kurus
Badan Panas, Kulit Kering : Badan Panas, Kulit Kering
Wajah cengeng dan Apatis : Wajah cengeng
Kulit dada tipis, Iga terlihat : Iga Terlihat

STATUS ORANG TUA

Nama Ayah : Ardiansyah
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Besar Penghasilan rata-rata : Rp 750.000 - Rp. 1.000.000

Nama Ibu : Ayu

Umur : 42 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Besar Penghasilan rata-rata : --
Status Keluarga : Kandung
Alamat : Tanjung Tengah, kecamatan Tanjung Selayar

Perubahan Pola Konsumsi Keluarga

1. Apakah selama hamil pernah diperiksa dengan tenaga kesehatan : Ya
2. Apakah persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya
Kalau tidak persalinan dengan siapa

Keadaan Klinis
1. Rambut : Kering
2. Muka : Muka cengeng
3. Kelopak Mata : Cekung
4. Nafsu makan : Baik
5. Otot : --
6. Kulit : Kering
7. Ujung Jari : --
8. Penyakit Penyerta : ISPA
Kesimpulan Diagnosis : Gizi buruk
Penanggulangan Sementara : Pemberian obat batuk dan pilek oleh dokter dan penyuluhan tentang ASI dan MP ASI oleh
petugas Puskesmas
Pola Asuh Balita
Pemberian ASI bila ya sampai umur berapa : Sampai 1 bulan saja karena air susu tidak keluar
Pengenalan ASI mulai umur, jenis makanan yang diberikan : Sejak 0 Bulan, Bubur Nasi
Makanan yang diberikan sekarang : Bubur Nasi
Frekuensi makan yang diberikan : 3x sehari
Apakah alergi terhadap makanan : belum ada
Apakah ada pantangan makanan : Tidak ada
Balita disusui oleh siapa : Ibu
Pernahkan balita sakit, kalau ya sakit apa : Pernah, batuk dan pilek serta ISPA
Balita ditimbang setiap bulan Ya
Berapa lama : --
Status Kesehatan balita sekarang : masih batuk dan pilek

Data Internal Rumah

Status kepemilikan rumah : Milik Sendiri
Adakah fentilasi pencahayaan rumah : Ada, tetapi kurang
Keadaan kebersihan tempat tidur : bayi dan ayah ibunya tidur di ruang tanpa sekat
Keadaan kebersihan alat rumah tangga : kurang bersih
Situasi tempat pengolahan makanan : kurang bersih
Bahan bakar untuk memasak : kayu bakar
Ukuran rumah :

Data Eksternal Rumah

Jarak Rumah : 1 meter
Pengolahan sampah rumah tangga : dibakar
SPAL/ GOT : tidak ada

Mengetahui, Tanjung Pelayar, 19 Juli 2018

Kepala Puskesmas Tanjung Selayar TPG Puskesmas Tanjung Selayar
Kecamatan Tanjung Selayar Kecamatan Tanjung Selayar

dr.Nasar Radfan, MMKES.,MMRS.,M.Ked.Trop Aulia Puteri Sarinande, A.Md.Gz

NIP. 19700929 2003 12 1 003 NRPTT. 11.7.2017.3.5.03
ang ASI dan MP ASI oleh
r susu tidak keluar

ruang tanpa sekat

ar, 19 Juli 2018

s Tanjung Selayar
anjung Selayar

rinande, A.Md.Gz
7.2017.3.5.03