PETUNJUK PENGISIAN PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA

KETERANGAN INDIKATOR/ PERTANYAAN :

NO
PERTANYAA
JAWABAN YA (1)
N

1.

2.

PERSALINAN
NAKES

K4

3.

ASI
EKSKLUSIF

4.

TIMBANG
BALITA

JAWABAN TIDAK (0)

Persalinan ditolong oleh Bidan atau dokter

Jika tidak punya ibu hamil : Pengetahuan
dan sikapnya positif terhadap persalinan
oleh tenaga kesehatan

Anggota rumah tangga memeriksakan

kehamilan minimal 4x selama hamil
Jika tidak punya ibu hamil : Pengetahuan
dan sikapnya positif terhadap pemeriksaan
kehamilan

Bayi hanya diberi ASI saja sejak usia 0

sampai 6 bulan tanpa makanan tambahan
lain termasuk susu formula
Jika tidak punya bayi/balita :
Pengetahuan dan sikapnya positif tentang
ASI Ekslusif
Balita ditimbang satu bulan sekali minimal 8
kali setahun di sarana kesehatan (PKD,
Posyandu, Puskesmas, dll)
Jika tidak punya bayi/ balita :
Pengetahuan dan sikapnya positif tentang
penimbangan balita.
Anggota rumah tangga mengkonsumsi
beranekaragam makanan dalam jumlah
cukup untuk memenuhi kebutuhan akan zat
gizi yang mencakup : sumber energi
(karbohidrat), protein, lemak, vitamin &
mineral
Anggota rumah tangga menggunakan air
bersih untuk minum (sudah dimasak sampai
mendidih, air minum dalam kemasan),
memasak, mandi, mencuci
Anggota rumah tangga memiliki Jamban
dan BAB di jamban. Jika tidak memiliki
jamban, tidak BAB sembarang tempat
(jika BAB dijamban tapi tidak punya jamban,
diberi keterangan/tulisan T
Sampah ditampung dan dibuang setiap hari
di tempat pembuangan yang memenuhi
syarat (tempat sampah)
Semua ruangan rumah tempat tinggal
berlantai kedap air (bukan tanah) dan
dalam keadaan bersih

Anggota rumah tangga melakukan aktifitas

fisik/ olah raga secara terukur minimal 30
menit/hari
Tidak ada satupun anggota rumah tangga
yang merokok atau rumah bebas asap rokok

5.

GIZI

6.

AIR BERSIH

7.

JAMBAN
SEHAT

8.

SAMPAH

9.

LANTAI
RUMAH

10.

AKTIVITAS
FISIK

11.

TIDAK
MEROKOK

12.

CUCI
TANGAN

Anggota rumah tangga terbiasa mencuci

tangan dengan sabun dan air bersih
sebelum makan dan sesudah BAB

13.

GOSOK GIGI

14.

TIDAK
MIRAS/
NARKOBA

Anggota rumah tangga menggosok gigi

minimal 2x sehari menggunakan sikat gigi
masing-masing dan pasta gigi
Tidak ada anggota rumah tangga yang
membeli, menjual dan mengunakan miras
serta menyimpan secara tidak sah Narkoba

15.

JPK

Anggota rumah tangga menjadi anggota

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan termasuk
Dana Sehat, Askes, Askes Maskin
(jamkesda, jamkesmas), Jamsostek, dll.
Dibuktikan dengan adanya kartu peserta.

16.

PSN

Anggota rumah tangga melakukan PSN di

tempat-tempat penampungan air bersih di
dalam maupun di luar rumah terlihat bersih
dan tidak terdapat jentik nyamuk

Persalinan ditolong selain Bidan

atau dokter
Jika tidak punya ibu hamil :
Pengetahuan dan sikapnya
negatif terhadap persalinan oleh
tenaga kesehatan
Anggota rumah tangga
memeriksakan kehamilan kurang
dari 4x selama hamil
Jika tidak punya ibu hamil :
Pengetahuan dan sikapnya
positif terhadap pemeriksaan
kehamilan
Bayi usia 0-6 bulan diberi ASI
dan makanan tambahan
termasuk susu formula
Jika tidak punya bayi :
Pengetahuan dan siakpnya
negatif tentang ASI Eksklusif
Balita ditimbang kurang dari 8
kali setahun
Jika tidak punya balita :
Pengetahuan dan sikapnya
negatif tentang penimbangan
balita
Makanan yang dikonsumsi
anggota rumah tangga tidak
beranekaragam serta tidak
memenuhi kriteria gizi seimbang

Anggota rumah tangga tidak

menggunakan air bersih untuk
keperluan sehari-hari

Anggota rumah tangga tidak

memiliki jamban dan BAB
sembarang tempat (sungai,
kebun, dsb)

Terdapat sampah berserakan

baik di dalam maupun di luar
rumah
Ruangan rumah berlantai tidak
kedap air (Lantai tanah) atau
masih ada ruangan rumah yang
berlantai tidak kedap air
Anggota rumah tangga
melakukan aktifitas fisik/ olah
raga kurang dari 30 menit/hari
Ada anggota rumah tangga yang
merokok atau rumah tidak bebas
asap rokok
Anggota rumah tangga tidak
biasa mencuci tangan atau
mencuci tangan tetapi tidak
menggunakan sabun dan air
bersih
Anggota rumah tangga
menggosok gigi kurang dari 2x
sehari
ada anggota rumah tangga yang
membeli, menjual dan
mengunakan miras serta
menyimpan secara tidak sah
Narkoba
Anggota rumah tangga tidak
menjadi anggota jaminan
Pemeliharaan Kesehatan
termasuk Dana Sehat, Askes,
Jamkesmas, Jamkesda,
Jamsostek, dll.
Terdapat jentik nyamuk pada
tempat-tempat penampungan air
bersih baik di dalam maupun di
luar rumah.

KETERANGAN :
Jawaban YA diberi nilai 1 (satu)

Jawaban TIDAK diberi nilai 0 (nol)