YDW ( Yang diwawancarai )

7. Pedoman Pengisian Kuesioner PHBS

KK ( Kepala Keluarga )

TATANAN RUMAH TANGGA ART ( Anggota Rumah Tangga )

Warna gelap yang diwawancarai hanya KK

( Untuk Individu / KK )

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional Keterangan

1. Pertolongan Apakah pada persalinan Adalah tindakan pertolongan yang dilakukan Berlaku untuk seluruh
persalinan oleh termuda, ibu ditolong oleh bidan / nakes lainnya pada proses lahirnya janin keluarga yang mempunyai
tenaga kesehatan bidan atau tenaga dari kandungan ke dunia luar, dimulai dari tanda- balita.
kesehatan lain ? tanda lahirnya bayi, pemotongan tali pusar dan
Pendekatan perilaku terkini
keluarnya plasenta.
(current behavior )
Nakes lainnya : dokter umum, dokter spesialis
kandungan
2. Bayi diberi ASI Apakah bayi umur 0 – 6 Bayi umur 0 – 6 bulan yang hanya mendapat ASI Berlaku untuk semua
Eksklusif bulan diberi Air Susu Ibu saja sejak lahir sampai 24 jam terakhir keluarga yang mempunyai
(ASI) saja. Sejak lahir bayi berumur < 1 tahun
sampai 24 jam terakhir ?
Sampai 24 jam terakhir pada
saat dilakukan wawancara
Pendekatan perilaku terkini
(current behavior )
3. Menimbang Bayi Apakah bayi atau balita Kebiasaan menimbang bayi atau balita setiap Berlaku untuk semua
atau Balita dalam tiga bulan terakhir bulan pada tiga bulan terakhir keluarga yang mempunyai
ditimbang setiap bulan ? bayi atau balita
Pendekatan perilaku terkini

1
 (current behavior )
4. Menggunakan air Apakah untuk keperluan Rumah tangga dengan menggunakan air Hanya ditanyakan kepada
bersih rumah tangga sehari-hari, bersih : Apabila untuk kebutuhan sehari-hari kepala keluarga
menggunakan air bersih ? menggunakan air bersih yang dapat meliputi air
Lakukan observasi terhadap
PDAM, air pompa, sumur terlindung, mata
sumber air bersih yang
air,penampungan air hujan yang berjarak
digunakan.
minimal 10 m dari tempat penampungan kotoran
atau limbah.
5. Mencuci tangan Apakah sebelum makan Individu dalam rumah tangga yg berumur > 10 th Ditanyakan pada setiap
dengan air bersih dan atau setelah buang air mempunyai kebiasaan mencuci tangan dengan individu yang berumur 10
dan sabun besar, dll, anggota rumah air bersih dan sabun sebelum makan/menyuapi tahun ke atas
tangga mencuci tangan anak atau sebelum menjamah/memegang
dengan air bersih dan makanan, sesudah buang air besar/menceboki
sabun ? anak, setelah membuang kotoran/sampah, setelah
membuang ingus dll.
6. Menggunakan Apakah tersedia Rumah tangga dengan ketersediaan jamban : Hanya ditanyakan kepada
jamban sehat ( memiliki atau Apabila memiliki atau menggunakan jamban kepala keluarga
menggunakan ) jamban di dengan septiktank atau lubang penampungan
Lakukan observasi ada
rumah tangga ? kotoran sebagai pembuangan akhir
tidaknya jamban
7. Memberantas Apakah dilakukan upaya Anggota rumah tangga mempunyai kebiasaan Hanya ditanyakan kepada
jentik di rumah untuk memberantas jentik menguras bak mandi setiap minggu, menutup kepala keluarga
di lingkungan rumah ? bak penampungan air, mengubur barang-barang
Pendekatan panutan atau
bekas.
keteladanan (role
modelling )
8. Makan sayur dan Apakah ART makan sayur Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas Ditanyakan pada setiap

2
 buah setiap hari dan buah setiap hari ? yang mengkonsumsi minimal 3 porsi sayur & 2 individu yang berumur 10 thn
porsi buah atau sebaliknya setiap hari dalam ke atas.
seminggu terakhir
Ukuran 3 porsi sayur dan 2
Rumah tangga mengkonsumsi sayur buah : porsi buah atau sebaliknya
Apabila salah satu ART 10 tahun keatas dalam merujuk kartu sayur dan
seminggu terakhir mengkonsumsi minimal 3 buah.
porsi sayur & 2 porsi buah atau sebaliknya setiap
Pendekatan panutan atau
hari
keteladanan (role
modelling )
9. Melakukan Apakah ART melakukan Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas Ditanyakan pada setiap
aktivitas fisik aktivitas fisik / olahraga dalam seminggu terakhir melakukan aktifitas individu yang berumur 10
setiap hari secara teratur setiap hari fisik / olahraga sedang atau berat minimal 30 tahun ke atas.
menit setiap hari
Aktivitas sedang : menyapu,
Rumah tangga melakukan aktivitas fisik : mengepel, jalan kaki, lari,
Apabila salah satu ART 10 tahun keatas dalam bermain volley, dll.
seminggu terakhir melakukan aktifitas fisik /
Aktivitas berat : mencangkul,
olahraga sedang atau berat minimal 30 menit
mengangkat beban, sepak
setiap hari
bola dll (merujuk kartu
aktivitas fisik)
Pendekatan panutan atau
keteladanan (role
modelling )
10. Tidak merokok Apakah anggota rumah Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas Ditanyakan pada setiap
tangga tidak merokok yang tidak merokok selama 1 bulan terakhir individu yang berumur 10
tahun ke atas

3
 Apakah tidak merokok di Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas Pendekatan keterpaparan
dalam rumah yang tidak merokok dalam rumah selama 1 bulan ART lain terhadap asap
terakhir rokok
Rumah Tangga tdk merokok: Apabila tidak
ada ART umur 10 tahun ke atas yang merokok di
dalam rumah

KODE PENGISIAN KUESIONER PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

4
( Untuk Individu / KK )
1 = Tidak bekerja
Kolom 1 Nomor urut anggota rumah tangga
Kolom 2 Nama anggota rumah tangga 2 = Penghasilan tidak tetap (buruh / kuli
bangunan, dll)
Kolom 3 Jenis kelamin
3 = Nelayan
1 = Laki-laki
4 = Petani pemilik
2 = Perempuan
5 = Pedagang / wiraswasta
Kolom 4 Umur (diisikan dalam tahun), Kecuali untuk bayi
berumur kurang dari 1 tahun, isikan sesuai umur 6 = PNS / TNI / Polri / BUMN / Pensiunan
dalam bulan 7 = Karyawan swasta
Kolom 5 Hubungan dengan kepala rumah tangga Kolom 7 Tingkat pendidikan
1 = Kelapa rumah tangga 1 = Tidak sekolah
2 = Isteri / suami 2 = Tidak / belum tamat SD
3 = Anak 3 = Tamat SD / Madrasah Ibtidaiyah
4 = Menantu 4 = Tamat SLTP / Madrasah Tsanawiyah
5 = Cucu 5 = Tamat SLTA / Madrasah Aliyah
6 = Orang tua / mertua 6 = Tamat Perguruan Tinggi
7 = Famili lain Kolom 8 Penghasilan sebulan (dalam rupiah)
8 = Pembantu rumah tangga Isikan besarnya penghasilan anggota rumah
9 = Lainnya tangga

Kolom 6 Jenis pekerjaan Kolom 9 Persalinan

5

Ditanyakan kepada wanita yang pernah menikah
apakah persalinan pada balita termuda ditolong
oleh bidan atau tenaga kesehatan lain
0 = Tidak
1 = Ya
Kolom 10 Asi eksklusif
Diisikan pada baris anggota rumah tangga
berumur kurang 1 tahun dan ditanyakan apakah
bayi ketika berumur 0 – 6 bulan hanya diberikan
ASI saja sejak lahir sampai 24 jam terakhir
0 = Tidak
1 = Ya
Kolom 11 Menimbang
Diisikan pada baris anggota rumah tangga
berumur 1 bulan sampai 5 tahun dan ditanyakan
apakah bayi atau balita tersebut selama tiga bulan
terakhir ditimbang berat badannya rutin setiap
bulan
0 = Tidak
1 = Ya
Kolom 12 Cuci tangan
6
Ditanyakan kepada anggota rumah tangga
berumur 10 tahun ke atas, apakah mencuci tangan
dengan air bersih
0 = Tidak
1 = Ya
Kolom 13 Air bersih
Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah
di rumah tersedia dan menggunakan air bersih
untuk keperluan rumah tangga sehari-hari
0 = Tidak
1 = Ya
Kolom 14 Jamban
Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah
di rumah tersedia jamban dan menggunakan
jamban apabila buang air besar (BAB)
0 = Tidak
1 = Ya
Kolom 15 Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah
ada kebiasaan untuk menguras bak mandi setiap
minggu, menutup bak penampungan air,
mengubur barang- barang bekas
 0 = Tidak merokok, tanyakan lagi apakah merokok di luar
rumah
1 = Ya
0 = Tidak
Kolom 16 Makan sayur dan buah
1 = Ya
Ditanyakan kepada anggota rumah tangga
berumur 10 tahun ke atas, apakah mengkonsumsi
minimal 3 porsi sayur dan 2 porsi buah atau
sebaliknya setiap hari dalam seminggu terakhir Catatan :
Kolom 17 Aktivitas fisik Untuk pengisian kolom 13 s/d 15, dapat dilakukan dengan cara
Ditanyakan kepada anggota rumah tangga observasi/pengamatan terhadap ketersediaan jamban, air bersih,
berumur 10 tahun ke atas, apakah melakukan
kebersihan tempat penampungan
aktivitas fisik 30 menit setiap hari dalam
seminggu terakhir
air dan lingkungan sekitar rumah.
0 = Tidak
1 = Ya
Kolom 18 Tidak merokok
Ditanyakan kepada anggota rumah tangga
berumur 10 tahun ke atas, apakah tidak merokok
selama sebulan terakhir
0 = Tidak
1 = Ya
Kolom 19 Tidak merokok dalam rumah
Apabila ada anggota rumah tangga yang

7
 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Nama
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Klasifika
Umur Hub.d
Tidak si PHBS
gn Tingka
Jenis Jenis Penghasila Mero
N Kepal t Pen- Meni Diet
Nama kela- pekerj n sebulan ASI Cuci Jamb Aktifit Tidak
o a didika Persalina m Air Sayur
min aan (Rp.) Ekskl Tanga an PSN as Merok kok
RmhT n n Bersih dan
u-sif n Sehat Fisik ok dlm
Th Bln gg bang Buah ruma
h

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1. Toha 1 35 1 4 5 950.000 1 1 1 1 1 1 0 1

2. Anita 2 30 2 1 4 1 1 1 1 sehat
3. Farida 2 12 3 1 3 1 1 0 1
4. Badi 1 4 3 1 1 0 0

8
5.

6.

7.

8.

9.

10.

Skor Rumah Tangga 0 - 0 1 1 1 1 1 1 1

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Nama
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

9
 INDIKATOR PERILAKU SEHAT Klasifikasi
Hub.d PHBS
Umur
gn Tingka Tidak
Jenis Jenis Penghasila Diet
N Kepal t Pen- Meni Mero
Nama kela- peker n sebulan ASI Cuci Jamb Aktifit Tidak
o a didika Persalin m Air Sayur
min jaan (Rp.) Ekskl Tanga an PSN as Merok
RmhT n an Bersih dan kok
Th Bln u-sif n Sehat Fisik ok
gg bang Buah dlm
rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1. Subari 1 62 1 6 5 700.000 1 1 1 1 1 0 0 1

2. Maryam 2 50 2 1 4 1 1 1 1

3. Ahmad 1 25 4 5 3 125.000 1 1 1 0 1

4. Fatonah 2 19 3 1 1 1 0 0 1

5. Irfan 1 4 5 1
Sehat
6. Rohaya 2 6 5 1 1 1 1

7.

8.

9.

10.

Skor Rumah Tangga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

10
 Nama
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Hub.d Klasifika
Jeni Umur
gn Tingka Tidak si PHBS
s Jenis Diet
N Kepal t Pen- Penghasilan Meni Mero
Nama kela peker ASI Cuci Jamb Aktifit Tidak
o a didika sebulan (Rp.) Persal m Air Sayur
- jaan Ekskl Tanga an PSN as Merok
RmhT n inan Bersih dan kok
min Th Bln u-sif n Sehat Fisik ok
gg bang Buah dlm
rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1. Darwin 1 47 1 7 6 1.700.000 1 1 1 1 1 1 0 0

2. Rana 2 40 2 6 6 1.100.000 1 1 1 1 sehat

3. Endin 1 15 3 1 4 1 1 1 0 0

4. Rahmad 1 10 3 1 3 1 1 1 1

5. Ratih 2 4 3 1 1 1 1

6.

7.
8.

11
9.

10.

Skor Rumah Tangga 1 1 1 1 1 1 1 1 0

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Nama
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

N Penghasilan Klasifika
Nama Jeni Umur Hub.d Jenis Tingka INDIKATOR PERILAKU SEHAT
o sebulan (Rp.) si PHBS
s gn pekerj t Pen-

12
 Tidak
Kepal Meni Diet Mero
kela ASI Cuci Jamb Aktifit Tidak
a didika Persal m Air Sayur
- aan Ekskl Tanga an PSN as Merok
RmhT n inan Bersih dan kok
min Th Bln u-sif n Sehat Fisik ok
gg bang Buah dlm
rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1. Sumi 2 35 1 6 6 1.250.000 1 1 1 1 1 1 0 1

2. Alfan 1 12 3 1 3 1 1 1 1

3. Dito 1 7 3 1 2

4. Alif 1 5 3 1 1 1 1 1

5. Hasni 2 65 6 1 3 1 0 0 1 Sehat

6.

7.

8.

9.

10.

Skor Rumah Tangga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

13
 Nama
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

Klasifika
INDIKATOR PERILAKU SEHAT
Hub.d si PHBS
Jeni Umur
gn Tingka
s Jenis Tidak
N Kepal t Pen- Penghasilan Diet
Nama kela pekerj Meni Mero
o a didika sebulan (Rp.) ASI Cuci Jamb Aktifit Tidak
- aan Persal m Air Sayur
RmhT n Ekskl Tanga an PSN as Merok
min inan Bersih dan kok
Th Bln gg u-sif n Sehat Fisik ok
bang Buah dlm
rumah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1. Hari 1 52 1 6 6 2.500.000 0 1 1 1 1 1 0 Sehat

1

2. Fatimah 2 45 2 1 4 1 1 1 1

3. Rahman 1 16 3 1 4 1 1 1 1

4. Ibrahim 1 13 3 1 3 1 1 1 1

5.

6.

7.
8.

14
9.

10.

Skor Rumah Tangga - - - 1 1 1 1 1 1 1

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Nama
Propinsi : Jawa Timur RT :2 Pewawancara :
Kabupaten / Kota : Situbondo RW :4 Tanggal :
Kecamatan : Sumber Malang No. Kluster :
Desa / Kelurahan : Taman Kursi No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

N Nama Jeni Hub.d Jenis Tingka Penghasilan INDIKATOR PERILAKU SEHAT

o s gn pekerj t Pen- sebulan (Rp.) Klasifika
Umur
kela Kepal aan didika Persal ASI Cuci Air Jamb PSN Diet Aktifit Tidak Tidak si PHBS
- a n inan Ekskl Meni Tanga Bersih an Sayur as Merok Mero
min RmhT u-sif m n Sehat dan Fisik ok
Th Bln kok
gg

15
 bang Buah dlm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 rumah
19 20

1. Muji 1 35 1 7 6 1.120.000 0 1 1 1 0 1 0 0

2. Zakina 2 30 2 1 6 0 0 1 1

3. Nora 2 9 3 1 2

4. Ramli 1 3 3 1 1 1 0

5.

6. sehat

7.

8.

9.

10.

Skor Rumah Tangga 1 0 0 1 1 1 0 1 0

Contoh Rekapitulasi per Dasa Wisma

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

16
Rekapitulasi Dasa Wisma Melati

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH PHBS GHS

TANGGA
Nama Diet Tidak
No. ASI Menim Klasifik Klasifika Klasifik
KK Persalin
Eksklu-
Cuci Air Jamban
PSN
Sayur Aktifitas Merokok
Skor Skor Skor
an Tangan Bersih Sehat dan Fisik dlm asi si asi
sif bang
Buah rumah

1. Toha 0 - 0 1 1 1 1 1 1 1 7 Tidak S 4 Tidak S 3 Sehat

2. Subari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 Sehat 7 Sehat 3 Sehat

3. Darwin 1 - 1 1 1 1 1 1 1 0 8 Tidak S 6 Sehat 2 Tidak S

4. Sumi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 Sehat 7 Sehat 3 Sehat

5. Rukhin 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S

6. Hari - - - 1 1 1 1 1 1 1 7 Sehat 4 Sehat 3 Sehat

7. Muji 1 - 0 0 1 1 1 0 1 0 5 Tidak S 4 Tidak S 1 Tidak S

8. Hasan - - - 0 0 0 1 1 1 1 4 Tidak S 1 Tidak S 3 Sehat

9. Joko 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 5 Tidak S 5 Tidak S 0 Tidak S

10. Syafi’i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 Sehat 7 Sehat 3 Sehat

Jumlah 6/8 4/5 6/8 7/10 8/10 9/10 9/10 8/10 9/10 6/10 4 (Sehat) 5 (Sehat) 6 (Sehat)

Persen 75 80 75 70 80 90 90 80 90 60 40 50 60

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA
17
 Rekapitulasi Dasa Wisma Mawar

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

N Nama Diet Tidak

ASI Menim
o. KK Persalin Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Merokok Klasifika Klasifik Klasifik
an
Eksklu-
Tangan Bersih Sehat
PSN
dan Fisik dlm
Skor Skor Skor
sif bang si asi asi
Buah rumah

1. Soadi - - - 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 4 Sehat 1 Tidak S

2. Aliwafa 0 - 0 1 1 1 1 1 1 1 7 Tidak S 4 Tidak S 3 Sehat

3. Liadi - - - 1 1 0 1 1 1 1 6 Tidak S 3 Tidak S 3 Sehat

4. Nadi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 Sehat 7 Sehat 3 Sehat

5. Kasim 1 - 1 1 1 1 1 1 1 0 8 Tidak S 6 Sehat 2 Tidak S

6. Talip 0 - 0 1 1 1 1 0 1 0 5 Tidak S 4 Tidak S 1 Tidak S

7. Trisno - - - 1 1 0 1 1 1 1 6 Tidak S 3 Tidak S 3 Sehat

8. Emin - - - 1 1 1 1 0 1 0 5 Tidak S 4 Tidak S 1 Tidak S

9. Lianto - - - 1 1 1 1 0 1 1 6 Tidak S 4 Sehat 2 Tidak S

10. Tijar - - - 1 1 1 1 0 1 0 5 Tidak S 4 Sehat 1 Tidak S

Jumlah 2/4 1/1 2/4 10/10 10/10 8/10 10/10 6/10 9/10 5/10 1 (Sehat) 5 (Sehat) 4(Sehat)
Persen 50 100 30 100 100 80 100 60 90 50 10 50 40

18
 KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma Anggrek

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH PHBS GHS

TANGGA
N Nama Diet Tidak
ASI Menim
o. KK Persalin Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Merokok Klasifik Klasifik Klasifik
an
Eksklu-
Tangan Bersih Sehat
PSN
dan Fisik dlm
Skor Skor Skor
sif bang asi asi asi
Buah rumah

