REGISTER KUNJUNGAN RUMAH

Kode : Bulan :
Puskesmas : Tahun :

Jml
Program Status Metode
No Tanggal Nama KK NKK Alamat Anggota Topik
Pelaksana Keluarga (B/L) (kode)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Nama &
Lama
Narasumber Uraian Pelaksanaan kode Lokasi Media Kesepakatan Pelaksana
Kegiatan kegiatan

11 12 13 14 15 16 17
 REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU

Kode : Bulan :
Puskesmas : Tahun :

Program Jenis
No Tanggal Nama Lengkap NIK/NKK Alamat/Kelurahan Umur Topik
Pelaksana Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Nama & kode
Status (B/L) Metode (kode) Uraian Pelaksanaan Lama kegiatan Nama Pelaksana
Lokasi Kegiatan
10 11 12 13 14 15
 REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT (UKBM) DAN KELOMPOK MASYARAKAT

Kode : Bulan :
Puskesmas : Tahun :

Program
No Kelompok/UKBM/Institusi Jenis Kelompok/UKBM/Institusi Alamat Tanggal Metode Pembinaan
Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7
Uraian Kegiatan Keluaran Petugas Pelaksana
8 9 10
 REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK

Kode : Bulan :
Puskesmas : Tahun :

Program Nama
No Pelaksana Tanggal Kelompok/UKBM/Institusi Jenis Kelompok/UKBM/Institusi Alamat Jumlah Anggota Topik Status (B/L)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Metode Nama & Lokasi Lama
(Kode) Nara Sumber Uraian Pelaksanaan Kegiatan Media Kesepakatan Kegiatan Pelaksana
10 11 12 13 14 15 16 17
 REGISTER UKBM YANG DIBINA PUSKESMAS

Kode : Bulan :
Puskesmas : Tahun :

No Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM Sumber Pembiayaan

1 2 3 4 5
Keterangan cara pengisian
kolom 1 Nomor urut
kolom 2 jenis UKBM beserta tahapannya (apabila ada) misalnya Posyandu mandiri,Posbindu,Poskesdes,Pos UKK pratama,dll
kolom 3 diisi dengan nama UKBM misalnya Posyandu Melati,Poskesdes sehat selalu,dll
kolom 4 diisi dengan alamat UKBM terdiri dari jalan,nomor,kelurahan
kolom 5 diisi dengan sumber anggaran untuk pelaksanaan kegiatan UKBM,misalnya dana desa,dana sehat,dll
kolom 6 jenis kegiatan yang dilakukan oleh UKBM,misalnya SMD,penyuluhan,kunjungan rumah,dll
kolom 7 jumlah kader aktif yang ada di UKBM
kolom 8 Jumlah kader yang telah dilatih atau diorientasi tentang pemberdayaan masyarakat dalam semua topik kesehatan
Kegiatan UKBM Jumlah Kader Jumlah kader terlatih Petugas Pelaksana

6 7 8 9
 REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN

Kode : Bulan :
Puskesmas : Tahun :

No Program Pelaksana Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Advokasi

1 2 3 4 5 6
Kelurahan/Kecamatan Keluaran Petugas Pelaksana
7 8 9
 REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Kode : Bulan :
Puskesmas : Tahun :

No Program Pelaksana Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Penggalangan

1 2 3 4 5 6
Kelurahan/Kecamatan Keluaran Petugas Pelaksana
7 8 9
 REGISTER KELUARAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Kode : Bulan :
Puskesmas : Tahun :

No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
1 2 3 4 5 6
 REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI

Kode : Bulan : September

Puskesmas : Lawanga Tahun : 2018

No Jenis Media Tema Pesan Sasaran Jumlah Kelurahan/Kecamatan

1 2 3 4 5 6

Ayo,lindungi diri kita dari bahaya penyakit

1 Leaflet,selebaran,Paket advokasi.
campak dan rubella,pengenalan vaksin
Lurah,Tokoh Masyarakat,Tokoh
MR,Tanya jawab seputar pelaksanaan 39 Lembar Bonesompe
Agama,Kader kesehatan,ketua RT
imunisasi MR (paket advokasi Imunisasi
Massal MR)

2 Leaflet Rokok dan bahayanya untuk kesehatan Masyarakat 39 Lembar Bonesompe

Rehabilitasi Pecandu/Korban
3 Leaflet penyalahgunaan Narkoba Masyarakat 15 lembar Lombugia

Rehabilitasi Pecandu/Korban
4 Leaflet Masyarakat 25 Lembar Lawanga Tawongan
penyalahgunaan Narkoba

5 Kipas

6 Leaflet Rokok dan bahayanya untuk kesehatan Masyarakat 14 lembar Lawanga Tawongan

7 Leaflet Rokok dan bahayanya untuk kesehatan Masyarakat 23 lembar Lawanga

8 Leaflet Rokok dan bahayanya untuk kesehatan Masyarakat 42 lembar Tegal rejo

9 Leaflet Rokok dan bahayanya untuk kesehatan Masyarakat 24 lembar Madale