Capaian Indikator Kegiatan

Promosi Kesehatan &

Pemberdayaan Masyarakat

PKM ...........
Tahun 2017
Formulir 2
REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan : Tahun :

Nama &
Kode Lama
Program Desa/ Umur L/P Status Metode Nama
No. Pelaksana Tanggal Nama Lengkap NIK/NKK Topik Uraian Pelaksanaan Lokasi kegiatan
Kecamatan (th) B/L (P/K) Pelaksana
Kegiatan (menit)
(D/L)
1 2 ### 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan penyuluhan/ konseling, misal KIA, Pengendali TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 4 : cukup jelas
Kolom 5 : Tuliskan nomor induk kependudukan dan nomor kartu keluarga
Kolom 6 : Nama kelurahan, tetapi kalau di luar wilayah puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : Anak dibawah 1 tahun ditulis 1 tahun
Kolom 8 : Pilih jenis kelamin L= laki-laki, P=perempuan
Kolom 9 : Lebih spesifik dari program, misal program pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 10 : Status B=baru. Dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 11 : Pilih P=penyuluhan dan K=konseling
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan
Kolom 13 : Nama lokasi = gedung puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya dituliskan kode lokasi D=dalam gedung. L=luar gedung
Kolom 14 : Dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 15 : Paraf dan Nama terang pelaksana kegiatan promosi kesehatan
Formulir 3
REGISTER KUNJUNGAN RUMAH
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan : Tahun :

Nama &
Nama Jml Kode Lama
Program Status Metode Nara Nama
No. Pelaksana Tgl Kepala NKK Alamat Anggota Topik (P/K) Sumber Uraian Pelaksanaan Lokasi Media Kesepakatan kegiatan Pelaksana
B/L
Keluarga Keluarga Kegiatan (menit)
(D/L)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan penyuluhan/ konseling, misal KIA, Pengendali TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 4 : cukup jelas
Kolom 5 : Tuliskan nomor kartu keluarga
Kolom 6 : Nama kelurahan, tetapi kalau di luar wilayah puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : cukup jelas
Kolom 8 : Lebih spesifik dari program, misal program pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 : Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 10 : Pilih P=penyuluhan dan K=konseling
Kolom 11 : Pemberi Informasi/ Konselor
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan
Kolom 13 : Nama lokasi pelaksanaan penyuluhan misal gedung puskesmas atau rumah dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung puskesmas, L=luar gedung puskesmas
Kolom 14 : Alat bantu penyuluhan/ konseling yang digunakan
Kolom 15 : kesepakatan hasil penyuluhan/ konseling
Kolom 16 : Dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 17 : Paraf dan Nama terang pelaksana kegiatan promosi kesehatan
Formulir 4
REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan : Tahun :

Nama Jenis Nama & Lama

Program Kelompok/ Kelompok/ Jumlah Status Metode Nara Kode Lokasi Nama
No. Tgl Alamat Topik Uraian Pelaksanaan Media Kesepakatan kegiatan
Pelaksana UKBM/ UKBM/ Anggota B/L (P/K) Sumber Kegiatan Pelaksana
(menit)
Institusi Institusi (D/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan penyuluhan/ konseling, misal KIA, Pengendali TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 4 : Diisi dengan nama kelompok, misal posyandu mekarsariu, mesjid Al-Falah, dsb
Kolom 5 : Diisi dengan jenis kelompok, misal posyandu , posbindu, sekolah, kelompok remaja, dsb
Kolom 6 : Nama kelurahan, tetapi kalau di luar wilayah puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : Diisi jumlah peserta dalam kegiatan penyuluhan
Kolom 8 : Diisi masalah atau upaya spesifik dari program, misal program pe;alsana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 : Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 10 : Pilih P=penyuluhan dan K=konseling
Kolom 11 : Diiisi dengan nama orang yang memberikan presentasi
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan
Kolom 13 : Nama lokasi pelaksanaan penyuluhan misal gedung puskesmas atau rumah dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung puskesmas, L=luar gedung puskesmas
Kolom 14 : Alat bantu penyuluhan/ konseling yang digunakan
Kolom 15 : Kesepakatan / tindak lanjut
Kolom 16 : Diisi jam mulai dan berakhirnya penyuluhan. Contoh 13.30-15.00
Kolom 17 : Paraf dan Nama terang pelaksana kegiatan penyuluhan
Formulir 5
REGISTER PEMBERDAYAAN UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT (UKBM) DAN KELOMPOK MASYARAKAT
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan : Tahun :

Nama UKBM/ Jenis Kelompok/ UKBM/ Kelurahan & Petugas

No. Tanggal Metode pembinaan Uraian Kegiatan Keluaran
Kelompok Institusi Kecamatan Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Diisi nama program yang melaksanakan pembinaan
Kolom 3 : Posyandu, posbindu, pos UKK, kelompok remaja, dsb
Kolom 4 : Nama kelurahan, tetapi kalau di luar wilayah puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 5 : Cukup jelas
Kolom 6 : Jenis kegiatn pembinaan misalnya pembinaan teknis, pendampingan perencanaan kegiatan, dll
Kolom 7 : Uraian pelaksanaan pembinaan
Kolom 8 : Hasil dari pembinaan, misalnya rencana kegiatan UKBM, masalah kesehatan prioritas desa,dll
Kolom 9 : Paraf dan Nama terang pelaksana kegiatanpenyuluhan
Formulir 6
REGISTER UKBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan : Tahun :

Sumber Jumlah Kader Jumlah Kader

No. Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM Kegiatan UKBM
Pembiayaan Dilatih
1 2 3 4 5 6 7 8

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Diisi dengan jenis UKBM beserta tahapannya(apabila ada) misal posyandu mandiri, posbindu, poskesdes, pos UKK pratama, dll ,
Kolom 3 : Diisi dengan nama UKBM misal Posyandu melati, poskesdes sehat selalu, dll
Kolom 4 : Diisi dengan alamat UKBM yg terdiri dari jalan, nomor, kelurahan
Kolom 5 : Diisi sumber anggaran untuk pelaksanaan kegiatan UKBM, misal dana kelurahan, dana sehat, dll
Kolom 6 : Jenis kegiatan yang dilakukan UKBM, misal survei mawas diri, penyuluhan, kunjungan rumah, dll
Kolom 7 : Jumlah kader aktif yang ada di UKBM
Kolom 8 : Jumlah kader yang telah dilatih atau diorientasi tentang pemberdayaan masyarakat dalam semua topik kesehatan
Formulir 7
REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan : Tahun :

Sasaran Petugas
No. Topik Uraian Topik Tanggal Keluaran
Advokasi Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan advokasi
Kolom 3 : Uraian kegiatan advokasi yang dilakukan, misalnya menyiapkan bahan advokasi, melaksanakan advokasi, dll
Kolom 4 : Cukup jelas
Kolom 5 : Diisi dengan jabatan dan institusi yang diadvokasi
Kolom 6 : Hasil dari advokasi, misalnya anggaran, rencana kegiatan, peraturan desa, dll
Kolom 7 : Paraf dan Nama terang pelaksana
Formulir 8
REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan : Tahun :

Sasaran Petugas
No. Topik Uraian Topik Tanggal Keluaran
Kemitraan Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan kerjasama kemitraan
Kolom 3 : Uraian kegiatan kemitraan yang dilakukan, misalnya pertemuan dengan dunia usaha potensial,
penyususnan MoU dengan mitra potensial, penyususnan PKS dengan mitra yang sudah bekerjasama, dll
Kolom 4 : Cukup jelas
Kolom 5 : Diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang menjadi mitra
Kolom 6 : Hasil perjanjiang dari penggalangan kemitraan, misalnya MoU dan atau PKS
Kolom 7 : Paraf dan Nama terang pelaksana
Formulir 9
REGISTER KELUARAN KEMITRAAN
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan : Tahun :

No. Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup

1 2 3 4 5

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang bekerjasama, misalnya CV. Maju Terus, Kepala Dinas PU, dll
Kolom 3 : Diisi alamat seperti jalan, nomor, desa/ kelurahan
Kolom 4 : Diisi bentuk perjanjian MoU dan atau PKS
Kolom 5 : Diisi dengan ruang lingkup pelaksanaan pekerjaan, tujuan, anggaran dan mekanisme pelaporan
Formulir 10
REGISTER MEDIA PENYEBARANLUASAN INFORMASI
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan : Tahun :

No. Jenis Media Tema Pesan Sasaran Jumlah

1 2 3 4 5

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : Jenis media yang digunakan beserta dengan rinciannya, misalnya media cetak : leaflet, lembar balik, media elektronik : spot radio, video animasi, dll
Kolom 3 : Diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang dijadikan bahan
Kolom 4 : Sasaran penerima pesan, m isalnya masyarakat luas, anak sekolah, dll
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah media yang dicetak/ ditayangkan/ disebarluaskan
Formulir 11
REGISTER KELURAHAN YANG MEMANFAATKAN DANA KELURAHAN UNTUK UKBM
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Bulan : Tahun :

Rincian Kegiatan Pemberdayaan Jumlah Anggran Kegiatan

No. Nama Kelurahan Total dana Kelurahan Masyarakat di UKBM yang didanai dari Pemberdayaan Masyarakat di Persentase
Dana Kelurahan UKBM
1 2 3 4 5 6
6=(5/3) x 100

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : cukup jelas
Kolom 3 : Total dana kelurahan yang diterima dalam satu tahun
Kolom 4 : Rincian kegiatan pemberdayaan masyarakat yang dilakukan UKBM yang sumber pendanaannya dari dana kelurahan
Kolom 5 : Jumlah Anggaran kegiatan pemberdayaan masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana kelurahan
Kolom 6 : Persentase dana Kelurahan yang digunakan untuk pemberdayaan masyarakat di UKBM, meruapakn hasil dari jumlah anggaran kegiatan
pemberdayaan masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari Danan Kelurahan yang dibagi total dana dikali 100