1. Sadin 0 - 0 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 4 Tidak S 1 Tidak S

2. Yunus - - - 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 4 Sehat 1 Tidak S

3. Iskandar - - - 1 1 0 1 1 0 1 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S

4. Pardi 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 5 Tidak S 1 Tidak S

5. Hamid - - - 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 4 Sehat 1 Tidak S

6. Surahma - - - 1 1 1 1 1 0 1 6 Tidak S 4 Sehat 2 Tidak S

n
7. Abi 1 - 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 5 Tidak S 1 Tidak S

8. Buhar - - - 1 1 0 1 1 0 0 4 Tidak S 3 Tidak S 1 Tidak S

9. Muhlis 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 7 Tidak S 5 Tidak S 2 Tidak S

19
10. Mawi 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 5 Tidak S 1 Tidak S
Jumlah 1/5 3/3 0/5 10/10 10/10 8/10 10/10 10/10 1/10 2/10 0 (Sehat) 3 (Sehat) 0 (Sehat)
Persen 20 100 0 100 100 80 100 100 10 20 0 30 0

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma Edelweis

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH PHBS GHS

TANGGA
N Nama Diet Tidak
ASI Menim
o. KK Persalin Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Merokok Klasifik Klasifika Klasifika
an
Eksklu-
Tangan Bersih Sehat
PSN
dan Fisik dlm
Skor Skor Skor
sif bang asi si si
Buah rumah

1. Liadi 1 - 0 1 1 0 0 1 1 0 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S

2. Nadi 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S

3. Kasim - - - 1 1 1 0 1 1 1 6 Tidak S 3 Tidak S 3 Sehat

4. Talib - - - 1 1 1 0 1 1 0 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S

20
5. Ahmadi 1 - 0 1 1 1 0 1 1 1 7 Tidak S 4 Tidak S 3 Sehat

6. Ashari - - - 1 1 0 1 1 1 1 6 Tidak S 3 Tidak S 3 Sehat

7. Busra - - - 1 1 0 1 1 0 1 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S

8. Saliman - - - 1 1 1 1 1 0 1 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S

9. Basri 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 7 Tidak S 4 Tidak S 3 Sehat

10. Nabdar - - - 1 1 1 0 1 1 1 6 Tidak S 3 Tidak S 3 Sehat

Jumlah 2/4 1/2 1/4 10/10 10/10 7/10 3/10 10/10 7/10 8/10 0 (Sehat) 0 (Sehat) 5 (Sehat)

Persen 50 50 25 100 100 70 30 100 70 80 0 0 50

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasa Wisma Tulip

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

N Nama Diet Tidak

ASI Menim
o. KK Persalin Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Merokok Klasifika Klasifik Klasifik
an
Eksklu-
Tangan Bersih Sehat
PSN
dan Fisik dlm
Skor Skor Skor
sif bang si asi asi
Buah rumah

21
1. Sadikin 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 5 Tidak S 1 Tidak S

2. Jahuri 0 - 0 1 1 0 1 1 0 0 4 Tidak S 3 Tidak S 1 Tidak S

3. Aliwafa 0 - 0 1 1 0 1 1 0 1 5 Tidak S 3 Tidak S 2 Tidak S

4. Hosmin 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 5 Tidak S 1 Tidak S

5. Tahlip 0 - 0 1 1 1 1 1 0 1 6 Tidak S 4 Tidak S 2 Tidak S

6. Ahmad 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 Tidak S 5 Tidak S 1 Tidak S

7. Ridwan 1 - 0 1 1 1 1 1 1 1 8 Tidak S 5 Tidak S 3 Sehat

8. Munand - - - 1 1 1 1 1 1 1 7 Sehat 4 Sehat 3 Sehat

ar
9. Istijo - - - 1 1 1 1 1 1 1 7 Sehat 4 Sehat 3 Sehat

10. Misrawi 0 - 0 1 1 1 1 1 0 0 5 Tidak S 4 Tidak S 1 Tidak S

Jumlah 1/8 3/3 0/8 10/10 10/10 8/10 10/10 10/10 3/10 5/10 2 (Sehat) 2 3 (Sehat)
(Sehat)
Persen 12,5 100 0 100 100 80 100 100 30 50 20 20 30

