IDENTITAS

PASIEN
Nama : An. B
Umur : 6 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jakarta Utara
No RM : 123
Datang ke RS : 28 Juni 2021
ORANG TUA
Ayah
Nama Lengkap : Tn.I
TTL : 34 tahun
Suku bangsa : Betawi
Alamat : Jakarta Utara
Agama : Islam
Pekerjaan : Ojek
Pendidikan : SMA
Penghasilan : 2juta/bulan
Ibu
Nama Lengkap : Ny.J
TTL : 32 tahun
Suku bangsa : Sunda
Alamat : Jakarta Utara
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Penghasilan :-
I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 28 Juni 2021
 Keluhan Utama
BAB cair 10x/hari sejak 2 hari SMRS
 Keluhan Tambahan
BAB disertai nyeri perut, mual muntah. Sesak nafas, demam, batuk.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RS Yarsi diantar oleh orang tuanya pada pukul 21.00
WIB dengan keluhan BAB cair tanpa ampas sebanyak 10x/hari sejak 2 Hari SMRS.
BAB cair tidak ada darah dan tidak ada lendir yang terjadi terus menerus bahkan saat
dipuasakan. BAB disertai nyeri perut bagian bawah. Pasien juga mengalami mual dan
muntah 5x/hari berupa makanan yang dimakan sebelumnya sejak 2 Hari SMRS tetapi
sudah tidak muntah sejak beberapa jam yang lalu. Pasien tampak rewel, gelisah,
letargis, selalu haus. Pasien minum Lacto b tapi tidak membaik.
Pasien mengalami sesak nafas disertai demam sepanjang hari, batuk
bersamaan sejak siang hari tadi dan makin memberat hingga sekarang. Batuk tidak
disertai dahak. Terdapat riwayat batuk dan pilek sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
minum obat actifed tapi tidak membaik. Riwayat alergi disangkal, penurunan
kesadaran disangkal, batuk berdarah disangkal, riwayat tersedak makanan atau
muntah disangkal, ruam disangkal, BAK normal.

 Riwayat penyakit dahulu:

Typhoid : Disangkal
DBD : Disangkal
Diare : Pernah (saat usia 4 tahun)
ISPA : Pernah (faringitis saat usia 2 tahun)
Kejang : Disangkal
Alergi : Disangkal
 Riwayat penyakit keluarga:
Keluhan serupa : Iya (Ayah dan Ibu pernah mengalami diare)
Typhoid : Disangkal
DBD : Disangkal
Diare : Disangkal
 ISPA : Disangkal
Kejang : Disangkal.
Alergi : Disangkal
TBC : Disangkal
 Silsilah
-

Riwayat Pribadi

 Riwayat Kehamilan :
ANC rutin dilakukan >4 kali selama kehamilan. Tidak mengkonsumsi obat-obat
tertentu. Hipertensi dan diabetes disangkal selama kehamilan.
 Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak pertama. G1P1A0, cukup bulan, lahir normal, presentasi
kepala, anak langsung menangis, bernafas spontan, tonus otot baik, dibantu bidan
berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir 52cm.
 Riwayat Pasca Lahir
- Riwayat tumbuh kembang

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 52 cm. Berat badan saat ini 16
kg, Tinggi badan saat ini 108 cm.

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan Duduk : 6 bulan

Miring : 3 bulan Merangkak : 7 bulan

Tengkurap : 4 bulan Berdiri : 7 bulan

Berjalan : 12 Bulan

Bicara : mengoceh 6 bulan,

 Kesan:

- Pertumbuhan anak berdasarkan persentase BB/TB (kurva CDC) 80% maka

didapatkan status gizi KURANG
- Perkembangan anak normal sesuai usia perkembangan (tabel milestone).

- Riwayat Imunisasi

BCG : 1x (usia 1 bulan)

Hep B : 2x (usia 0, 6 bulan)

Polio : 3x (usia 0, 2, 6 bulan)

DTP : 2x (usia 2,6 bulan)

Campak : 1x (usia 6 bulan)

PCV : 1x (Usia 6 bulan)

Hib : 1x(Usia 6 Bulan)

Rotavirus :-

Kesan : Imunisasi tidak lengkap berdasarkan Jadwal Imunisasi IDAI

2014

 Riwayat asupan nutrisi :

- ASI diberikan sejak lahir sampai 2 tahun.

- Tidak diberikan susu formula dan MPASI.

