Teknik Sampling Dan Indikator PHBS

TEKNIK PENGAMBILAN SAMPEL UNTUK PENGKAJIAN PHBS
TINGKAT KECAMATAN / PUSKESMAS
Pengkajian PHBS pada tatanan rumah tangga ( RT ) idealnya menggunakan

teknik Survey Cepat ( Rapid Survey ). Teknik ini mensyaratkan pengelola PHBS di
Puskesmas harus terampil mengoperasikan komputer, khususnya program
CSurvey ( alat bantu pengambilan sampel kluster ) dan Epi Info ( menu : Eped,
Enter, check, Analysis, CSampel ) sebagai alat bantu pengolahan dan analisis
data.
Disarankan bagi puskesmas yang tersedia komputer dan memiliki tenaga terampil
mengoperasikan CSurvey dan Epi Info, tetap menggunakan ateknik Survey Cepat
untuk pengkajian PHBS tatanan rumah tangga. Jika tidak memungkinkan, dapat
dilakukan modifikasi pengkajian PHBS ini dengan tetap mempertahankan prinsip
representativness dan kaidah statistik. Teknik ini menggunakan survey
konvensional dengan jumlah sampel yang memadai, yaitu : 246 RT per
Puskesmas. Perhitungan jumlah sampel dengan formula sebagai berikut :
2
Z1 /2 X p ( 1 p )
n = _______________________ n = jumlah sampel
d2 z = deviasi normal standar pada
0,05
p = proporsi RT tidak sehat 80 %
2 ( asumsi )
1,96 x 0,8 x 0,2 d = presisi yang diukur
n = ________________________
2
0,05
n = 246
Untuk memilih sampel di tingkat puskesmas ada beberapa cara, tergantung

sumberdaya ( tenaga, waktu, biaya, dll ) yang tersedia di masing masing
puskesmas. Puskesmas dapat memilih salah satu cara yang paling
memungkinkan yang dapat dikerjakan.
/conversion/tmp/scratch/369795701.rtf
Misalkan Puskesmas A mempunyai wilayah kerja 12 Desa, yaitu : A1 = 189 RT,
A2 = 174 RT, A3 = 216 RT, A4 = 192 RT, A5 = 241 RT, A6 = 127 RT, A7 = 224 RT,
A8 = 102, A9 = 260 RT, A10 = 205 RT, A11 = 97 RT, A12 = 181 RT. Jadi dalam
satu wi;ayah kerja Puskesmas A terdapat 2208 RT sasaran pengkajian PHBS.
Dari sejumlah 2208 RT akan dipilih secara acak 246 RT sebagai sampel survey
ini, dengan cara sebagai berikut :
CARA PERTAMA ( Systematic Sampling )

1. Tiap desa buat kerangka sampling, misalnya Desa A1. Buat daftar nama
KK atau isteri dengan nomor urut 1 s/d 189. Kemudian Desa A2 dengan
nomor urut 1 s/d 174. Demikian seterusnya, sehingga tersedia daftar kerangka
sampling di 12 desa wilayah kerja Puskesmas A.
2. Tentukan secara proporsional jumlah sampel di tiap desa, misalnya Desa
A1 dengan cara : (189/2208) x 246 RT = 21 RT. Desa A2 : (174/2208) x 246
RT = 19 RT demikian seterusnya dan hasilnya sebagai berikut :
Nama Jumlah RT Cara menghitung Jumlah RT
No
Desa ( populasi ) sampel ( sampel )
1. A1 189 ( 189/2208) X 246 21
2. A2 174 ( 174/2208) X 246 19
3. A3 216 ( 216/2208) X 246 24
4. A4 192 ( 192/2208) X 246 21
5. A5 241 ( 241/2208) X 246 27
6. A6 127 ( 127/2208) X 246 14
7. A7 224 ( 224/2208) X 246 25
8. A8 102 ( 102/2208) X 246 11
9. A9 260 ( 260/2208) X 246 29
10. A10 205 ( 205/2208) X 246 23
11. A11 97 ( 97/2208) X 246 11
12. A12 181 ( 181/2208) X 246 20
2208 246
3. Dari daftar kerangka sampling tiap desa, lakukan pemilihan RT sejumlah

sampel yang dibutuhkan secara acak ( systematic sampling ). Misalnya
Desa A11 dari 97 RT akan kita pilih secara acak dengan cara :
Pilih secara acak , dengan menutup mata tunjuklah angka dalam

tabel angka acak ( random number table ). Misalnya tertunjuk angka 78,
berarti RT nomor urut 78 dari daftar kerangka sampling terpilih sebagai
sampel.
Selanjutnya gunakan interval : 97/11 = 9 ( dibulatkan ) pilih RT
berikutnya sebagai sampel. Dari simulasi ini dipilih 11 RT dengan nomor
urut : 78, 87, 96, 8, 17, 26, 35, 44, 53, 62, 71.
4. Dengan cara yang sama ( point 3 ) lakukan pemilihan sampel RT di desa
lainnya A1 s/d A12
5. Dari daftar sampel RT yang terpilih, kunjungi dan lakukan wawancara atau
observasi berpedoman kuesioner yang tersedia
6. Secara sistematis pemilihan sampel dapat digambarkan sebagai berikut :
Wilayah kerja Puskesmas A ( 12 Des, 2208 RT )

A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12
189 174 216 192 241 127 224 102 260 105 97 181
Systematic sampling ( dipilih 246 RT )

21 19 24 21 27 14 25 11 29 23 11 20
Jumlah sampel untuk pengkajian PHBS
CARA KEDUA ( Cluster Sampling )

