FORMULIR 2

REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU

Kode Puskesmas Bulan : _________________ Tahun: ___________

Puskesmas : _______________________________________

No. Program Tanggal Nama NIK/ Desa/ Umur L/P Topik Status Metode Uraian Nama & Kode Lama Nama
Pelaksana Lengkap NKK Kec (Thn) B/L (Kode) Pelaksanaa Lokasi Kegiatan Pelaksanaan
n Kegiatan (Menit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cara Pengisian :
Kolom 1 : Nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksanaan kegiatan penyuluhan/ konseling, misalnya KIA, Pengendalian TB, dst.
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 4 : cukup jelas
Kolom 5 : tuliskan nomor induk kependudukan dan nomor kartu keluarga
Kolom 6 : nama desa, tetapi kalau luar wilayah puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : anak < 1 tahun di tulis 1 tahun
Kolom 8 : pilih jenis kelamin L = Laki-laki, P = perempuan
Kolom 9 : lebih spesifik dari program, misalnya program pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 10 : status B = Baru, dan L = Lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 11 : pilih P = Penyuluhan dan K = Konseling
Kolom 12 : uraian singkat proses penyuluhan
Kolom 13 : nama lokasi gedung puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D = dalam gedung dan L = luar Gedung
Kolom 14 : dihitung lama tatap muka
Kolom 15 : paraf dan nama terang pelaksanaan kegiatan promosi kesehatan