Kesan : ASI eksklusif

 Status Sosial-Ekonomi
 - Sosial-ekonomi : Penghasilan hanya berasal dari Ayah yang bekerja sebagai
supir ojek online, jumlah anggota keluarga yang dihidupi 3 (ayah, ibu,
anak)

- Lingkungan : sumber air berasal dari sumur dan sungai, limbah kotoran dan
limbah rumah tangga menjadi 1 saluran dibuang ke sungai, lingkungan
rumah padat penduduk dan disekitar pabrik.

II. PEMERIKSAAN FISIK (28 Juni 2021 pukul 21.15 WIB)

 Keadaan umum : Gelisah

 Kesadaran : Compos mentis

 Tanda vital
o Nadi : Reguler, isi cukup, kualitas baik 125x/menit
o Pernapasan : 30x/menit
o Suhu : 38,0oC Aksilla
o TD : 90/50mmHg
o SaO2 : 90%

 Status Gizi
o Klinis : Edema (-), tampak kurus (+), Asites (-)
o Antropometri
- BB : 15 Kg

- TB : 108 cm

- BB/U : 71%

- TB/U : 93%

- BB/TB : 83% (Gizi Kurang)

- BMI : 12,9 Kg/m2 (Underweight)

III. PEMERIKSAAN KHUSUS

 o Kepala : normosefalus, benjolan (-), rambut hitam tumbuh merata tidak
mudah dicabut
o Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor, 3
mm, RCL+/+, RCTL +/+, cekung +/+
o Hidung : nafas cuping hidung (+)
o Mulut : sianosis (-), anemis (-), kering (+)
o Leher : kaku kuduk (-), nyeri leher (-), pembesaran KGB (-)
o Thoraks
 Jantung : pulsasi ictus cordis tidak nampak, ictus cordis kuat angkat,
bunyi jantung S1-S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru-paru : retraksi statis dan dinamis +/+, suara vesikuler melemah
dan terdapat suara bronkial di ICS 3-4 dextra, wheezing -/-, ronki
basah kasar +/-, sonor di seluruh lapang paru, fremitus taktil meningkat
pada ICS 3-4 dextra dan sinistra tertinggal.
o Abdomen : tampak datar, bising usus (+) meningkat 16x/menit, timpani di
seluruh lapang perut, nyeri tekan quadran kiri bawah (+)
o Ekstremitas
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill >2 detik/>2 detik >2 detik/>2 detik

 Kulit: turgor kulit menurun

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium darah (28 Juni 2021)
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13 g/dL 13.0 – 18.0
Eritrosit 4.5 jt/μl 4.5 – 5.5
Hematokrit 55* % 34 – 40
Trombosit 250 10^3 / μl 150 – 400
Leukosit 20* 10^3 / μl 4.0 – 11.0
Hitung Jenis
Basofil 1 % 0-2
IMUNOLOGI/SEROLOGI
Eosinofil 2 % 1-3
Widal
Neutrofil Batang 10* % 2-5
Salmonella Typhi
Neutrofil Segmen O 1/80
80* % Negatif
40-70
Salmonella
Limfosit Typhi H 1/40
35 % Negatif
20-50
S Paratyphi
Monosit A-H 1/40
5 % Negatif
2-8
PCR
MCH Sars-Cov2 Negatif
27.7 Pg Negatif
26.5 – 33.5
SERUM
MCHC ELEKTROLIT34.7 g/dL 31.5 – 35.0
Na
MCV 138
80 mEq/L
μl^3 135-145
80.0 – 97.0
K
RDW 3,8
10 mEq/L
% 3,5-5
10.0 – 15.0
Cl
LED 103
25* mEq/L
mm/jam 102-109
0-20
*High **Low
Analisa Feses
Makroskpis
Warna Coklat-
Coklat
Foto kekuningan
Thora Konsistensi Cair Kenyal
Lendir - -
Darah - -
Cacing - -
Mikroskopis
Eritrosit - -
Leukosit ++ -
Parasit/telur - -
Kimia
FOBT - -
Lemak >60
globul/LPB =
steatorhea
40 maldigesti Normal < 60
globul/LPB >= 100 globul/LPB
globul/LPB =
Steatorhea
malabsorpsi
Parasit - -
 Foto Tho