Dengan asumsi, Puskesmas tidak memungkinkan untuk menjangkau 12 desa di
wilayah kerjanya. Kepala Puskesmas dengan pertimbangan sumberdaya yang
tersedia memutuskan hanya lima desa sebagai lokasi pengkajian PHBS, maka
perlu dipilih kelima desa ini sebagai berikut :
1. Pilih secara acak dengan tabel angka acak atau dibuat nomor 1 s/d 12
( sesuai dengan jumlah desa di wilayah kerja puskesmas ). Kocok lintingan
kertas dengan nomor 1 s/d 12 ( seperti arisan ), kemudian keluarkan lima
nomor yang ada, misalnya aterpilih nomor : 5, 12, 3, 8, 9. Ini berarti, desa : A5,
A12, A3, A8, A9 terpilih sebagai lokasi pengkajian PHBS Pusk. A.
2. Buat kerangka sampling kelima desa tersebut ( lihat cara pertama, point
1 ). Jumlah seluruh RT sebagai sasaran pengkajian PHBS dari lima desa
adalah 1000 rumah tangga.
3. Tentukan secara proporsional jumlah sampel di lima desa, misanya desa
A5 dengan cara : (241/1000) x 246 RT = 59 RT, demikian seterusnya dan
hasilnya sebagai berikut :
Tabel 2. Jumlah rumah tangga (sampel) lima desa wilayah kerja Puskesmas A
Nama Jumlah RT Cara menghitung Jumlah RT
No
Desa ( populasi ) sampel ( sampel )
1. A3 216 ( 216/2208) X 246 53
2. A5 241 ( 241/2208) X 246 59
3. A8 102 ( 102/2208) X 246 25
4. A9 260 ( 260/2208) X 246 64
5. A12 181 ( 181/2208) X 246 45
1000 246
4. Dari daftar kerangka sampling lima desa, lakukan pemilihan RT sejumlah

sampel yang dibutuhkan secara acak ( systematic sampling ). Lihat cara
pertama, point 3 dan 4.
5. Dari daftar sampel RT yang terpilih ( lima desa ), kunjungi dan lakukan
wawancara atau observasi berpedoman kuesioner yang tersedia.
6. secara sistematis pemilihan sampel dapat digambarkan sebagai berikut :
Wilayah kerja Puskesmas A ( 12 Des, 2208 RT )

A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12
189 174 216 192 241 127 224 102 260 105 97
181
Cluster sampling ( dipilih 5 desa )

A3 A5 A8 A9 A12
216 241 102 260 181
Systematic sampling ( dipilih 246 RT )
53 59 25 64
45
Jumlah sampel untuk pengkajian PHBS
STATUS RT PHBS SEHAT/TIDAK
KUESIONER
KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )
PADA TATANAN RUMAH TANGGA
Nama KK / Istri : ___________________________ Kode
: ____
RT/ Desa : _________ / ________________
Kec/Puskesmas : ___________________________ Kluster : ____
A. Karakteristik KK/Istri.
1. Berapa tahun umur bapak sekarang ?
V1 : ____
2. Apa pekerjaan bapak sekarang ?
1. T.bekerja 2. Buruh 3. Petani 4. Pedagang 5. PNS/ABRI

6.Swasta
V2 : ____
3. Apa pendidikan formal tertinggi bapak ?
1. T Sekolah 2. T Tm SD 3. Tm SD 4. Tm SMP 5.Tm SMA 6.
Tm PT
V3 : ____
4. Berapa umur ibu sekarang ?
V4 : ____
5. Apa pekerjaan ibu sekarang ?
1. T.bekerja 2. Buruh 3. Petani 4. Pedagang 5. PNS/ABRI
6.Swasta
V5 : ____
6. Apa pendidikan formal tertinggi ibu ?
1. T Sekolah 2. T Tm SD 3. Tm SD 4. Tm SMP 5.Tm SMA 6.
Tm PT
V6 : ____
7. Berapa jumlah anggota keluarga ini ?
V7 : ____
8. Berapa bulan umur balita terkecil ?
V8 : ____
B. Perilaku Sehat.
9. Apakah persalinan dalam keluarga ini ditolong oleh tenaga
kesehatan ?
0 = tidak 1 = ya V9 :
____
10. Apakah bayi dalam keluarga ini diberi ASI eksklusif (hanya
minum ASI
saja selama 4 bulan) ? 0 = tidak 1 = ya
V10 : ___
11. Apakah ada kesesuaian luas rumah dengan jumlah anggota
keluarga
(Kepadatan penghuni di rumah ini minimal 8m2/jiwa)?
0 = tidak 1 = ya V11 :
___
12. Apakah keluarga di rumah ini menggunakan sarana air
bersih yang
memenuhi syarat ? 0 = tidak 1 = ya
V12 : ___
13. Apakah keluarga di rumah ini menggunakan jamban yang
memenuhi syarat ?
0 = tidak 1 = ya V13 :
___
14. Apakah lantai rumah ini terbuat dari semen/ubin/kayu ?

0 = tidak 1 = ya V14 :
___
15. Apakah dalam keluarga ini seluruh anggota keluarganya/
minimal ada yang menjadi Anggota JPKM / asuransi kesehatan
lainnya / dana sehat ?
0 = tidak 1 = ya V15 :
___
16. Apakah seluruh anggota keluarga ini tidak merokok dirumah
/ diluar rumah
dalam 3 bulan terakhir ?
0 = tidak 1 = ya V16 :
___
17. Apakah keluarga ini melakukan kebiasaan berolah raga
secara teratur
minimal 3 kali seminggu yang menimbulkan kebugaran ?
0 = tidak 1 = ya V17 :
___
18. Apakah keluarga ini mengkonsumsi makanan minimal 3 kali
sehari dalam jumlah dan jenis yang memenuhi syarat 4 sehat ? ?
0 = tidak 1 = ya V18 :
___
No. 9 18 Jumlah Ya
= ...........
Tanggal, _____________________
Pewawancara, Yang
diwawancarai,
_________________ __________________
Status Pendidikan PHBS Sehat/Tidak
KUESIONER
PADA TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN DI KABUPATEN TULUNGAGUNG
Nama Institusi Pendidikan: _________________________________________

Alamat : Jl. _______________________________________
Desa _____________________________________
Kecamatan ________________________________
Jumlah Murid
:
Jumlah Guru
:
Jumlah Karyawan :
A. Karakteristik responden
1. Nama responden ...
2. Umur responden ....
3. Pendidikan terakhir
4. Pekerjaan
5. Jabatan ..
B. Perilaku Sehat.
1. Apakah pakaian dan badan bersih (mandi dua kali) serta kuku siswa,
guru/karyawan bersih dan pendek (1 minggu sekali) ?
0 = tidak 1 = ya V1 : ____
2. Apakah sekolah menyediakan / menggunakan air bersih ?
0 = tidak 1 = ya V 2 : ___
3. Apakah sekolah menyediakan jamban yang bersih dan tidak berbau untuk siswa, guru &
karyawan ?
0 = tidak 1 = ya V 3 : ___
4. Apakah tersedia bak penampungan air bersih yang bebas Lumpur, jentik dan lumut
0 = tidak 1 = ya V 4 : ___
5. Apakah ruangan dan halaman sekolah dalam keadaan bersih ?
0 = tidak 1 = ya V 5 : ___
6. Apakah kader UKS melaksanakan & mencatat kegiatan UKS di lingkungan sekolah ?
0 = tidak 1 = ya V 6 : ___
7. Apakah siswa, guru & karyawan tidak ada yang merokok ?
0 = tidak 1 = ya V 7 : ___
8. Apakah siswa, guru & karyawan menjadi peserta JPKM ?
0 = tidak 1 = ya V 8 : ___
No. 1 - 8 Jumlah Ya =
Klasifikasi : I / II / III / IV
Tanggal_____________
Pewawancara, Yang diwawancarai
------------------------------- ---------------------------------
Keterangan :
Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban Ya 1 2
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban Ya 3 4
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban Ya 5 6
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban Ya 7 8
REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS
TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
Kecamatan : ........................................
INDIKATOR PHBS STRATA

NO NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 I II III IV
JUMLAH
%
URUTAN MASALAH STRATA INSTITUSI
PENDIDIKAN
CATATAN :
Urutan masalah ditentukan atas dasar prosentase indikator PHBS, prosentase terkecil merupakan prioritas pertama.
Strategi Institusi Pendidikan PHBS Tingkat Kecamatan ditentukan berdasarkan strata masing masing institusi pendidikan di kecamatan tersebut dengan ketentuan
sebagai berikut :
RT PHBS I bila < 25% KK mencapai strata IV (warna merah)
RT PHBS II bila 25% - 49% KK mencapai strata IV (warna kuning)
RT PHBS III bila 50% - 74% KK mencapai strata IV (warna hijau)
RT PHBS IV bila < 75% > KK mencapai strata IV (warna biru)
TATANAN INSTITUSI KESEHATAN
Kecamatan : ........................................

NO NAMA INSTITUSI KESEHATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I II III IV
JUMLAH
%
STRATA INSTITUSI
URUTAN MASALAH
KESEHATAN
CATATAN :
Strategi Institusi Kesehatan PHBS Tingkat Kecamatan ditentukan berdasarkan strata masing masing institusi kesehatan di kecamatan tersebut dengan ketentuan
sebagai berikut :

TATANAN INSTITUSI TEMPAT TEMPAT KERJA
Kecamatan : ........................................

NO NAMA TEMPAT KERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 I II III IV
JUMLAH
%
STRATA INSTITUSI
URUTAN MASALAH TEMPAT TEMPAT
KERJA
CATATAN :
Strategi Institusi Tempat tempat Kerja PHBS Tingkat Kecamatan ditentukan berdasarkan strata masing masing institusi tempat tempat kerja di kecamatan
tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :

TATANAN INSTITUSI TEMPAT TEMPAT UMUM
(TEMPAT IBADAH)
Kecamatan : ........................................

NO
NAMA TEMPAT IBADAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I II III IV
JUMLAH
%
STRATA INSTITUSI TEMPAT
URUTAN MASALAH
IBADAH
CATATAN :
Strategi Institusi Tempat Ibadah PHBS Tingkat Kecamatan ditentukan berdasarkan strata masing masing institusi tempat ibadah di kecamatan tersebut dengan
ketentuan sebagai berikut :

(WARUNG MAKAN)
Kecamatan : ........................................

NO NAMA WARUNG MAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 I II III IV
JUMLAH
%
STRATA INSTITUSI
URUTAN MASALAH
WARUNG MAKAN
CATATAN :
Strategi Institusi Warung Makan PHBS Tingkat Kecamatan ditentukan berdasarkan strata masing masing institusi warung makan di kecamatan tersebut dengan
ketentuan sebagai berikut :

(PASAR)
Kecamatan : ........................................

NO NAMA PASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I II III IV
JUMLAH
%
URUTAN MASALAH STRATA INSTITUSI PASAR
CATATAN :
Strategi Institusi Pasar PHBS Tingkat Kecamatan ditentukan berdasarkan strata masing masing institusi pasar di kecamatan tersebut dengan ketentuan sebagai
berikut :

TATANAN INSTITUSI PONDOK PESANTREN
Kecamatan : ........................................
NAMA PONDOK INDIKATOR PHBS STRATA
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 I II III IV
PESANTREN
JUMLAH
%
STRATA INSTITUSI
URUTAN MASALAH
PONDOK PESANTREN
CATATAN :
Strategi Institusi Pondok Pesantren PHBS Tingkat Kecamatan ditentukan berdasarkan strata masing masing institusi pondok pesantren di kecamatan tersebut
dengan ketentuan sebagai berikut :
INDIKATOR KEGIATAN
PENYULUHAN PERILAKU SEHAT
RUMAH TANGGA SEHAT

1. Pengertian
Rumah tangga yang semua anggota keluarganya berperilaku hidup bersih & sehat
yaitu merupakan komposit 7 dari 10 indikator :
a. Pertolongan persalinan oleh nakes
b. Balita diberi ASI
c. Kepadatan rumah
d. Mendapatkan air bersih
e. Mempunyai jamban
f. Lantai rumah kedap air
g. Jaminan pemeliharaan kesehatan
h. Tidak merokok
i. Aktifitas fisik
j. Diet
2. Definisi Operasional
Persen rumah tangga yang telah melaksanakan paling sedikit 7 dari 10 indikator
perilaku hidup bersih dan sehat.
3. Cara Pengukuran / Perhitungan

Pembilang :
Jumlah rumah tangga sehat di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Penyebut :
Jumlah rumah tangga ( yang disurvey sesuai kaidah statistik ) di satu wilayah kerja
puskesmas pada kurun waktu yang sama.
UKURAN / KONSTANTA Prosentase (%)
RUMUS : Jml RT Sehat

X 100 %
Jml RT yg disurvey
4. Sumber data
Hasil survey masing-masing Puskesmas di Kabupaten :
a. Survey yang dilakukan bukan survey cepat, tetapi Survey Konvensional
dengan jumlah sampale yang memadai yaitu 246 rumah tangga per puskesmas
dengan mematuhi kaidah statistik dalam menentukan besarnya sample dan teknik
pengambilan sample.
b. Oleh karena itu survey dilakukan 1 kali pertahun dngan pertimbangan
ketersediaan dana.
5. Kegunaan
Untuk mengetahui permasalahan perilaku sehat yang belum menjadi kebiasaan &
budaya masyarakat serta permasalahan lingkungan yang belum memenuhi syarat
kesehatan.
6. Pedoman
SPM Kabupaten/Kota sesuai SK.
BUKU KODE DAN DEFINISI OPERASIONAL
No. Variabel Label Variabel Definisi Operasional
KODE Nomor urut rumah Rumah tangga dalam pengkajian ini
tangga adalah keluarga yang mempunyai anak
balita. Batasan rumah tangga adalah unit
keluarga bertempat tinggal dalam satu
atap, satu sumber penghasilan, dan satu
dapur.
1 V01 Umur Bapak Lama hidup bapak dari lahir sampai saat
wawancara dihitung dalam tahun penuh
2 V02 Pekerjaan Bapak Salah satu mata pencaharian rutin bapak
per bulan yang menjadi penghasilan
utamanya dalam 6 bulan terakhir
3 V03 Pendidikan formal Jenjang pendidikan formal yang berhasil
Bapak diselesaikan bapak
4 V04 Umur Ibu Lama hidup ibu dari lahir sampai saat
wawancara , dihitung dalam tahun penuh
5 V05 Pekerjaan ibu Salah satu mata pencaharian rutin ibu per
bulan yang menjadi penghasilan utamanya
dalam 6 bulan terakhir
6 V06 Pendidikan formal Ibu Jenjang pendidikan formal yang berhasil
diselesaikan ibu
7 V07 Jumlah anggota Banyaknya anggota keluarga dalam satu
keluarga unit rumah tangga
8 V08 Umur Balita Lama hidup balita dari lahir sampai saat
wawancara, dihitung dalam bulan penuh
9 V09 Pertolongan persalinan Tindakan yang dialakukan bidan / nakes
lainnya proses lahirnya janin dari
kandungan ke dunia luar dimulai dari
tanda-tanda lahirnyan bayi, pemotongan
tali pusat, dan keluarnya plasenta
10 V10 ASI Eksklusif Balita diberi ASI adalah bayi yang
mengkonsumsi hanya ASI selama 6 bulan
11 V11 Kepadatan rumah Kepadatan adalah : jumlah luas seluruh
lantai rumah dikurangi luas lantai kamar
mandi & WC di bagi jumlah penghuni.
Hasilnya lebih besar sama dengan 8
m2/jiwa
12 V12 Sarana Air Bersih Mempunyai / mendapatkan air adlh rumah
yang menggunakan sarana air bersih
(SPT,SGL,PDAM, PAH) yg memenuhi
syarat
13 V13 Jamban Mempunyai jamban adalah : rumah yang
penghuninya menggunakan jamban yang
memenuhi syarat leher angsa)
14 V14 Lantai rumah Lantai rumah kedap air adalah : bagian
dasar / alas ruangan terbuat dari semen /
ubi / kayu
15 V15 Dana sehat /JPKM Jaminan pemeliharaan kes. adalah seluruh
angg keluarga / min ada yg mengikuti
JPKM/asuransi kes.lainnya / dana sehat
16 V16 Tidak merokok Tidak merokok adalah seluruh anggota
keluarga tidak merokok di rumah atau
diluar rumah dalam 3 bulan terakhir
17 V17 Aktifitas Olah Raga Aktifitas olah raga adalah kebiasaan
berolah raga secara teratur minimal 3 kali
seminggu yg menimbulkan kebugaran
18 V18 Diet Diet adalah kebiasaan mengkonsumsi
makanan minimal 3 X sehari dalam jumlah
dan jenis yang memenuhi syarat 4 sehat.

TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
KECAMATAN . KABUPATEN TULUNGAGUNG
N NAMA INDIKATOR PHBS STRATA
O INSTITUSI 1 2 3 4 5 6 7 8 I II III IV
1 SD Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya V
Kampungd
alem VII
Kampungd
alem X
Ramanan II
Kedungsok
o II
5 SD Jepun III Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya V
Anugerah
Kutoanyar
III
Kampungd
alem III
9 SD Botoran Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya V
II
1 SD Botoran Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya V
0 I
1 SD Bago II Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya V
1
1 SDK Santa Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya V
2 Maria
1 SD Bago III Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya V
3
1 SD Ya Ya Ya - Ya - - Ya V
4 Pulotondo I
1 SD Ya Ya Ya - Ya Ya - Ya V
5 Kromasan
1 SD Pulosari Ya Ya Ya Ya Ya Ya - Ya V
6 I
1 SD Ngunut Ya Ya Ya Ya Ya Ya - Ya V
7
1 SD Ya Ya Ya Ya Ya Ya - Ya V
8 Kaliwungu I
1 SD Gilang I Ya Ya Ya Ya Ya Ya - Ya V
9
2 SD Ya Ya Ya Ya Ya - - Ya V
0 Sumberejo
Kulon I
2 SD Selorejo Ya Ya Ya Ya Ya Ya - Ya V
1
2 Kalangan
2 SD Ya Ya Ya Ya Ya - Ya - V
3 Karangson
o
4 sumberingi
n Kulon I
2 SD Ya Ya Ya Ya Ya - Ya - V
5 Sumberejo
Wetan I
6 Kacangan I
7 Balesono
2 SD Ya Ya Ya Ya Ya - Ya Ya V
8 Sumberingi
n Kidul I
9 Purworejo I
3 SD Ya Ya - Ya Ya Ya Ya Ya V
0 Pandansari
I
3 SD Samir Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya V
1
2 Pagerwojo
3 Mulyosari I
3 SD Samar I Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya V
4
3 SD Segawe Ya Ya Ya Ya Ya Ya - Ya V
5 I
3 SD Ya Ya Ya Ya Ya Ya - - V
6 Kradinan II
3 SD Penjor II Ya Ya Ya - Ya Ya - - V
7
8 Kedungcan
gkring I
9 wonorejo I
4 SD Ya Ya Ya - Ya Ya - Ya V
0 Gondanggu
nung
4 SD Ya Ya Ya - Ya - Ya Ya V
1 Sidomulyo
4 SD Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya - V
2 Gambiran
4 SD Simo Ya Ya Ya Ya Ya - Ya Ya V
3
4 Rejoagung
II
5 Ketanon II
4 SD Boro Ya Ya Ya - Ya - - Ya V
6
7 Mangunsar
i
8 Gendingan
I
4 SD Tapan I Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya V
9
5 SD Bulusari Ya Ya Ya Ya Ya - Ya Ya V
0 II
5 SD Majan II Ya Ya Ya Ya Ya - Ya Ya V
1
2 Loderesan
3 Ngujang I
4 Tawangsari
I
5 Ringinpitu
II
5 SD Ya Ya Ya Ya Ya Ya - - V
6 Plandaan I
5 SD Ya Ya Ya - Ya Ya - - V
7 Kedungwar
u II
5 SD Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya - V
8 Plosokanda
ng II
9 Bangoan II
0 Tunggulsari
II
6 SD Krosok I Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya V
1
6 SD Talang I Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya - V
2
6 SD Nglurup Ya Ya Ya Ya Ya Ya - - V
3 I
6 SD geger I Ya Ya Ya Ya Ya Ya - - V
4
6 SD Dono I Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya V
5
6 SD Ya Ya Ya - Ya Ya Ya - V
6 Nglutung I
6 SD Kedoyo Ya - Ya - Ya - Ya - V
7 I
JUMLAH
%
URUTAN STRAT
MASALAH A
INSTIT
USI
PENDI
DIKAN
CATATAN :
Urutan masalah ditentukan atas dasar prosentase indikator PHBS, prosentase
terkecil merupakan prioritas pertama.
STATUS RT PHBS
SEHAT/TIDAK
KUESIONER
PADA TATANAN RUMAH TANGGA
Nama KK / Istri : ___________________________
RT/ Desa : _________ / ________________

Kecamatan/Puskesmas : ___________________________
A. Karakteristik KK/Istri.
1. Berapa tahun umur bapak sekarang ?
2. Apa pekerjaan bapak sekarang ?
1. T.bekerja 2. Buruh 3. Petani 4. Pedagang 5. PNS/ABRI 6.Swasta
3. Apa pendidikan formal tertinggi bapak ?

1. T Sekolah 2. T Tm SD 3. Tm SD 4. Tm SMP 5.Tm SMA 6. Tm PT
4. Berapa umur ibu sekarang ?
5. Apa pekerjaan ibu sekarang ?

1. T.bekerja 2. Buruh 3. Petani 4. Pedagang 5. PNS/ABRI 6.Swasta
6. Apa pendidikan formal tertinggi ibu ?

7. Berapa jumlah anggota keluarga ini ?
8. Berapa bulan umur balita terkecil ?
B. Perilaku Sehat.
9. Apakah persalinan dalam keluarga ini ditolong oleh tenaga kesehatan ?
0 = tidak 1 = ya
10. Apakah bayi dalam keluarga ini diberi ASI eksklusif (hanya minum ASI
saja selama 6 bulan) ? 0 = tidak 1 = ya
11. Apakah ada kesesuaian luas rumah dengan jumlah anggota keluarga
(Kepadatan penghuni di rumah ini minimal 8m2/jiwa)?
0 = tidak 1 = ya
12. Apakah keluarga di rumah ini menggunakan sarana air bersih yang memenuhi syarat ?
0 = tidak 1 = ya
13. Apakah keluarga di rumah ini menggunakan jamban yang
memenuhi syarat ?
0 = tidak 1 = ya
14. Apakah lantai rumah ini terbuat dari semen/ubin/kayu ?
0 = tidak 1 = ya
15. Apakah dalam keluarga ini seluruh anggota keluarganya/ minimal ada
yang menjadi Anggota JPKM / asuransi kesehatan lainnya / dana sehat ?
0 = tidak 1 = ya
16. Apakah seluruh anggota keluarga ini tidak merokok dirumah / diluar
rumah
dalam 3 bulan terakhir ?
0 = tidak 1 = ya
17.Apakah keluarga ini melakukan kebiasaan berolah raga secara teratur
minimal 3 kali seminggu yang menimbulkan kebugaran ?
0 = tidak 1 = ya
18. Apakah keluarga ini mengkonsumsi makanan minimal 3 kali sehari
dalam jumlah dan jenis yang memenuhi syarat 4 sehat ? ?
0 = tidak 1 = ya
No. 9 18 Jumlah Ya =
C. Lingkungan
Secara keseluruhan rumah dan lingkungan nampak bersih dan rapi
0 = tidak 1 = ya
Pewawancara,
----------------------
KUESIONER
PADA TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
Nama Responden : ________________________ (Nama Kepala
Sekolah/Guru)
Nama Institusi Pendidikan : ________________________
RT/ Desa : _________ /______________
Kecamatan/Puskesmas : ________________________
Karakteristik responden
1. Berapa tahun umur responden sekarang ? .
2. Jumlah Guru .
3. Jumlah Murid Laki-laki .. Perempuan
4. Jumlah Karyawan ..
5. Apa jabatan responden sekarang ?
1. Kepala Sekolah 2. Guru 3. Karyawan
6. Apa pendidikan formal responden ?
N PERTANYAAN YA TIDA
O K
1 Apakah sekolah menyediakan / menggunakan air bersih
(Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)
2 Apakah sekolah menyediakan jamban untuk siswa, guru dan karyawan
(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)
3 Apakah tersedia bak penampungan air bebas jentik
(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik
dan lumut)
4 Apakah Kader UKS melaksanakan kegiatan di lingkungan sekolah
(Observasi buku laporan kegiatan UKS)
5 Apakah siswa, guru/karyawan tidak ada yang merokok
(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
6 Apakah siswa, guru/karyawan menjadi peserta JPKM
(JPKM, Askes, Astek dan asuransi kesehatan lainnya)
7 Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku siswa, guru / karyawan
bersih dan pendek
(mandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)
8 Apakah ruangan dan halaman sekolah dalam keadaan bersih
(Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekolah)
JUMLAH
Keterangan :
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban Ya 7 8
KUESIONER
PADA TATANAN INSTITUSI KESEHATAN
Nama Responden : _______________________ (Nama

Pemilik/Karyawan)
Nama Institusi Kesehatan : _______________________
RT/ Desa : _________ /_____________
Kecamatan/Puskesmas : _______________________
2. Jumlah Karyawan .
1. Pemilik 2. Karyawan
NO PERTANYAAN YA TIDA
K
1 Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih
2 Apakah petugas dan pengunjung buang air besar di jamban
3 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan
(Observasi tempat pembuangan sampah)
dan lumut)
5 Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku Petugas Kesehatan
bersih dan pendek
(mandi sehari 2X dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)
6 Apakah petugas melakukan penyuluhan kelompok di dalam gedung
(Penyuluhan kelompok dilakukan secara teratur)
7 Apakah melaksanakan penyuluhan kesehatan menggunakan radio
kaset
(Observasi radio kaset yang ada dan dilakukan penyuluhan minimal
sekali sehari)
8 Apakah semua petugas kesehatan tidak merokok di tempat kerja
9 Apakah terpasang poster kesehatan di institusi kesehatan
(tersedia minimal 3 media/poster yang terpasang)
10 Apakah ruangan dan halaman dalam keadaan bersih
(Tidak ada sampah berserakan )
JUMLAH
Keterangan :
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban Ya 10
KUESIONER
PADA TATANAN TEMPAT-TEMPAT KERJA
Nama Responden : ___________________________ (Nama Pimpinan / Pemilik)
Nama Tempat Kerja : ___________________________
RT/ Desa : _________ /_________________
Kec/Puskesmas : ___________________________
2. Jenis Usaha .
3. Jumlah Karyawan .
1. Pemilik 2. Pimpinan 3. Karyawan
N PERTANYAAN YA TD
O K
1 Apakah tempat kerja selalu menggunakan air bersih
2 Apakah tempat kerja menyediakan jamban untuk buang air besar
3 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di tempat kerja
(Observasi tempat pembuangan sampah)
4 Apakah air limbah domestik tempat kerja dibuang melalui SPAL
(Observasi SPAL yang memenuhi syarat )
5 Apakah pencahayaan dan penghawaan di tempat kerja memenuhi syarat
(Observasi pencahayaan dapat untuk membaca)
(Observasi tempat penampungan air bersih yg bebas lumpur, jentik & lumut)
7 Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku pekerja bersih dan pendek
(Mandi sehari 2 kali dan memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali)
8 Apakah saat bekerja menggunakan alat pelindung kerja
(Waktu kerja menggunakan masker, sarung tangan, sepatu laras tinggi dsb)
9 Apakah semua pekerja tidak merokok pada saat melakukan pekerjaan
(Observasi pekerja pada saat bekerja)
10 Apakah pekerja disini pernah memperoleh informasi tentang AIDS
(Menjelaskan 2 cara pencegahan penularan AIDS)
11 Apakah semua pekerja menjadi peserta JPKM
12 Apakah terpasang poster kesehatan di tempat kerja
(Tersedia minimal 1 media/poster yang terpasang)
13 Apakah ruang kerja dan halaman dalam keadaan bersih
(Tidak ada sampah berserakan)
JUMLAH
Keterangan :
KUESIONER
PADA TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (TEMPAT IBADAH)
Nama Responden : ___________________________ (Nama Takmir / Pemilik)

Nama Tempat Ibadah : ___________________________
RT/ Desa : _________ /_________________
Kec/Puskesmas : ___________________________
1. Pemilik 2. Takmir
O K
1 Apakah tempat ibadah dan lingkungan dalam keadaan bersih
2 Apakah tempat ibadah selalu menggunakan air bersih
(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan
lumut)
4 Apakah tempat ibadah terdapat Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)
(SPAL memenuhi syarat kesehatan)
5 Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku pengelola / jamaah bersih
dan pendek
6 Apakah tempat ibadah menyediakan jamban untuk jamaahnya
7 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di tempat ibadah
(Observasi keberadaan tempat sampah)
8 Apakah pengelola dan pengunjung disini pernah memperoleh informasi
tentang AIDS
(Menjelaskan 2 cara pencegahan, penularan AIDS)
9 Apakah pengelola dan pengunjung tidak ada yang merokok
10 Apakah dilakukan penyuluhan / media penyuluhan kesehatan
(Ada jadual penyuluhan dan media/poster kesehatan)
JUMLAH
Keterangan :
KUESIONER
PADA TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (WARUNG MAKAN)
Nama Responden : ___________________________ (Nama Pemilik Warung)
Nama Warung : ___________________________
RT/ Desa : _________ /_________________
Kec/Puskesmas : ___________________________
1. Pemilik 2. Keluarga 3. Karyawan
O K
1 Apakah warung menyediakan / menggunakan air bersih
2 Apakah tersedia tempat cuci tangan dan sabun
(Observasi tempat cuci tangan dan sabun di warung)
3 Apakah di warung makan tersedia tempat penampungan air bebas jentik
dan lumut)
4 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di warung makan
5 Apakah warung menyediakan jamban untuk pengelola dan pengunjung
6 Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku pengelola/penyaji
makanan dan minuman bersih
7 Apakah makanan dan minuman yang disediakan tidak menggunakan
bahan pengawet kimia berbahaya, bahan bahaya lainnya (alkohol,
narkoba, dll)
(Observasi tempat bahan masak di dapur)
8 Apakah dalam menyajikan makanan menggunakan garam beryodium
(Observasi garam yang tersedia di dapur serta garam meja)
9 Apakah makanan dan minuman yang disediakan terhindar dari serangga
dan binatang mengerat
(Observasi makanan dan minuman tersedia tutup saji)
10 Apakah ruangan dan halaman warung dalam keadaan bersih
11 Apakah tersedia media penyuluhan kesehatan
(Terdapat media/poster kesehatan yang terpasang)
JUMLAH
Keterangan :
KUESIONER
PADA TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (PASAR)
Nama Responden : ___________________________ (Nama Pimpinan Pasar)

Nama Pasar : ___________________________
RT/ Desa : _________ /_________________
Kec/Puskesmas : ___________________________
1. Pimpinan 2. Karyawan
K
1 Apakah pasar menyediakan/menggunakan air bersih
2 Apakah di pasar tersedia bak penampungan air bebas jentik
dan lumut)
3 Apakah di pasar terdapat Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)
(SPAL memenuhi syarat kesehatan)
4 Apakah di pasar menyediakan jamban untuk pedagang / pengelola dan
pembeli/pengunjung
5 Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di pasar
6 Apakah ruangan dan halaman pasar dalam keadaan bersih
(Tidak ada sampah berserakan di pasar)
7 Apakah pencahayaan dan penghawaan di kios pasar memenuhi syarat
(Observasi pencahayaan dapat untuk membaca)
8 Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku pedagang/pengelola
bersih dan pendek
9 Apakah pengelola dan pedagang disini pernah memperoleh informasi
tentang AIDS
(Menjelaskan 2 cara pencegahan, penularan AIDS)
10 Apakah tersedia media penyuluhan kesehatan
(Terdapat media / poster kesehatan yang terpasang)
JUMLAH
Keterangan :
PEDOMAN PERTANYAAN PHBS

TATANAN PONDOK PESANTREN
K
1 Apakah pakaian dan badan bersih serta kuku bersih dan pendek
2 Apakah selalu menggunakan air bersih
3 Apakah tempat wudhu dalam keadaan bersih
(Observasi tempat wudhu memenuhi syarat dan tidak kotor)
4 Apakah santri dan pengelola buang air besar di jamban
5 Apakah asrama dan halaman dalam keadaan bersih
6 Apakah ruang belajar selalu bersih
(Observasi kondisi ruang belajar : memenuhi syarat dan ditata rapi dan
bersih
7 Apakah ada santri yang pernah dilatih menjadi Kader UKS
(Observasi kepengurusan UKS)
8 Apakah ada kegiatan UKS di lingkungan pesantren
(Observasi buku kegiatan UKS)
dan lumut)
10 Apakah santri selalu menggunakan garam beryodium dan memasak
(Observasi garam : disimpan di tempat tertutup dan kering)
11 Apakah santri mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang
(Tersedia minimal 3 jenis makanan dalam 1 kali sehari)
12 Apakah pemeriksaan kesehatan dilakukan bila ada santri yang
membutuhkan
(Rumah sakit, Puskesmas, Pustu, Polindes, Dokter, dll)
13 Apakah santri dan pengelola tidak ada yang merokok di lingkungan
pesantren
14 Apakah santri dan pengelola pernah mendengarkan informasi tentang
AIDS
(Menjelaskan 2 cara pencegahan, penularan AIDS
15 Apakah santri menjadi peserta JPKM
JUMLAH
Keterangan :
DEFINISI OPERASIONAL TATANAN RUMAH TANGGA

No Label Variabel Definisi Operasional
.
1 Umur Bapak Lama hidup bapak dari lahir sampai saat wawancara
dihitung dalam tahun penuh
2 Pekerjaan Bapak Salah satu mata pencaharian rutin bapak per bulan
yang menjadi penghasilan utamanya dalam 6 bulan
terakhir
3 Pendidikan formal Jenjang pendidikan formal yang berhasil diselesaikan
Bapak bapak
4 Umur Ibu Lama hidup ibu dari lahir sampai saat wawancara ,
dihitung dalam tahun penuh
5 Pekerjaan ibu Salah satu mata pencaharian rutin ibu per bulan yang
menjadi penghasilan utamanya dalam 6 bulan terakhir
6 Pendidikan formal Ibu Jenjang pendidikan formal yang berhasil diselesaikan
ibu
7 Jumlah anggota Banyaknya anggota keluarga dalam satu unit rumah
keluarga tangga
8 Umur Balita Lama hidup balita dari lahir sampai saat wawancara,
dihitung dalam bulan penuh
9 Pertolongan persalinan Pertolongan kelahiran oleh tenaga kesehatan adalah :
Tindakan yg dilakukan bidan /nakes lainnya proses
lahirnya janin dr kandungan ke dunia luar dimulai dari
tanda-tanda lahirnya bayi, pemotongan tali pusar dan
keluarnya placenta
10 ASI Eksklusif Balita diberi ASI adalah Balita yg mengkonsumsi hanya
ASI selama 6 bulan
11 Kepadatan rumah Kepadatan adalah : jumlah luas seluruh lantai rumah
dikurangi luas lantai kamar mandi & WC di bagi jumlah
penghuni. Hasilnya lebih besar sama dengan 8 m2/jiwa
12 Sarana Air Bersih Mempunyai / mendapatkan air adlh rumah yang
menggunakan sarana air bersih (SPT,SGL,PDAM,
PAH) yg memenuhi syarat
13 Jamban Mempunyai jamban adalah : rumah yang penghuninya
menggunakan jamban yang memenuhi syarat leher
angsa)
14 Lantai rumah Lantai rumah kedap air adalah : bagian dasar / alas
ruangan terbuat dari semen / ubi / kayu
15 Dana sehat /JPKM Jaminan pemeliharaan kes. adalah seluruh angg
keluarga / min ada yg mengikuti JPKM/asuransi
kes.lainnya / dana sehat
16 Tidak merokok Tidak merokok adalah seluruh anggota keluarga tidak
merokok di rumah atau diluar rumah dalam 3 bulan
terakhir
17 Aktifitas Olah Raga Aktifitas olah raga adalah kebiasaan berolah raga
secara teratur minimal 3 kali seminggu yg
menimbulkan kebugaran
18 Diet Diet adalah kebiasaan mengkonsumsi makanan
minimal 3 X sehari dalam jumlah dan jenis yang
memenuhi syarat 4 sehat.
DATA INSTITUSI TATANAN PHBS
DI LOKASI DESA PERCONTOHAN PROMKES
DI KABUPATEN TULUNGAGUNG TAHUN 2005
KEC. BOYOLANGU KEC. CAMPURDARAT

NO JUMLAH KET
DS.BEJI DS.SERUT DS.TANGGUNG DS.PELEM
1 Dusun
2 RW
3 RT
4 KK
5 Penduduk
6 Rumah
7 Tempat Kerja
8 Yankes
9 Posyandu
10 Masjid
11 Pasar
12 Warung Makan
TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2006
KEGIATAN : PELATIHAN PENYEGARAN
BAGI GURU MADRASAH
JUMLAH DANA : Rp. 7.020.000,-

Teknik Sampling Dan Indikator PHBS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Teknik Sampling Dan Indikator PHBS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TEKNIK PENGAMBILAN SAMPEL UNTUK PENGKAJIAN PHBS

TINGKAT KECAMATAN / PUSKESMAS

Pengkajian PHBS pada tatanan rumah tangga ( RT ) idealnya menggunakan

Untuk memilih sampel di tingkat puskesmas ada beberapa cara, tergantung

CARA PERTAMA ( Systematic Sampling )

3. Dari daftar kerangka sampling tiap desa, lakukan pemilihan RT sejumlah

Pilih secara acak , dengan menutup mata tunjuklah angka dalam

Wilayah kerja Puskesmas A ( 12 Des, 2208 RT )

Systematic sampling ( dipilih 246 RT )

CARA KEDUA ( Cluster Sampling )

4. Dari daftar kerangka sampling lima desa, lakukan pemilihan RT sejumlah

Wilayah kerja Puskesmas A ( 12 Des, 2208 RT )

Cluster sampling ( dipilih 5 desa )

Systematic sampling ( dipilih 246 RT )

STATUS RT PHBS SEHAT/TIDAK

1. T.bekerja 2. Buruh 3. Petani 4. Pedagang 5. PNS/ABRI

14. Apakah lantai rumah ini terbuat dari semen/ubin/kayu ?

Status Pendidikan PHBS Sehat/Tidak

Nama Institusi Pendidikan: _________________________________________

INDIKATOR PHBS STRATA

INDIKATOR PHBS STRATA

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS

INDIKATOR PHBS STRATA

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS

INDIKATOR PHBS STRATA

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS

INDIKATOR PHBS STRATA

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS

INDIKATOR PHBS STRATA

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS

RUMAH TANGGA SEHAT

3. Cara Pengukuran / Perhitungan

RUMUS : Jml RT Sehat

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS

Nama KK / Istri : ___________________________

RT/ Desa : _________ / ________________

3. Apa pendidikan formal tertinggi bapak ?

4. Berapa umur ibu sekarang ?

5. Apa pekerjaan ibu sekarang ?

6. Apa pendidikan formal tertinggi ibu ?

7. Berapa jumlah anggota keluarga ini ?

8. Berapa bulan umur balita terkecil ?

Nama Responden : _______________________ (Nama

Nama Responden : ___________________________ (Nama Takmir / Pemilik)

Nama Responden : ___________________________ (Nama Pimpinan Pasar)

PEDOMAN PERTANYAAN PHBS

DEFINISI OPERASIONAL TATANAN RUMAH TANGGA

KEC. BOYOLANGU KEC. CAMPURDARAT

Anda mungkin juga menyukai

RT/ Desa : _ / ________