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Kelurahan / Desa

22
 INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA PHBS GHS

Diet Tidak
Dasa Wisma Persalin
ASI Menim Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Merokok Klasifika Klasifika Klasifika
an
Eksklu-
Tangan Bersih Sehat
PSN
dan Fisik dlm
Skor Skor Skor
sif bang si si si
Buah rumah

Jml 6/8 4/5 6/8 7/10 8/10 9/10 9/10 8/10 9/10 6/10 4 (Sehat) 5 (Sehat) 6 (Sehat)
Melati
% 75 80 75 70 80 90 90 80 90 60 40 50 60
Jml 2/4 1/1 2/4 10/10 10/10 8/10 10/10 6/10 9/10 5/10 1 (Sehat) 5 (Sehat) 4(Sehat)
Mawar
% 50 100 50 100 100 80 100 60 90 50 10 50 40

Anggre Jml 1/5 3/3 0/5 10/10 10/10 8/10 10/10 10/10 1/10 2/10 0 (Sehat) 3 (Sehat) 0 (Sehat)
k % 20 100 0 100 100 80 100 100 10 20 0 30 0

Edelwei Jml 2/4 1/2 1/4 10/10 10/10 7/10 3/10 10/10 7/10 8/10 0 (Sehat) 0 (Sehat) 5 (Sehat)
s % 50 50 25 100 100 70 30 100 70 80 0 0 50
Jml 1/8 3/3 0/8 10/10 10/10 8/10 10/10 10/10 3/10 5/10 2 (Sehat) 2 (Sehat) 3 (Sehat)
Tulip
% 12,5 100 0 100 100 80 100 100 30 50 20 20 30

Desa Jm 12/29 12/14 9/29 47/50 48/50 40/50 42/50 44/50 29/50 26/50 7 (Sehat) 15(Sehat) 18(Sehat)
Panda l
n % 41,4 85,7 31 94 96 80 84 88 58 52 14 30 36

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

23
 Nama
Propinsi : RT : Pewawancara :
Kabupaten / Kota : RW : Tanggal :
Kecamatan : No. Kluster :
Desa / Kelurahan : No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Klasifika
Umur Hub.d
Tidak si PHBS
gn Tingka
Jenis Jenis Penghasila Mero
N Kepal t Pen- Meni Diet
Nama kela- pekerj n sebulan ASI Cuci Jamb Aktifit Tidak
o a didika Persalina m Air Sayur
min aan (Rp.) Ekskl Tanga an PSN as Merok kok
RmhT n n Bersih dan
u-sif n Sehat Fisik ok dlm
Th Bln gg bang Buah ruma
h

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sehat
/Tida
k
sehat

24
 Skor Rumah Tangga

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Dasawisma :

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH PHBS GHS

TANGGA
N Nama Diet Tidak
ASI Menim
o. KK Persalina Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Merokok Klasifik Klasifik Klasifik
n
Eksklu-
Tangan Bersih Sehat
PSN
dan Fisik dlm
Skor Skor Skor
sif bang asi asi asi
Buah rumah

25
 Jumlah
Persen

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Rekapitulasi Kelurahan / Desa

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH PHBS GHS
TANGGA
Diet Tidak
Dasa Wisma Persalin
ASI Menim Cuci Air Jamban Sayur Aktifitas Merokok Klasifik Klasifik Klasifik
an
Eksklu-
Tangan Bersih Sehat
PSN
dan Fisik dlm
Skor Skor Skor
sif bang asi asi asi
Buah rumah

Jml
%
Jml

26
 %
Jml
%
Jml
%
Jml
%

Desa Jml
%

27