Foto Thoraks

Interpretasi : Corakan bronkovesikuler >2/3 lapang paru, terdapat consolidasi

pada paru lobus dextra ICS 3-4

V. RINGKASAN
Berdasarkan hasil alloanamnesis didapatkan, Pasien BAB cair tanpa ampas
sebanyak 10x/hari sejak 2 Hari SMRS, nyeri perut quadran kiri bawah, nausea dan
vomitus 5x/hari berupa makanan yang dimakan sebelumnya sejak 2 Hari SMRS
 tetapi sudah tidak muntah sejak beberapa jam yang lalu. Pasien tampak iritabel,
malaise, letargis, polidipsi. Pasien juga mengalami sesak nafas, febris sepanjang
hari, dan batuk non produktif. Sesak nafas makin memberat hingga sekarang.
Terdapat riwayat common cold sejak 1 minggu yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum gelisah, febris 38ºC,
takikardi 125x/menit, Takipneu 30x/menit, Hipotensi 90/50 mmHg, Hipoksia (+)
SaO2 90%, mata cekung +/+, nafas cuping hidung (+), mulut kering (+), retraksi
statis dan dinamis +/-, suara vesikuler melemah dan terdapat suara bronkial di ICS
3-4 dextra, ronki basah kasar +/-, fremitus taktil meningkat pada ICS 3-4 dextra
dan sinistra tertinggal, nyeri tekan pada perut quadran kiri bawah, bising usus
meningkat 16x/menit, CRT >2detik, turgor kulit menurun.
Pada pemeriksaan penunjang peningkatan Ht, leukositosis pre-dominan
neutrofil segmen, peningkatan LED, leukosit pada feses (++). Pada foto thoraks
ditemukan consolidasi lobus dextra ICS 3-4.

VI. DIAGNOSA KERJA

 Bronkopneumoni
 Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang
 Gizi Kurang

VII. DIAGNOSIS BANDING

Bronkopneumoni Diare akut dehidrasi ringan

sedang disertai gizi kurang
1. Pneumonia 1. Gastroenteritis
2. Bronkhitis Akut 2. IBS
3. Covid-19

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

Diagnosa kerja: diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang dan Gizi kurang
 Ip Diagnosa:
o Kultur feses
 Ip Terapi:
o Non-Farmakologi
  Tirah baring
 Nutrisi
 Diet untuk diare : makanan lunak, rendah serat, porsi sedikit tapi
sering
 Kebutuhan kalori untuk Gizi kurang : REE x Aktivitas fisik x Faktor
stress
 REE = (55 – 2xumur) x BB(Kg) = (55 – 12) x 21 = 903Kkal/hari
 Terdapat faktor stress berupa demam  kebutuhan kalori naik 12%
setiap kenaikan 1ºC = 903 x 12% = 108Kkal/hari
 Pasien rawat jalan  terdapat faktor aktivitas (istirahat di tempat
tidur = 1,2)  903 x 1,2 = 1.083Kkal/hari
Maka total kebutuhan kalori perhari = 2.094 Kkal/hari
Supportive :
 O2 : nasal canul 3L/Menit
o Farmakologis:
 Syrup Metronidazole  7,5 mg/kgBB tiap 8 jam
 7,5 x 15 = 112 mg/hari  Suspensi 125mg/5ml  4,5ml/kali x 3 =
13,5ml/hari x 7 Hari = 2 Botol
 Paracetamol syr 4x1 cth prn
 250mg-500mg, Sediaan suspensi 250mg/5ml  1 cth/x prn setiap 6
jam  1 Botol
 L-bio 3 sachet/hari, 1x3 prn
 Zinc 20mg (1 tablet/hari) dilarutkan dengan 1 sendok air
matang/dikunyah selama 10 hari
 Oralit 75ml/KgBB per Oral selama 3 jam = 1.125ml dilanjutkan 5-
10ml/KgBB setiap ada diare

zinkberfungsisebagaibarier,selainitujugazinkberperandal
am memperbaiki absorpsi air dan elektrolit dari
usus,regeneralisasi cepat epitel usus,meningkatkan
respon imun,mempercepat klirens kuman diare yang
patogen dar
 iusus.Sedangkanprobiotikbersifatsebagai“perbaikanekos
istem”padasalurancernadengancaramenghambatadhesi
daribakterijugabergunasebagaikompetitorbagibakteripat
ogen.
 Ip Edukasi:
o Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang cara pemberian obat zinc
o Menjaga kebersihan makanan, air, dan tempat tinggal.
o Kembali ke fasilitas kesehatan dalam 3 hari jika tidak membaik, muncul
demam, BAB berdarah, muntah berulang, makan minum sedikit, sangat
haus, BAB cair lebih sering.

Diagnosa kerja: Bronkopneumoni

 Ip Diagnosa:
o Swab tenggorok
 Ip Terapi :
O2 : sudah diberikan diatas
Antibiotik : Amoksisilin 25mg/KgBB tiap 8 jam = 375mg  suspensi
125mg/5ml  15ml x 3kali/hari x 7 hari = 6 botol
 Ip Edukasi:
Hindari merokok dekat anak
Hindari polusi udara yang kotor dengan menggunakan masker
Hindari tempat yang ramai dan padat

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam